內(nèi)科護理學(xué)肝硬化病人的護理

內(nèi)科護理學(xué)肝硬化病人的護理目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點2復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點3門靜脈目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點4病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）

病例導(dǎo)入目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點5

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護理？目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點6概念

一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點7肝硬化流行病學(xué)特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶1目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點8

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國最常見目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點9.

其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點10病因病毒性肝炎:乙型最常見目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點11酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力

乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點12病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點13病因目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點14發(fā)病機制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點15病理特點

為廣泛地肝細胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點16

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點17各種病因

肝細胞變性壞死－血管受到擠壓

肝小葉模式圖目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點18正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點19正常肝臟目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點20肝硬化目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點21身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點22（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點23肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點24臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點26肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點28門脈高壓癥

脾大脾亢

側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張

腹水

？目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點29臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞減少目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點30臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點31蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

最突出的臨床表現(xiàn)目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點32腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點33三側(cè)支循環(huán)脾大腹水目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點34臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開放目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點35并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥

3.感染

4.肝腎綜合征（功能性腎衰）

5.肝肺綜合征6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

7.原發(fā)性肝癌目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點36臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點37上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點39臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點40臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點41心理、社會評估麻痹大意，延誤病情——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點42輔助檢查

（1）血常規(guī)：全血細胞減少（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點43（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。（5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查目前四十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點44

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點45纖維胃鏡檢查目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點46目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點47

診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點48治療要點—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點49治療要點—腹水治療3、放腹水

適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點50治療要點—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等

禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點51常用護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點52護理措施休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點53飲食護理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補充脂溶性的維生素和維生素

目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點54飲食護理注意：

血氨升高——限蛋白質(zhì)

腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克

曲張靜脈———

食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動作。目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點55皮膚護理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點56病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點57用藥護理

（利尿劑）常用利尿劑有速尿、安體舒通。實施用藥監(jiān)護：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點58利尿劑不良反應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點59腹水護理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測腹圍、體重（5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護理：預(yù)防壓瘡目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點60腹水的護理—飲食限制水鹽的攝入

無鹽、低鹽飲食。鈉：500～800mg，鹽：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點611、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進液體量一般不超過1000ml醬菜無鹽、低鹽飲食目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點62咸肉罐頭醬油含鈉味精目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點63心理護理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力：作些自己喜歡的事情。目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點64

護理措施健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時，及時就醫(yī)，定時復(fù)診和檢查肝功能。目前六十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點65

病例分析1．診斷分析

該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。目前六十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點662、護理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重，觀察有無電解質(zhì)紊亂，配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護理觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護理焦慮、恐懼——心理護理本病知識缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析目前六十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點67課堂小結(jié)◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化◆肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異?！糸T靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個側(cè)支循環(huán)開放◆治療、護理主要是對癥處理目前六十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點68自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進E．電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂慮B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回輸目前六十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十四點69自測題

4.肝硬化病人適宜的飲食為：A.高熱量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪目前六十九頁\總數(shù)七十三頁