基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（）宿城區(qū)疾病防治控制中心01月18日基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第1頁(yè)前言

為落實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔〕70號(hào)），規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在總結(jié)各地實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，組織制訂了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第2頁(yè)《規(guī)范》主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民無(wú)償提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)參考依據(jù)，其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可參考執(zhí)行。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第3頁(yè)《規(guī)范》所列公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)分別接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)管理并合理負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接收各專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第4頁(yè)目錄1、城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2、健康教育服務(wù)規(guī)范3、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范4、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范5、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范6、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第5頁(yè)城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)要求四、考評(píng)指標(biāo)五、附件基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第6頁(yè)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包含居住六個(gè)月以上戶籍及非戶籍居民。以0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第7頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包含個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)和其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第8頁(yè)1.個(gè)人基本情況包含姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包含普通健康檢驗(yàn)、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)包含國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第9頁(yè)4.其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)包含上述統(tǒng)計(jì)之外其它接診統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)等。5.農(nóng)村地域在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭組員基本信息和變更情況,及家庭組員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第10頁(yè)（二）居民健康檔案建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接收服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第11頁(yè)2.經(jīng)過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等各種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第12頁(yè)3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫健康檔案相關(guān)統(tǒng)計(jì)表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地域能夠家庭為單位集中存放保管。有條件地域錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第13頁(yè)（三）居民健康檔案使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生依據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第14頁(yè)2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象健康檔案并攜帶對(duì)應(yīng)表單，在服務(wù)過程中統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)內(nèi)容。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第15頁(yè)4.全部服務(wù)統(tǒng)計(jì)由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。5.農(nóng)村地域建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第16頁(yè)三、服務(wù)要求（一）健康檔案建立要遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象個(gè)人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)經(jīng)過各種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料連續(xù)性?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第17頁(yè)（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采取16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第18頁(yè)（四）按照國(guó)家相關(guān)專題服務(wù)規(guī)范要求統(tǒng)計(jì)相關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢驗(yàn)匯報(bào)單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診相關(guān)統(tǒng)計(jì)應(yīng)粘貼留存歸檔?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第19頁(yè)（五）健康檔案管理要含有必需檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，確保健康檔案完整、安全?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第20頁(yè)（六）加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件地域應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。（七）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鎮(zhèn)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息納入健康檔案管理?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第21頁(yè)四、考評(píng)指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求相關(guān)服務(wù)統(tǒng)計(jì)健康檔案?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第22頁(yè)五、附件1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個(gè)人基本信息表4.健康體檢表5.接診統(tǒng)計(jì)表6.會(huì)診統(tǒng)計(jì)表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民健康檔案信息卡基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第23頁(yè)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第24頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包含健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。（二）生活方式和健康情況評(píng)定：包含體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及當(dāng)前用藥等情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第25頁(yè)（三）體格檢驗(yàn)：包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢驗(yàn)以及視力、聽力和活動(dòng)能力普通檢驗(yàn)。（四）輔助檢驗(yàn)：每年檢驗(yàn)1次空腹血糖。有條件地域提議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢驗(yàn)、肝腎功效、心電圖檢驗(yàn)等以及認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗(yàn)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第26頁(yè)（五）通知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行對(duì)應(yīng)干預(yù)1.對(duì)發(fā)覺已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入對(duì)應(yīng)慢性病患者健康管理。2.對(duì)存在危險(xiǎn)原因且未納入其它疾病健康管理居民提議定時(shí)復(fù)查。3.通知居民進(jìn)行下一次健康檢驗(yàn)時(shí)間?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第27頁(yè)（六）對(duì)全部老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)原因和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒辦法、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第28頁(yè)三、服務(wù)要求（一）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門聯(lián)絡(luò)，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息改變。（二）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多老年居民愿意接收服務(wù)。（三）預(yù)約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接收健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢驗(yàn)。（四）每次健康檢驗(yàn)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案，詳細(xì)內(nèi)容詳見《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（五）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第29頁(yè)四、考評(píng)指標(biāo)（一）老年居民健康管理率＝接收健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝填寫完整健康體檢表數(shù)/抽樣健康體檢表數(shù)×100％?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第30頁(yè)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第31頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第32頁(yè)2.對(duì)第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。如有必要，提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.提議高危人群每六個(gè)月最少測(cè)量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第33頁(yè)（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供最少4次面對(duì)面隨訪。1.測(cè)量血壓并評(píng)定是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第34頁(yè)2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.問詢患者癥狀和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第35頁(yè)6.依據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定和分類干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥品不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類降壓藥品，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第36頁(yè)7.對(duì)全部患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第37頁(yè)（三）高血壓患者每年應(yīng)最少進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗(yàn)和視力、聽力、活動(dòng)能力普通檢驗(yàn)。有條件地域提議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢驗(yàn)，老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗(yàn)。詳細(xì)內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第38頁(yè)三、服務(wù)要求（一）高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg正常高值人群，提議每六個(gè)月測(cè)量1次血壓。有條件地域，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第39頁(yè)四、考評(píng)指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本省（全國(guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第40頁(yè)附件:高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第41頁(yè)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第42頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，提議其每年最少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第43頁(yè)（二）對(duì)確診2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年最少4次面對(duì)面隨訪?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第44頁(yè)1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)定是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；體溫超出39度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第45頁(yè)2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.問詢患者疾病史、生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第46頁(yè)6.依據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥品不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第47頁(yè)7.對(duì)全部患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診。基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第48頁(yè)（三）2型糖尿病患者每年最少應(yīng)進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗(yàn)和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢驗(yàn)，有條件地域提議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢驗(yàn)，老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗(yàn)。詳細(xì)內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第49頁(yè)三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要經(jīng)過當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病患病情況。。基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第50頁(yè)（四）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第51頁(yè)四、考評(píng)指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本?。ㄈ珖?guó)）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100％?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第52頁(yè)附件:2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第53頁(yè)重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診療明確、在家居住重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損一組精神疾病。主要包含精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第54頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)候，除需要由家眷提供來(lái)自原負(fù)擔(dān)治療任務(wù)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全方面評(píng)定，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包含患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、首次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診療情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)影響、關(guān)鎖情況等。基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第55頁(yè)（二）隨訪對(duì)于納入健康管理患者，每年最少隨訪4次。隨訪主要目標(biāo)是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面信息，督導(dǎo)患者服藥，預(yù)防復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)覺疾病復(fù)發(fā)或加重征兆，給予對(duì)應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。詳細(xì)內(nèi)容以下:1.危重情況緊急處理：?jiǎn)栐兒蜋z驗(yàn)有沒有出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后馬上轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第56頁(yè)2.分類干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則深入對(duì)患者原有病情進(jìn)行評(píng)定。檢驗(yàn)患者精神情況，包含感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；問詢患者軀體疾病、社會(huì)功效情況、服藥情況及各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等；并依據(jù)患者精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功效是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥品不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第57頁(yè)（1）對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功效處于普通或良好，無(wú)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）患者：若無(wú)其它異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制訂治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪?；竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范第58頁(yè)（2）對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功效情況最少有首先較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）患者：若無(wú)其它異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥品基礎(chǔ)上在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)絡(luò)。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或即使顯著但比上次已經(jīng)有好轉(zhuǎn)，可維持當(dāng)前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥品不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)