布魯氏桿菌臨床分析

布魯氏桿菌臨床分析第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述布魯氏菌病（Brucellosis，簡(jiǎn)稱布病）布魯氏菌屬（Brucella）的細(xì)菌（簡(jiǎn)稱布氏菌）侵入機(jī)體，引起傳染－變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患的傳染病。又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱或波狀熱。泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一綱目發(fā)病機(jī)制1流行病學(xué)2臨床表現(xiàn)3治療措施4泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)理1布魯氏菌屬（Brucella)包括6個(gè)種19個(gè)生物型。即：羊種布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛種布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Brneotomae)綿羊附睪種布氏菌（Brovis)犬種布氏菌（Brcanis)

鯨類布魯氏菌(B.cetaceae)和鰭腳類布魯氏菌(B.pinnipediae)？泰安市中心醫(yī)院豬牛羊三種意義最大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕CompanyLogo第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

感染過(guò)程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一慢性期急性期慢性布病階段多發(fā)性病灶形成階段菌血癥階段淋巴源性遷徙階段發(fā)病機(jī)制1、感染過(guò)程慢性纖維化階段潛伏期1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1淋巴源性遷徙階段

侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見(jiàn)不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見(jiàn)到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。肉芽腫發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶1淋巴源性遷徙階段發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖沖破淋巴屏障吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過(guò)細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖敗血癥釋放內(nèi)毒素破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死病原體血行播散（免疫力弱時(shí)發(fā)生）進(jìn)入淋巴流和血流發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。此外生殖、神經(jīng)等多系統(tǒng)亦可受累。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一5慢性纖維化階段

部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過(guò)程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一總結(jié)布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng)布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限感染量大、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發(fā)性病灶形成遷延性病灶病灶外播散殘余變態(tài)（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一布魯菌吞噬細(xì)胞毒血癥：發(fā)熱骨關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)炎生殖系：睪丸、副睪炎清除病原血液（菌血癥）肝、脾、骨髓消化道呼吸道皮膚、黏膜發(fā)病機(jī)制CompanyLogo第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、免疫機(jī)制免疫防御細(xì)胞免疫（為主）體液免疫巨噬細(xì)胞加工提呈T淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)IFNγ、TNFα、IL-1等免疫損傷、肉芽腫形成趨化、活化炎癥細(xì)胞發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、免疫機(jī)制研究熱點(diǎn)及進(jìn)展：1、布氏菌的細(xì)胞內(nèi)生存機(jī)制如：▲Rho小GTP酶(如Rho、Rac、Cdc42)的激活有利于內(nèi)皮、巨噬細(xì)胞對(duì)布氏菌的攝入；▲cyclic-AMP/蛋白激酶A途徑的激活對(duì)于布魯氏菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的生存及復(fù)制似乎是必需的▲細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的布氏桿菌可以抑制被感染細(xì)胞的凋亡?！恍┘?xì)胞因子,如INFγ、TNFα、IL-2、IL-10和IL-12調(diào)控了布魯氏菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的生長(zhǎng),而IL-1α、IL-4、IL-6和GM-CSF卻不發(fā)揮作用。在這些細(xì)胞因子中,INFγ對(duì)于殺死胞內(nèi)的布魯氏菌發(fā)揮的作用最大?！瑿ompanyLogo第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、感染免疫的深入討論2、免疫機(jī)制研究熱點(diǎn)及進(jìn)展：▲用抗布氏菌Ab調(diào)理后優(yōu)先產(chǎn)生IFNγ,和有抑菌作用的NO產(chǎn)生?！际蠗U菌及其內(nèi)毒素能誘導(dǎo)人單核細(xì)胞IL-12P40mRNA的表達(dá)和蛋白分泌，進(jìn)而刺激T細(xì)胞表達(dá)IFNγ以及提高NK細(xì)胞溶解K562靶細(xì)胞的活性?！笔FNγ基因的小鼠不能控制感染，導(dǎo)致小鼠在布氏菌感染后6周死亡，CD4+CD8+T淋巴細(xì)胞在抗布氏菌感染中一定程度上是通過(guò)IFNγ發(fā)揮的?！瑿ompanyLogo第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、病理變化

幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)最為常見(jiàn)。急性期：彌漫性細(xì)胞增生慢性期：肉芽腫（上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）

除了豬、羊（主要是豬）種布氏桿菌以外，一般不形成壞死和膿腫發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、病理變化淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、病理變化骨髓：壞死、營(yíng)養(yǎng)不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一傳播途徑易感人群傳染源病畜*目前已知有60多種家畜、家禽，野生動(dòng)物是布魯氏菌的宿主。病畜的分泌物、排泄物、流產(chǎn)物及乳類含有大量病菌。1.經(jīng)皮膚粘膜直接接觸感染2.經(jīng)消化道感染3.經(jīng)呼吸道感染4.其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。但重要性不大。人類普遍易感病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫，再次感染發(fā)者有2～7%，疫區(qū)居民可因隱性染病而獲免疫流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一雖有個(gè)案報(bào)道，但在我國(guó)經(jīng)對(duì)大量布病病例的調(diào)查分析，未發(fā)現(xiàn)有確切的證據(jù)證明通過(guò)病人而傳染引起的病例，以及病人家庭和醫(yī)院內(nèi)交叉感染的病例。因此，人作為傳染源的意義不大。問(wèn)題1：病人作為傳染源？流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一問(wèn)題2：其他傳染源？英國(guó)和美國(guó)首先從海洋哺乳動(dòng)物分離到布魯氏菌，暫時(shí)命名為鯨類布魯氏菌(B.cetaceae)和鰭腳類布魯氏菌(B.pinnipediae)，具有人畜共患性。許多海洋哺乳動(dòng)物，包括海豹、海豚、海獅、鯨魚(yú)等都能感染，與感染的海豹或鯨類長(zhǎng)期接觸的工作人員，可引起職業(yè)病。流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一流行特征季節(jié)：四季，以家畜流產(chǎn)季節(jié)春末夏初為多。地區(qū)：牧區(qū)>農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)>城市。職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區(qū)存在自然疫源地，但疫區(qū)流行強(qiáng)度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對(duì)牧畜、牧場(chǎng)管理情況的影響。流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一01-04年全國(guó)布病發(fā)病率01-04年全國(guó)布病發(fā)生率數(shù)據(jù)流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院CompanyLogo第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)1泰安市中心醫(yī)院01-04年全國(guó)布病發(fā)生率數(shù)據(jù)CompanyLogo第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)急性期；慢性活動(dòng)型；慢性期相對(duì)穩(wěn)定型。潛伏期為7～60天，平均兩周。少數(shù)患者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或1年以上。

*參照《人布魯氏菌病的診斷和治療效果判定試行標(biāo)準(zhǔn)》，1977.9北方防治地方病領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室頒發(fā)。臨床表現(xiàn)3泰安市中心醫(yī)院臨床分型*：CompanyLogo第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性期常見(jiàn)的四大主癥多樣的其他表現(xiàn)發(fā)熱多汗疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉、睪丸、眼球等泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：乏力泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3CompanyLogo第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)熱：是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。4.2531無(wú)熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規(guī)則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構(gòu)成比（%）例數(shù)熱型泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3主癥1CompanyLogo第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兩大特點(diǎn)波狀熱：在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長(zhǎng)者數(shù)周。近年來(lái)波狀熱型已較少見(jiàn)。波的多少與預(yù)后無(wú)關(guān)，用藥后多在4-10天體溫下降。布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺(jué)尚好，但體溫下降時(shí)自覺(jué)癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。發(fā)熱：“溫”“癥”分離：泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3主癥1CompanyLogo第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一布魯菌病的典型熱型：波浪熱CompanyLogo第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3多汗：主癥2CompanyLogo第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺(jué)疲乏無(wú)力，大汗后尤為明顯，懶動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3乏力：主癥3CompanyLogo第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一疼痛關(guān)節(jié)：游走性、大關(guān)節(jié)、多刺痛、難緩解肌肉：痙攣性，大腿臀部痛多見(jiàn)睪丸：其腫痛具特征性，個(gè)別鞘膜積液其他：眼痛、頭痛、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)痛等泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3主癥4CompanyLogo第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其他表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、精索炎、附睪炎等神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、聽(tīng)力下降。腦膜炎時(shí)CSF中淋巴細(xì)胞增多、蛋白增多，糖輕度減少。，呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎其他表現(xiàn)：皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，便秘等血液系統(tǒng)：可有全血細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：肝脾大、淺表淋巴結(jié)大。臨床表現(xiàn)3CompanyLogo第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一慢性期：慢性活動(dòng)型：慢性炎癥表現(xiàn)明顯，低熱、癥狀體征反復(fù)出現(xiàn)或加重者。

血清學(xué)檢查陽(yáng)性。相對(duì)穩(wěn)定型：癥狀、體征較固定，功能障礙僅因氣候變化，勞累過(guò)度才加重。但久病后體力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。

病程超過(guò)一年泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3CompanyLogo第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一80年代以來(lái)，非典型病例增多，特點(diǎn)為病程短（或長(zhǎng)期低熱），癥狀輕，淋巴結(jié)肝脾大和骨關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直者明顯減少，代之以低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛。過(guò)去少見(jiàn)的一些癥狀如胃腸道癥狀肺部并發(fā)癥、中樞神經(jīng)脫髓鞘病以及第6-8對(duì)腦神經(jīng)麻痹等發(fā)生率明顯增加劉夢(mèng)東，王宇明，實(shí)用傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2004年3月，第3版CompanyLogo第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查1、血常規(guī)：WBC正常或偏低，淋巴比率增高，久病可有輕或中度貧血。血沉：增快2、病原免疫學(xué)檢查血清凝集試驗(yàn)：

1:100以上，急性期陽(yáng)性率高，1w出現(xiàn)，2-3w強(qiáng)陽(yáng)

ELISA：1：320以上，IgM1m高峰，IgG6m高峰

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：

1:16以上，急慢性陽(yáng)性率均高，3w出現(xiàn)

抗人球蛋白試驗(yàn)：1:400以上

急慢性陽(yáng)性率均高，特異性強(qiáng)，出現(xiàn)晚。

虎紅平板凝集試驗(yàn)：

出現(xiàn)凝集

皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)：

皮試后24、48小時(shí)分別各觀察一次，皮膚紅腫范圍有一次在2×2cm以上（或4cm2及以上）泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3CompanyLogo第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、病原分離患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細(xì)菌培養(yǎng)。因牛種菌初分離困難。要求嚴(yán)格的環(huán)境，故各種標(biāo)本最好采集兩份，一份用含肝浸液的肉湯做培基，在CO2孵箱中培養(yǎng)；另一份放一般環(huán)境中孵育，培養(yǎng)時(shí)間不得短于2周。急性期陽(yáng)性率高，慢性期低。骨髓標(biāo)本較血液標(biāo)本陽(yáng)性率高。有人建議慢性布魯氏菌病患者的血液接種到雞胚卵黃中可獲較高陽(yáng)性率。

4、PCR泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3CompanyLogo第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷

有以下條件可基本確立臨床診斷接觸傳染源或被污染的物品反復(fù)發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛，肝脾大等表現(xiàn)不典型，或僅有慢性期非特異表現(xiàn)，需細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)試驗(yàn)輔助診斷CompanyLogo第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷急性期與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等鑒別慢性期與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別CompanyLogo第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性期、亞急性期：抗生素治療細(xì)胞內(nèi)寄生體外藥敏與臨床療效不一致聯(lián)合選用能穿過(guò)細(xì)胞膜的抗生素長(zhǎng)療程治療一、一般治療及對(duì)癥支持治療二、抗菌治療治療措施4泰安市中心醫(yī)院治療CompanyLogo第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

兩者療效基本一樣，有人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后者對(duì)脊椎炎等并發(fā)癥療效似乎更好評(píng)價(jià)：治療措施4泰安市中心醫(yī)院組方“利福平+多西環(huán)素”“多西環(huán)素+鏈霉素”劑量與用法：利福平成人每天0.6-0.9g，一次口服鏈霉素成人每天1g，肌注多西環(huán)素成人每天0.2g，