昏迷的急診診斷與處理副本

目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原則54昏迷的鑒別診斷目前一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)一、概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，約占外科急診患者的3%，內(nèi)科急診患者的15%，在急診科就診的意識(shí)障礙患者中,腦血管意外的占比例最高，其次為顱腦外傷。我們應(yīng)盡快斷判患者是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。即“先救命、后辨病”的急救原則。目前二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。目前三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期目前四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。對(duì)外界各種一般的刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。目前五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述

但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。

目前六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述

目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行，重復(fù)性最好的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分法格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。

目前七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)Glasgow昏迷量表1無(wú)運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語(yǔ)3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問(wèn)2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3目前八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見(jiàn)目前九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)二、昏迷的病因昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，下面我們以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病目前十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖目前十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的病因顱內(nèi)疾病：（5類）1、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、SAH，膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等目前十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的病因顱內(nèi)疾病：3、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲(chóng)所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作目前十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的病因顱外疾?。海?類）1、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病：肝硬化等肺性腦?。篊OPD等腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂內(nèi)分泌疾?。旱脱腔杳裕邼B性昏迷，酮癥酸中毒，甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象目前十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的病因顱外疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、溺水、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等目前十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的病因顱外疾?。河泻怏w中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚魚(yú)、霉變、甘庶等目前十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)三、昏迷的診斷

病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查目前十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無(wú)類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史注意與暈厥鑒別快速！目前十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷目前十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫目前二十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋(píng)果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)望診可見(jiàn)

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征目前三十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)去皮層強(qiáng)直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng),偶見(jiàn)膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)四、昏迷的鑒別診斷植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺(jué)醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的鑒別診斷

通過(guò)癥候群：即由昏迷向植物狀態(tài)過(guò)渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺(jué)醒周期，覺(jué)醒時(shí)處于高度抑制狀態(tài)，問(wèn)話不回答，不能做指令性動(dòng)作，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，刺激后引起肢體的某種動(dòng)作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺(jué)、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)通過(guò)綜合癥時(shí)，即意味病情好轉(zhuǎn)。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)昏迷的鑒別診斷木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時(shí)緊時(shí)松。目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來(lái)應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十四點(diǎn)五、昏迷的治療原則

昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論