神經(jīng)源性膀胱專家講座

下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成2023/4/241神經(jīng)源性膀胱專家講座第1頁2023/4/242神經(jīng)源性膀胱專家講座第2頁2023/4/243神經(jīng)源性膀胱專家講座第3頁逼尿肌實際上是富含膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則分為三層，其它部位無顯著肌肉層次2023/4/244神經(jīng)源性膀胱專家講座第4頁逼尿肌2023/4/245神經(jīng)源性膀胱專家講座第5頁尿道括約肌功效性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤萁四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不停增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷2023/4/246神經(jīng)源性膀胱專家講座第6頁2023/4/247神經(jīng)源性膀胱專家講座第7頁下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)2023/4/248神經(jīng)源性膀胱專家講座第8頁下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)抵達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主逼尿肌松弛而抑制排尿2023/4/249神經(jīng)源性膀胱專家講座第9頁下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌含有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿2023/4/2410神經(jīng)源性膀胱專家講座第10頁下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其擔心性2023/4/2411神經(jīng)源性膀胱專家講座第11頁2023/4/2412神經(jīng)源性膀胱專家講座第12頁2023/4/2413神經(jīng)源性膀胱專家講座第13頁下尿道神經(jīng)支配受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮2023/4/2414神經(jīng)源性膀胱專家講座第14頁2023/4/2415膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期神經(jīng)源性膀胱專家講座第15頁下尿道神經(jīng)支配SCI后受體改變平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)敏感性增高。受體分布和密度改變β受體降低，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低2023/4/2416神經(jīng)源性膀胱專家講座第16頁下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)A-α纖維：感受膀胱擴張刺激（正常排尿）C類纖維：緘默纖維，不感受膀胱擴張刺激，但可感受膀胱壁化學(xué)和冷刺激2023/4/2417神經(jīng)源性膀胱專家講座第17頁中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接收較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞調(diào)整。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)整脊髓排尿初級中樞2023/4/2418神經(jīng)源性膀胱專家講座第18頁中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力刺激已在維持排尿反射所需閾值之下，此時，腦干排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空2023/4/2419神經(jīng)源性膀胱專家講座第19頁2023/4/2420神經(jīng)源性膀胱專家講座第20頁2023/4/2421神經(jīng)源性膀胱專家講座第21頁病因腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學(xué)：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見2023/4/2422神經(jīng)源性膀胱專家講座第22頁病因帕金森病72%患者有膀胱功效障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但大多數(shù)括約肌功效正常2023/4/2423神經(jīng)源性膀胱專家講座第23頁病因多發(fā)性硬化（MS）6%MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。最終會影響50%男性和80%女性功效障礙類型難以分類：累計范圍廣，且此疾病不停改變2023/4/2424神經(jīng)源性膀胱專家講座第24頁病因多發(fā)性硬化（MS）研究報道：86名有癥狀MS，49%尿失禁，32有時或偶然尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不一樣，能夠表現(xiàn)為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射2023/4/2425神經(jīng)源性膀胱專家講座第25頁病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復(fù)時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不停增強，殘余尿降低有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高壓力，這將會造成腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)2023/4/2426神經(jīng)源性膀胱專家講座第26頁病因骶髓SCI逼尿肌無反射高順應(yīng)性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)副交感神經(jīng)聯(lián)絡(luò)中止，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時2023/4/2427神經(jīng)源性膀胱專家講座第27頁2023/4/2428神經(jīng)源性膀胱專家講座第28頁病因周圍神經(jīng)損傷膀胱喪失感覺過分充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可達1500ml2023/4/2429神經(jīng)源性膀胱專家講座第29頁神經(jīng)源性膀胱分類尿失禁尿潴留2023/4/2430神經(jīng)源性膀胱專家講座第30頁2023/4/2431尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無抑制性收縮逼尿肌無反射容量降低容量增加低順應(yīng)性高順應(yīng)性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁無抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

神經(jīng)源性膀胱專家講座第31頁神經(jīng)源性膀胱分類上運動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性下運動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性2023/4/2432神經(jīng)源性膀胱專家講座第32頁神經(jīng)源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱2023/4/2433神經(jīng)源性膀胱專家講座第33頁神經(jīng)源性膀胱分類C型在排尿過程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌能力，常見于不完全性脊髓損傷S型約10%-15%完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法到達協(xié)同反射性括約肌放松2023/4/2434神經(jīng)源性膀胱專家講座第34頁神經(jīng)源性膀胱分類Q型多為完全性四肢癱，無皮層控制及尿道外括約肌脊髓協(xié)同放松，無正常手功效實施自我導(dǎo)尿，不能經(jīng)過隨意或會陰刺激使膀胱排空，導(dǎo)尿僅能由護理人員完成P型無尿道外括約肌皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常手功效能夠進行間斷自我導(dǎo)尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱2023/4/2435神經(jīng)源性膀胱專家講座第35頁評定神經(jīng)方面病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗泌尿系評定2023/4/2436神經(jīng)源性膀胱專家講座第36頁泌尿系評定上尿路與下尿路依據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇比如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進行上尿路檢驗SCI患者，排尿時膀胱壓力較高，則需全方面檢驗（necessary）。檢驗頻率依據(jù)病情改變而定SCI后5~10年普通認為要每年最少檢驗1次，今后可隔年檢驗。有證實SCI后20年膀胱功效還會發(fā)生改變，所以可考慮年年進行檢驗.恥骨上造瘺或留置導(dǎo)尿，則要每年膀胱鏡檢驗排除結(jié)石和腫瘤2023/4/2437神經(jīng)源性膀胱專家講座第37頁泌尿系評定上尿路檢驗方法靜脈造影B超24h肌酐去除率QuatitativerenalscanCT2023/4/2438神經(jīng)源性膀胱專家講座第38頁泌尿系評定下尿路檢驗方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復(fù)發(fā)、伴促結(jié)石形成有機物（即奇異變形桿菌）無癥狀菌尿復(fù)發(fā)、泌尿系膿毒癥、尿潴留或失禁、長久留置導(dǎo)尿。膀胱鏡留置導(dǎo)尿4~6周才去除或改為其它治療方法時，能夠發(fā)覺影像學(xué)遺漏結(jié)石尿動力學(xué)2023/4/2439神經(jīng)源性膀胱專家講座第39頁尿流動力學(xué)尿流動力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功效及機制，以及排尿功效障礙性疾病病理生理學(xué)改變2023/4/2440神經(jīng)源性膀胱專家講座第40頁用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗2023/4/2441神經(jīng)源性膀胱專家講座第41頁2023/4/2442神經(jīng)源性膀胱專家講座第42頁尿流率單位時間內(nèi)排出尿量主要反應(yīng)排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用結(jié)果，即下尿路總體功效情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年紀和排尿等原因影響2023/4/2443神經(jīng)源性膀胱專家講座第43頁膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒有沒有抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識控制2023/4/2444神經(jīng)源性膀胱專家講座第44頁尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功效性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm2023/4/2445神經(jīng)源性膀胱專家講座第45頁括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，統(tǒng)計肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌協(xié)調(diào)性活動。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈連續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完成，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿2023/4/2446神經(jīng)源性膀胱專家講座第46頁2023/4/2447神經(jīng)源性膀胱專家講座第47頁2023/4/2448神經(jīng)源性膀胱專家講座第48頁2023/4/2449神經(jīng)源性膀胱專家講座第49頁治療目標預(yù)防上尿路并發(fā)癥：腎功效惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎預(yù)防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流建立膀胱管理方案，回歸小區(qū)2023/4/2450神經(jīng)源性膀胱專家講座第50頁失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療標準：促進膀胱貯尿和徹底排空2023/4/2451神經(jīng)源性膀胱專家講座第51頁抑制膀胱收縮、降低感覺傳入藥品治療：抗膽堿能制劑降低膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷行為治療用于認知障礙患者，制訂排尿方案同時進行必要膀胱訓(xùn)練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理間隔時間為止2023/4/2452神經(jīng)源性膀胱專家講座第52頁增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥品和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后六個月最少年后確定括約肌功效不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療2023/4/2453神經(jīng)源性膀胱專家講座第53頁其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和連續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)2023/4/2454神經(jīng)源性膀胱專家講座第54頁潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療標準：促進膀胱排空2023/4/2455神經(jīng)源性膀胱專家講座第55頁增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目標為保持規(guī)律排尿；降低殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管瓣膜功效、防止返流；降低泌尿系感染2023/4/2456神經(jīng)源性膀胱專家講座第56頁手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以防止恥骨上加壓尿液返流引發(fā)腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利2023/4/2457神經(jīng)源性膀胱專家講座第57頁增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥品治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹扇〗?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激2023/4/2458神經(jīng)源性膀胱專家講座第58頁減低膀胱出口阻力解除梗阻：如依據(jù)不一樣原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥品治療采取α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)都有效。藥品治療可采取baclofen2023/4/2459神經(jīng)源性膀胱專家講座第59頁間歇性導(dǎo)尿每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停頓導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采取清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率2023/4/2460神經(jīng)源性膀胱專家講座第60頁保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡可能停頓使用，以降低菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有處理則仍需連續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管正常方向和固定方法2023/4/2461神經(jīng)源性膀胱專家講座第61頁注意防止尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁防止牽拉拔除時務(wù)必抽閑氣囊確保足夠飲水集尿袋注意排空每七天應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟導(dǎo)尿管2023/4/2462神經(jīng)源性膀胱專家講座第62頁手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2023/4/2463神經(jīng)源性膀胱專家講座第63頁菌尿常見問題，尤其是脊髓損傷后長久使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%小區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)覺存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療2023/4/2464神經(jīng)源性膀胱專家講座第64頁膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)燒和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，所以常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙2023/4/2465神經(jīng)源性膀胱專家講座第65頁治療明確致病菌后馬上開始全身使用敏感抗生素通常接收７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要主動。對這些患者提議住院并接收監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）2023/4/2466神經(jīng)源性膀胱專家講座第66頁上尿路感染顯著發(fā)燒還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周因為尿路感染，應(yīng)檢驗?zāi)I功效損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢驗，必要時行腎盂造影2023/4/2467神經(jīng)源性膀胱專家講座第67頁改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不顯著，泌尿系感染正確判斷。采取生理鹽水50ml，沖洗20次改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后搜集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)改變?，F(xiàn)有診療價值又有治療價值2023/4/2468神經(jīng)源性膀胱專家講座第68頁清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行不留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿方法，以降低患者對醫(yī)務(wù)人員依賴性，提升患者生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其它神經(jīng)癱瘓患者2023/4/2469神經(jīng)源性膀胱專家講座第69頁適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）脊髓損傷或其它神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合2023/4/2470神經(jīng)源性膀胱專家講座第70頁禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡患者神志不清或不配合接收大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤2023/4/2471神經(jīng)源性膀胱專家講座第71頁操作程序0.9%氯化鈉溶液或其它無粘膜刺激醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（能夠為患者或陪護者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并漸漸推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以防止尿道峽部損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（比如石蠟油）以減小插入阻力2023/4/2472神經(jīng)源性膀胱專家講座第72頁操作程序?qū)蛲瓿珊篑R上將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保留。也能夠采取煮沸消毒方法2023/4/2473神經(jīng)源性膀胱專家講座第73頁2023/4/2474神經(jīng)源性膀胱專家講座第74頁2023/4/2475神經(jīng)源性膀胱專家講座第75頁使用頻率假如患者完全不能自主排尿，使用頻率能夠為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出尿液普通以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停頓清潔導(dǎo)尿2023/4/2476神經(jīng)源性膀胱專家講座第76頁注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿制度，方便合理選擇導(dǎo)尿時機患者每日進水量普通不需要超出ml，保持尿量800~1000ml/d左右盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒，不過依然要強調(diào)充分地清洗和合理保留。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以防止尿道損傷2023/4/2477神經(jīng)源性膀胱專家講座第77頁膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包含脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止πЯ己脮r能夠獨立完成，不然可由陪護者進行。不過患者必須能夠主動配合禁忌證神志不清，或無法配合治療膀胱或尿路嚴重感染嚴重前列腺肥大或腫瘤2023/4/2478神經(jīng)源性膀胱專家講座第78頁膀胱括約肌控制力訓(xùn)練慣用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮連續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次2023/4/2479神經(jīng)源性膀胱專家講座第79頁2023/4/2480神經(jīng)源性膀胱專家講座第80頁2023/4/2481神經(jīng)源性膀胱專家講座第81頁肛門牽拉技術(shù)肛門遲緩牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改進流出道阻力2023/4/2482神經(jīng)源性膀胱專家講座第82頁排尿反射訓(xùn)練發(fā)覺或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性辦法。叩擊時宜輕而快，防止重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者普通都能夠恢復(fù)反射性排尿2023/4/2483神經(jīng)源性膀胱專家講座第83頁2023/4/2484神經(jīng)源性膀胱專家講座第84頁代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，預(yù)防腹部膨出，增加腹部壓力2023/4/2485神經(jīng)源性膀胱專家講座第85頁代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐步施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須遲緩輕柔，防止使用暴力和恥骨上直接加壓。過高膀胱壓力可造成膀胱損傷和尿液返流到腎臟2023/4/2486神經(jīng)源性膀胱專家講座第86頁水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練基礎(chǔ)辦法。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時膀胱容量到達400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿間隔普通在1~2h，與體位和氣溫相關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長2023/4/2487神經(jīng)源性膀胱專家講座第87頁注意事項開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量監(jiān)測，防止發(fā)生尿潴留。防止因為膀胱過分充盈或者手法加壓過分，造成尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定時間積累，所以訓(xùn)練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣關(guān)系2023/4/2488神經(jīng)源性膀胱專家講座第88頁神經(jīng)源性直腸功效障礙神經(jīng)源性膀胱專家講座第89頁2023/4/2490解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸充盈與擴張圓錐部脊髓骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛

排便大腦神經(jīng)源性膀胱專家講座第90頁直腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)2023/4/2491神經(jīng)源性膀胱專家講座第91頁結(jié)腸局部形態(tài)：含有良好順應(yīng)性袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空原因：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。2023/4/2492體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets神經(jīng)源性膀胱專家講座第92頁結(jié)腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳輸。能夠雙向傳輸，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)物質(zhì)得到充分吸收。集團收縮（擺動）：排便基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)物質(zhì)快速排入降結(jié)腸。時間：回盲瓣到直腸傳輸時間為12~30小時。2023/4/2493神經(jīng)源性膀胱專家講座第93頁蠕動機制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。食團前縱行肌收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引發(fā)，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引發(fā)；食團后環(huán)形肌收縮是連續(xù)性抑制性神經(jīng)元突觸暫時關(guān)閉引發(fā)肌源性收縮或是肌肉膽堿能興奮性傳入造成，或二者兼有。2023/4/2494神經(jīng)源性膀胱專家講座第94頁結(jié)腸解剖2023/4/2495神經(jīng)源性膀胱專家講座第95頁肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌組成。內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部肛提肌內(nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。2023/4/2496神經(jīng)源性膀胱專家講座第96頁肛門括約肌2023/4/2497神經(jīng)源性膀胱專家講座第97頁乙狀結(jié)腸和肛門肌肉2023/4/2498神經(jīng)源性膀胱專家講座第98頁肛門結(jié)構(gòu)2023/4/2499神經(jīng)源性膀胱專家講座第99頁盆底肌和直腸2023/4/24100神經(jīng)源性膀胱專家講座第100頁多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨立兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨立含有括約肌功效。多重神經(jīng)支配特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定排便控制能力。2023/4/24101神經(jīng)源性膀胱專家講座第101頁排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引發(fā)EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以預(yù)防糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。2023/4/24102神經(jīng)源性膀胱專家講座第102頁排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：擴張直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機械地阻止IAS深入舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸2023/4/24103神經(jīng)源性膀胱專家講座第103頁排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮2023/4/24104直腸擴張刺激排便臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可造成便秘神經(jīng)源性膀胱專家講座第104頁排便神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運動神經(jīng)元引發(fā)腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌控制皮層中樞對提肛肌控制2023/4/24105神經(jīng)源性膀胱專家講座第105頁2023/4/24106神經(jīng)源性膀胱專家講座第106頁排便相關(guān)神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，經(jīng)過自主神經(jīng)控制，造成結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空主要機制。肛門反射：肛門壓力增加，造成括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸遲緩擴張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引發(fā)腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。2023/4/24107神經(jīng)源性膀胱專家講座第107頁直腸與膀胱活動關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。共同肌肉參加：盆底肌共同參加膀胱和直腸括約肌活動。共同活動：排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提醒脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。2023/4/24108神經(jīng)源性膀胱專家講座第108頁直腸與膀胱2023/4/24109神經(jīng)源性膀胱專家講座第109頁腸道神經(jīng)控制中央與地方關(guān)系腸道運動有強大地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要經(jīng)過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參加腸道運動調(diào)整。大腦皮層作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時，腸道功效依然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。2023/4/24110神經(jīng)源性膀胱專家講座第110頁2023/4/24111神經(jīng)源性膀胱專家講座第111頁副交感神經(jīng)對排便影響調(diào)整腸神經(jīng)系統(tǒng)控制協(xié)調(diào)性運動應(yīng)答，以提升腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元突觸前活動，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著主要調(diào)整作用，尤其是在排便時。2023/4/24112神經(jīng)源性膀胱專家講座第112頁交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性，功效是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。2023/4/24113神經(jīng)源性膀胱專家講座第113頁交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/擔心）：腸道蠕動增強，排便促進。2023/4/24114神經(jīng)源性膀胱專家講座第114頁脊髓損傷平面與直腸控制2023/4/24115神經(jīng)源性膀胱專家講座第115頁腸道梗阻影響便秘實質(zhì)是腸道梗阻，重復(fù)發(fā)作可造成腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標本中P物質(zhì)、VIP組織含量顯著降低，內(nèi)毒素所致神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其主要原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而減弱動力；VIP降低則抑制了下行性蠕動而出現(xiàn)動力障礙。機械性阻塞可能是腸梗阻主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽改變最終造成腸道運動失代償。2023/4/24116神經(jīng)源性膀胱專家講座第116頁臥床休息對大便性狀影響臥位時血容量降低回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量降低造成腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。2023/4/24117神經(jīng)源性膀胱專家講座第117頁飲食結(jié)構(gòu)對排便影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數(shù)量過少，造成糞團在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引發(fā)干結(jié)。2023/4/24118神經(jīng)源性膀胱專家講座第118頁便秘病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌痙攣，包含IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過分興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，造成腸道運動減弱，尤其是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡相關(guān)，也與糞團在結(jié)腸內(nèi)時間過長相關(guān)。2023/4/24119神經(jīng)源性膀胱專家講座第119頁治療增加水、脂肪、高纖維素食品攝入纖維素可使大便維持一定體積并成形，天天攝入量為15g