城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作方案

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作方案為了完善本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，結(jié)合*實際，制定本實施方案。一、改革的主要任務(wù)和原則（一）主要任務(wù)適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。（二）原則努力使醫(yī)療保險的水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險；醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；實現(xiàn)新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡；建立社會醫(yī)療保險為主體、多種保障方式為補充的職工醫(yī)療保障體系。二、改革的主要內(nèi)容建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和地方附加醫(yī)療保險制度。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，均納入基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險覆蓋范圍。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照執(zhí)行。（一）基本醫(yī)療保險1、繳費比例用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費；退休人員個人不繳費。應(yīng)繳費而未繳費的，不能享受醫(yī)療保險待遇。2、建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。用人單位繳費的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。職工個人繳費全部計入本人個人帳戶，用人單位繳費的30%左右按不同比例分別計入個人帳戶，具體如下：在職職工。34歲以下的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個人繳費加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。退休人員。退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。3、統(tǒng)籌基金的支付范圍統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察）和門診大病（含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費用。（1）住院醫(yī)療費。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。（2）門診大病醫(yī)療費。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。4、個人帳戶的支付范圍個人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫(yī)療費用以及按規(guī)定由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。其中，個人帳戶當(dāng)年計入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費用；個人帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。（二）地方附加醫(yī)療保險1、繳費比例用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費全部納入地方附加醫(yī)療保險基金。2、地方附加醫(yī)療保險基金的支付范圍地方附加醫(yī)療保險基金支付范圍包括個人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。（1）一般門急診醫(yī)療費①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人），先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付85%左右；②1955年12月31日前出生的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付70%左右；退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%左右。③1956年1月1日至1965年12月31日出生的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付60%左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付65%左右。④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50%左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50%左右。⑤2001年1月1日后新參加工作的（新人），在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫(yī)療費用，個人帳戶用完后由個人支付。退體后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50%左右。（2）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%左右。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位地方附加醫(yī)療保險的繳費比例以及地方附加醫(yī)療保險基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。三、改革的配套措施（一）市財政對地方附加醫(yī)療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險基金的支付能力。（二）適當(dāng)調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會保障標(biāo)準(zhǔn)。（三）鼓勵用人單位建立職工醫(yī)療互助金，發(fā)展補充醫(yī)療保險，培育商業(yè)醫(yī)療保險市場，完善社會醫(yī)療救助，提供多形式的醫(yī)療保障。（四）積極貫徹國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，同步推進醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項改革，切實引進競爭機制，以較低的醫(yī)療費用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療保險與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。四、改革的組織實施（一）醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。（二）有關(guān)部門要抓緊研究