認(rèn)知行為治療對(duì)睡眠障礙的治療評(píng)價(jià)

認(rèn)知行為治療對(duì)睡眠障礙的治療評(píng)價(jià)一、認(rèn)知行為治療失眠癥的效果評(píng)價(jià)（-）睡眠參數(shù)值明顯改善MorinQ994）和Murtagh等人Q995）的臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明[14,15],對(duì)睡眠延遲（討論中作為失眠癥的主要癥狀）的治療效果量（effectsizes）為0.87和0.88。這表明總體上有80%以上的患者經(jīng)過治療比未治療者效果明顯（能較快入睡）0其它參數(shù)分別為：總睡眠時(shí)間為0.42?0.49;覺醒數(shù)為0.53?0.63;覺醒持續(xù)時(shí)間為0.65;睡眠質(zhì)量提高0.94。假如以百分位數(shù)表示，數(shù)據(jù)顯示：治療組患者睡眠時(shí)間延長；覺醒次數(shù)削減并持續(xù)較短的時(shí)間；50%~70%的治療組患者比未治療組提高了睡眠質(zhì)量。效果量和百分位數(shù)都表明白治療組改善睡眠的相對(duì)變化。從肯定時(shí)間變化看，睡眠延遲從最初的平均60分鐘~65分鐘基線時(shí)間削減至治療后的平均35分鐘，掌握組僅平均削減了8分鐘。覺醒持續(xù)時(shí)間，治療組從70分鐘到38分鐘，對(duì)比組從67分鐘削減到57分鐘；每晚覺醒次數(shù)從平均每晚3次削減到1次；總睡眠時(shí)間增加了55分鐘從治療前的6小時(shí)增加至胎療后的6.8小時(shí)（掌握組僅增加了4分鐘）,患者對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)也有顯著改善。（二）睡眠改善長久認(rèn)知行為治療討論的一個(gè)強(qiáng)有力的發(fā)覺就是，治療后可維持效果3~6個(gè)月不等。例如，Morin等人（1994）的結(jié)果是維持6個(gè)月，治療后的睡眠延遲和睡后覺醒時(shí)間分別為37分鐘和38分鐘，6個(gè)月后分別為33分鐘和38分鐘。盡管認(rèn)知行為治療需要幾周后才能看到明顯效果這些改善是隨時(shí)間連續(xù)的?？偟乃邥r(shí)間從基線的349分鐘到治療后的378分鐘，維持期間為396分鐘。由于認(rèn)知行為治療在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施（平均只有6次治療），而一些患者需要更多的時(shí)間把握以整合這些新習(xí)得的治療方法。特殊是那些以放松為基礎(chǔ)的治療，盡管長時(shí)效果明顯，但很少有討論報(bào)告一年以上的效果。（三）治療方法的效果比較.刺激限制治療共有29篇文章報(bào)道了刺激限制治療的臨床效果，其中12項(xiàng)討論單獨(dú)使用了"刺激限制治療"，其它17項(xiàng)是刺激限制治療與其它治療的結(jié)合。與其它單項(xiàng)方法比較單獨(dú)使用刺激限制治療具有改善睡眠效果的作用，沒有一項(xiàng)討論表明刺激限制治療沒有效果或具有消極后果。在5項(xiàng)討論中顯示刺激限制治療比諸如漸近放松、想象訓(xùn)練、沖突意向等方法優(yōu)越。其中4項(xiàng)討論中沒發(fā)覺刺激限制比其它方法優(yōu)越之處，但與掌握組相比效果顯著。治療效果表現(xiàn)在對(duì)入睡困難和睡眠維持障礙等兩種失眠患者。患者自我報(bào)告使睡眠延遲從基線的64分鐘削減到治療后的33分鐘，睡后覺醒時(shí)間從基線的84分鐘到治療后的44分鐘。.睡眠限制治療單獨(dú)使用睡眠限制治療有九篇文章討論。但僅有兩項(xiàng)報(bào)告此法有明顯效果。Spielman及其同事Q987）進(jìn)行了其中一項(xiàng)討論睡眠延遲從基線的48分鐘削減到治療后的19分鐘,睡覺覺醒時(shí)間從基線的74分鐘削減到31分鐘，睡眠效率從67%增力由I」87%O另一項(xiàng)是針對(duì)老年失眠癥患者進(jìn)行的討論，漸進(jìn)放松的睡眠效果僅提高4%,而睡眠限制提高了24%O有6項(xiàng)討論是睡眠掌握與刺激掌握、放松訓(xùn)練、認(rèn)知治療結(jié)合進(jìn)行的，在睡眠的各指標(biāo)上都有改善，但由于治療的多因素特性，睡眠限制的具體貢獻(xiàn)尚不得而知。.放松治療標(biāo)準(zhǔn)的漸進(jìn)肌肉放松是廣為使用的治療失眠癥的方法。有17項(xiàng)討論單獨(dú)使用此法，更多的是與其它方法相結(jié)合。這種方法削減了睡眠延遲和睡后覺醒的時(shí)間，增加了總的睡眠時(shí)間，患者對(duì)睡眠的主觀感覺增加。也有討論表明，這種方法效果低于睡眠限制或刺激掌握治療，用于老年患者效果不明顯。尤其是這種治療沒有醫(yī)生指導(dǎo)，便不能很好進(jìn)行。其它以放松為基礎(chǔ)的治療有想象訓(xùn)練、自主放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練。冥想訓(xùn)練是一種集中留意于一個(gè)重復(fù)性刺激和重復(fù)一個(gè)語詞的技術(shù)。想象訓(xùn)練尋求削減認(rèn)知喚醒而不是身體喚醒。有兩項(xiàng)討論表明盡管治療后睡眠改善效果明顯，想象訓(xùn)練在最初治療階段并不是很有效。有一項(xiàng)討論表明想象比標(biāo)準(zhǔn)漸進(jìn)放松訓(xùn)練效果好，例如在同樣時(shí)間內(nèi)，想象訓(xùn)練使睡眠延遲從基線的108分鐘減至治療后的50分鐘，而標(biāo)準(zhǔn)漸進(jìn)放松訓(xùn)練從98分鐘減至68分鐘。有3項(xiàng)討論評(píng)價(jià)了冥想的治療效果，在睡眠延遲和睡后覺醒的治療上效果顯著。冥想假如與漸進(jìn)性肌肉放松結(jié)合，則效果更明顯。關(guān)于自主訓(xùn)練的兩項(xiàng)討論表明其治療效果與漸進(jìn)放松或生物反饋效果相同。雖然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思維等，但是目前尚很多據(jù)支持這些方法。.生物反饋治療有9項(xiàng)討論表明，生物反饋是治療失眠癥的有效方法（EEG、EMG）0然而其中兩項(xiàng)討論表明假冒的生物反饋（即勸慰劑）與實(shí)際的生物反饋一樣有效。睡眠延遲從基線的53分鐘減到治療后的33分鐘，維持在27分鐘。.沖突意向法有6項(xiàng)討論評(píng)估了沖突意向法的治療效果，都是有關(guān)入睡困難的討論。有4項(xiàng)討論報(bào)告沖突意向試驗(yàn)組比掌握組更有效，但有兩項(xiàng)討論報(bào)告表明這種方法與勸慰劑治療沒有明顯差異。沖突意向的治療效果不及刺激掌握或放松訓(xùn)練。睡眠延遲從基線的60分鐘削減到治療后的40分鐘。此外，對(duì)于這種治療方法，病人的反應(yīng)有明顯的多變特點(diǎn)。.認(rèn)知治療已有討論表明認(rèn)知治療法具有樂觀效果，沒有消極效果。通常，認(rèn)知治療是與其他方法共同完成對(duì)失眠癥的治療。然而，認(rèn)知治療的具體貢獻(xiàn)率尚不清晰，臨床證據(jù)表明，這種方法特殊適用于治療關(guān)于睡眠的不合理觀念和態(tài)度，并由此引起的夜間心情焦慮和睡眠干擾。由于患者常常認(rèn)為他們是失眠的犧牲者，認(rèn)知治療是加強(qiáng)他們對(duì)睡眠問題的應(yīng)對(duì)模式。.睡眠健康把睡眠健康教育納入失眠治療，有10項(xiàng)討論從事了睡眠健康教育與刺激掌握、放松訓(xùn)練和其它非藥物治療相結(jié)合的討論。然而，只有3項(xiàng)討論獨(dú)立地考察了睡眠健康教育的治療效果。所得證據(jù)表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。例如，一項(xiàng)討論顯示它使一組患者在睡眠中覺醒時(shí)間削減5%,明顯低于睡眠限制等其它方法。但目前對(duì)它的精確貢獻(xiàn)率尚不完全清晰，沒有證據(jù)表明教育對(duì)睡眠效果具有打算作用，必要與其它方法結(jié)合使用，但是，對(duì)確有不良生活習(xí)慣或環(huán)境因素的失眠患者來說，睡眠健康教育就顯得非常必要了。(四)結(jié)果評(píng)價(jià)方法大多數(shù)治療討論(90%)資料源于患者的睡眠日記，雖然用自我報(bào)告法評(píng)估治療效果有其固有的局限性，但究竟是患者對(duì)不良睡眠的主觀感覺，也是尋求治療的首要緣由。而且,日常的連續(xù)幾周對(duì)具體睡眠參數(shù)的自我監(jiān)督(例如睡眠延遲，覺醒的次數(shù)和時(shí)間)比單一的、回顧性的、或者僅僅依靠1—2個(gè)晚上的夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)紀(jì)錄評(píng)價(jià)更牢靠。也有的討論采納了較為客觀的評(píng)價(jià)方法，如雙邊報(bào)告(患者主觀報(bào)告和客觀PSG紀(jì)錄)。盡管測(cè)量結(jié)果有些差異，但都表明白治療的樂觀效果。例如，一組討論用雙邊報(bào)告法評(píng)價(jià)認(rèn)知行為治療后的效果，治療前：睡眠埋伏期，主觀報(bào)告平均84分鐘，PSG紀(jì)錄72分鐘;治療后：主觀報(bào)告平均21分鐘，PSG紀(jì)錄平均19分鐘。幾項(xiàng)討論還顯示認(rèn)知行為治療不僅改善患者的睡眠感覺，還的確延長了生理睡眠時(shí)間(通過PSG紀(jì)錄)。(五)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).Murtagh(1995)提出了關(guān)于認(rèn)知行為治療慢性失眠癥的效果評(píng)定：(1)患者獲得了雙方面的提高，睡眠延遲和覺醒時(shí)間各削減50%或以上;(2)睡眠效率提高，通常大于80%;(3)削減了安眠藥物的使用；(4)建立了正常的睡眠模式2.美國心理協(xié)會(huì)制定并修訂了心理治療失眠癥方法有效性的標(biāo)準(zhǔn)，提出兩套標(biāo)準(zhǔn)：已建立的良好的方法和可能有效的治療方法。(1)已建立的良好的方法至少需要雙組設(shè)計(jì)以證明下列一項(xiàng)或多項(xiàng)的有效性：①比丸劑、心理勸慰劑或其它方法優(yōu)越；等效于具有足夠統(tǒng)計(jì)權(quán)重的已經(jīng)建立的治療方法；②使用單因素試驗(yàn)設(shè)計(jì)m大于2。)以證明其有效性；必需用試驗(yàn)設(shè)計(jì)與掌握組相比較以確定其效果；③討論應(yīng)按方法手冊(cè)施行；④樣本特征必需被具體述；⑤至少需兩個(gè)不同的討論者或者討論小組證明其治療效果。(2)可能有效的治療方法的標(biāo)準(zhǔn)：①有兩項(xiàng)討論表明某種治療方法比掌握組更有效；②一項(xiàng)或多項(xiàng)討論能滿意已經(jīng)建立的良好的方法L3、4,但不肯定滿意5;③肯定數(shù)量的單因素設(shè)計(jì)討論(n大于9),能夠滿意建立良好方法的2、3、4。依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，刺激限制治療、睡眠限制治療和漸進(jìn)肌肉放松能夠滿意已經(jīng)建立的良好的方法標(biāo)準(zhǔn)，而生物反饋、沖突意向法以及多因素認(rèn)知治療能夠滿意可能的有效治療方法的標(biāo)準(zhǔn)。二、治療方法的整合評(píng)價(jià)(一)單一的、特異的和多方面的干預(yù)很多討論致力于驗(yàn)證單一的與綜合的治療效果的比較。例如，至少有15項(xiàng)討論做了如下比較討論：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和沖突意向。僅僅其中5項(xiàng)討論報(bào)告了一種方法相對(duì)于其它方法具有統(tǒng)計(jì)意義。通常限制刺激和睡眠限制比放松、沖突意向或睡眠健康教育更有效。由于樣本量太小，兩種單一方法效果之間的差別往往因樣本量太小，不能供應(yīng)足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。很多行為治療方法彼此間不是沖突的，所以某些方法可以組合到一起產(chǎn)生治療的效果。有9項(xiàng)討論考察了兩種或更多方法結(jié)合的有效性。討論表明，組合的方法效果顯著，然而組合的方法不總是比單一方法更勝利，其效果稍遜于掌握刺激或睡眠限制的方法。組合方法的效果量在睡眠延遲和睡后覺醒的效果量從0.92到1.05,而刺激掌握的平均效果量變化從0.7到1.16o當(dāng)睡眠限制和/或者刺激掌握與其它諸如認(rèn)知重構(gòu)、放松等結(jié)合時(shí)，可以產(chǎn)生最抱負(fù)的治療效果。Jacobs(1993)等人的討論充分證明白這一點(diǎn)。因而，刺激掌握和睡眠限制可能是最具活力的治療方法。必需細(xì)心規(guī)劃組合的方法，以避開可能的替代效應(yīng)降低總體的治療效果。另一種頗具吸引力的組合治療方法是依據(jù)患者特征選擇治療方法(如漸進(jìn)肌肉放松用于治療緊急的患者，刺激掌握應(yīng)用于與睡眠沖突的活動(dòng))。僅有的兩項(xiàng)討論產(chǎn)生了這種組合策略的消極結(jié)果。例如，Espie(1989)等人發(fā)覺隨機(jī)選擇的治療方法使睡眠延遲從基線的82分鐘減至治療后的42分鐘，而依據(jù)病人特征選擇的方法從85分鐘減至56分鐘。盡管組合的和有選擇的治療方法所供應(yīng)證據(jù)有沖突之處，但不行能任何單一的治療對(duì)全部的病人都有效。失眠癥的有效臨床管理時(shí)常包含治療方法的組合。（二）行為治療與藥物治療的組合一般臨床上，治療失眠是采納睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)與催眠藥物相結(jié)合的方法。從理論上來講,這種生物行為治療增加了治療效果，應(yīng)具有理論上的最大效果。這種增加是通過藥物治療的快速效果和行為治療的持續(xù)作用實(shí)現(xiàn)的。組合治療的長期效果具有不確定性。雖然期望中，組合治療效果應(yīng)比任一單一治療效果好，但數(shù)據(jù)表明，組合治療沒有達(dá)到想象的預(yù)期，并不比單獨(dú)的行為治療好。人們可能認(rèn)為這是消極歸因的結(jié)果。即使與行為治療結(jié)合人們也傾向于把睡眠改善歸于藥物作用的效果，反過來，這種歸因可能阻礙了適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技能的進(jìn)展，當(dāng)失去藥物時(shí)，病人可能變得無助，更可能返回到失眠心情紊亂、睡眠干擾的怪圈。但也有3篇文章報(bào)道藥物和行為結(jié)合治療有助于患者簡單漸漸削減乃至最終停止用藥，并仍能同時(shí)保持一個(gè)良好的睡眠狀態(tài)。三、結(jié)論：認(rèn)知行為治療明顯改善睡眠質(zhì)量近20年來，失眠癥的認(rèn)知行為治療已取得了長足的進(jìn)步。討論表明，具有明確定義的治療方法具有可信任的持續(xù)作用效果。70%?80%的失眠患者從治療中受益，50%的患者獲得臨床上有意義的結(jié)果,大約三分之一患者變成良好睡眠者。雖然大多數(shù)患者從治療中獲益，但在治療反應(yīng)上有很大的變化，大多數(shù)患者沒有變?yōu)榱己盟哒摺Ｖ委熀螅哐舆t和睡后覺醒這兩個(gè)主要癥狀時(shí)常接近或低于30分鐘的失眠癥定義標(biāo)準(zhǔn)，但是睡眠時(shí)間增加了30分鐘以上。睡眠質(zhì)量也得到了明顯改善。大多數(shù)討論依靠睡眠日記評(píng)估效果，但也有少數(shù)討論依靠PSG來完成。認(rèn)知行為治療對(duì)睡眠的改善至少維持6個(gè)月，但很少有討論留意到這些治療對(duì)日間功能和生活質(zhì)量的影響。6種治療方法滿意美國心理協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)（