原發(fā)性肝癌研究進(jìn)展

一、肝癌的發(fā)病狀況流行病學(xué)研究顯示：全球50％肝癌發(fā)生在我國，其死亡率隨不同地域而變化。江蘇和廣西部分地區(qū)男性肝癌死亡率達(dá)2％，女性0.3％；岱山群島男性肝癌死亡率高達(dá)10％。美籍華人肝癌發(fā)病率高于白人和黑人，但低于中國本土和新加坡華人。死亡率高的地區(qū)發(fā)病年齡亦較早。目前一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點二、肝癌的病因肝炎病毒：HBV、HCV。HBV是亞洲國家最主要的因素；HCV是西方國家終末期肝病的首位原因。在東南亞地區(qū)HBV合并HCV、HIV感染尤為明顯。酗酒?；瘜W(xué)致癌物。非酒精性脂肪性肝炎（代謝綜合癥）亦是肝癌的高風(fēng)險因素。吸煙、肥胖和糖尿病。目前二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點三、肝癌的類型組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌混合型肝癌肉眼分型：早期肝癌（小肝癌）---φ＜3cm，或結(jié)節(jié)數(shù)目≤2個，其直徑總和＜3cm。中晚期肝癌（1）巨塊型（2）多結(jié)節(jié)型（3）彌漫型。目前三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點四、肝癌的病理診斷目前四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（一）肝細(xì)胞癌（HCC）目前五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點人體最常見的惡性腫瘤；男性多見，可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡30～50歲。臨床常表現(xiàn)右上腹疼痛、腹水、黃疸及肝臟腫塊。血清AFP常升高。1概述目前六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點巨塊型：單個巨大結(jié)節(jié)，直徑常>10cm，質(zhì)硬，切面可見出血壞死。結(jié)節(jié)型：最常見，為多個結(jié)節(jié)，直徑常為數(shù)毫米至數(shù)厘米，腫瘤周圍組織常為肝硬化。彌漫型：腫瘤呈無數(shù)小結(jié)節(jié)彌漫分布于肝臟。早期肝癌（小肝癌）：單個癌結(jié)節(jié)直徑<3cm或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，直徑總和不超過3cm，界限清楚，切面常無出血壞死。2巨檢目前七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點巨塊型多結(jié)節(jié)型彌漫型目前八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點3鏡檢組織學(xué)類型小梁狀（板狀）型：最常見，腫瘤細(xì)胞呈不同厚度（3層以上）的條索狀排列，間隔血竇，血竇內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞；有時血竇擴(kuò)張形成大的血管腔隙。有時瘤細(xì)胞呈多板狀排列或生長擁擠，血竇不明顯，表現(xiàn)為實性（團(tuán)塊狀）。目前九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC，小梁狀（板狀）型，細(xì)胞大于3層目前十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點假腺（腺泡）型：可由于腫瘤組織中心細(xì)胞變性或?qū)嵭孕×罕罎⑺?，這些假的腺腔中為細(xì)胞碎屑、吞噬細(xì)胞及滲出物。腺腔樣結(jié)構(gòu)亦可由于癌細(xì)胞之間的小膽管擴(kuò)張而成，其內(nèi)含膽汁。目前十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點硬化型：常見于腫瘤放化療或肝梗死之后，腫瘤中有豐富的纖維性間質(zhì)分隔，腫瘤呈條索狀。以往所謂的“硬化型肝細(xì)胞癌”部分為肝細(xì)胞癌，部分為肝內(nèi)膽管癌，故不能作為一種病理組織學(xué)亞型。目前十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點肝細(xì)胞樣細(xì)胞：最常見，形態(tài)類似于肝細(xì)胞，核/漿比例大，核呈空泡狀，核仁明顯，胞漿比正常的肝細(xì)胞更具嗜堿性，肝細(xì)胞之間常見毛細(xì)膽管。細(xì)胞學(xué)類型目前十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點多形性細(xì)胞：具有多核或奇異形核，核深染，可形成巨細(xì)胞，小梁結(jié)構(gòu)不明顯，可成片或形成實性結(jié)節(jié)。目前十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點透明細(xì)胞：胞漿透亮，多數(shù)是由于含有大量的糖原或脂滴所致，常成片存在或成板狀排列，有時與轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌（如腎透明細(xì)胞癌）難以區(qū)別。目前十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點其他細(xì)胞：如梭形細(xì)胞、類癌樣細(xì)胞。肝細(xì)胞癌中有時可見部分腫瘤細(xì)胞呈梭形，與上皮成分混雜。若腫瘤完全由梭形細(xì)胞組成，則可能不是肝細(xì)胞來源。目前十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點特殊染色及免疫組化特殊染色銀染色：有助于顯示血竇輪廓，與正?；蚋斡不啾?，常缺乏網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。PAS染色：部分胞漿內(nèi)包涵體（球形玻璃樣小體）陽性，富含糖原的透明細(xì)胞陽性。目前十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點免疫組化表型HepPar1：幾乎所有HCC均陽性，認(rèn)為其敏感性和特異性位于各種肝細(xì)胞性標(biāo)記物之首。CK-Pan：常陰性，CK8和CK18可陽性，CK7部分陽性（約24%）。AFP：出現(xiàn)約1/4的成人肝細(xì)胞癌，陽性較弱。CEA：肝細(xì)胞癌中毛細(xì)膽管陽性。目前十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HepPar1目前十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點AFP目前二十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點4.特殊組織類型纖維板層癌：主要見于青年人（年齡多<25歲），血清AFP很少升高，很少有HBV感染，無肝硬化，預(yù)后較好（5年生存率約為50%）；腫瘤多位于肝左葉，邊界清，單發(fā)。組織學(xué)特點為癌細(xì)胞大，多角形，嗜酸性，胞漿內(nèi)常有明顯的細(xì)顆粒（線粒體）；癌細(xì)胞成片狀、巢狀或條索狀排列，周圍有豐富的纖維間質(zhì)，呈板層狀包繞于癌細(xì)胞巢。目前二十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前二十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點5.鑒別診斷目前二十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點肝細(xì)胞腺瘤少見；絕大多數(shù)為女性，與口服避孕藥密切相關(guān)，一般不伴有慢性肝病。腫塊常位于肝臟表面，多為單發(fā)，直徑常>10cm，邊界清，有包膜，無衛(wèi)星結(jié)節(jié)；切面灰黃，棕褐色。細(xì)胞分化良好，無異型；2-3層肝細(xì)胞板；無浸潤性生長，有出血，但壞死少見，腫塊周圍為正常肝組織。目前二十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點肝腺瘤目前二十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前二十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點高分化HCC，CD34標(biāo)記目前二十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點有腺管樣結(jié)構(gòu)，腺腔由立方或柱狀、多形性上皮細(xì)胞構(gòu)成；常分泌粘液。免疫組化有助于鑒別診斷：CK-Pan、CEA、EMA陽性；CK19常陽性，CK7大部分陽性，CA19-9在膽管癌中陽性率約40%。CK19和CA19-9在HCC中陰性。膽管癌目前二十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前二十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前三十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點CK19目前三十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點假腺型及透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌要與轉(zhuǎn)移性腺癌及腎或腎上腺癌鑒別，轉(zhuǎn)移性腺癌常缺乏肝細(xì)胞特點及血竇結(jié)構(gòu)。免疫組化：HepPar1、AFP、CK8、CK18、CK7、CK20、villin、CAM5.2，抑制素和Melan-A等。透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌：常用抗體為HepPar1和AFP，肝細(xì)胞癌與腎上腺皮質(zhì)癌：常用抗體為HepPar1。臨床檢查轉(zhuǎn)移性癌目前三十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（二）肝內(nèi)膽管癌

（intrahepaticcholanglocarcinoma）目前三十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點1.概述發(fā)病率遠(yuǎn)低于肝細(xì)胞癌；腫瘤發(fā)生與肝硬化無直接關(guān)系，但與先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、先天性肝纖維化、肝臟寄生蟲（華支睪吸蟲、血吸蟲）感染、接觸放射造影劑或攝入合成類固醇藥物有關(guān)，亦可伴發(fā)肝內(nèi)結(jié)石；發(fā)病年齡多為60歲以上的老年人；臨床表現(xiàn)常為腹部疼痛、體重減輕、黃疸；AFP水平常在正常范圍。目前三十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點2.巨檢腫瘤可起源肝內(nèi)膽管、肝門部大肝管及其分支肝管；腫瘤灰白、質(zhì)硬，單發(fā)或多發(fā)。目前三十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前三十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點3.鏡檢常為高分化至中分化管狀腺癌，偶爾瘤細(xì)胞呈條索或乳頭狀；具有豐富的纖維間質(zhì)；腺腔由立方、柱狀、多形性上皮細(xì)胞構(gòu)成，核圓形，有小核仁；可沿膽管壁及神經(jīng)浸潤生長；癌細(xì)胞常分泌粘液，有時可見印戒細(xì)胞；可出現(xiàn)局灶磷化，或腺鱗癌；偶爾出現(xiàn)梭形細(xì)胞肉瘤樣成分或破骨細(xì)胞樣區(qū)細(xì)胞。目前三十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前三十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前三十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前四十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點4.免疫組化表型CK-Pan、CEA、EMA、CK7、CK20、CK19、CA19-9陽性AFP、HepPar1陰性目前四十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點CK7目前四十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點5.鑒別診斷目前四十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點鑒別常困難，要聯(lián)系臨床資料；鄰近的膽管常缺乏異型增生等癌前病變或原位癌；免疫組化標(biāo)記對鑒別診斷十分重要，常標(biāo)記CK7、CK19、CK20、CA19-9、villin等。胃腸道轉(zhuǎn)移性腺癌常表達(dá)villin、CK20，而肝內(nèi)膽管癌CK7、CK19常陽性。轉(zhuǎn)移性腺癌目前四十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點見前肝細(xì)胞癌目前四十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點五、肝癌發(fā)生的機制目前四十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（一）乙型肝炎病毒感染與肝癌目前四十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HBV感染與肝癌發(fā)生具有明顯相關(guān)性。對HBV致癌機理的兩種解釋:順勢激活作用反勢激活作用。目前四十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點順勢激活作用(cisactivation)

某一DNA序列對宿主DNA上游或下游基因激活或抑制,調(diào)節(jié)作用在同一條DNA鏈上,對不同DNA鏈則無作用。

DNA

DNA

DNA

宿主DNA

病毒DNA

目前四十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點

某一個基因通過其表達(dá)的RNA和蛋白質(zhì)產(chǎn)物,反過來作用該基因或其他基因的啟動子或增強子等序列,而發(fā)揮調(diào)節(jié)(激活或抑制)作用.故其激活或抑制作用可在同一條DNA鏈上,也可在不同的DNA鏈上。

(A鏈)(B鏈)

蛋白質(zhì)

DNA

蛋白質(zhì)

DNA

病毒DNA蛋白質(zhì)反式激活作用(transactivation)目前五十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點1.HBV對肝細(xì)胞順勢激活作用目前五十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點研究顯示：HBV基因組中不含有明確的癌基因(oncogene),基本上無明確的致癌作用。

HBV是DNA病毒,HBV-DNA整合到宿主肝細(xì)胞染色質(zhì)DNA中是癌變的關(guān)鍵(80%以上)，且發(fā)生在肝細(xì)胞癌變的前期。原位雜交和基因分析顯示肝癌細(xì)胞和慢性HBsAg攜帶者肝細(xì)胞基因組中可檢測到HBVDNA。目前五十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HBV-DNA整合缺乏明顯特異性位點,不同病例HBV-DNA整合致肝細(xì)胞后,引起宿主肝細(xì)胞DNA結(jié)構(gòu)的改變都不盡相同:基因移位;基因重排等。不同病例,病毒基因整合的類型不同:單克隆位點的整合和由于長期病程中不斷有病毒基因整合，故更多的是多克隆位點的整合。目前五十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HBV-DNA整合與肝癌發(fā)生關(guān)系的可能機制目前五十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HBV-DNA含有4個不同的啟動子和2個增強子,任何一個區(qū)段整合在肝細(xì)胞基因調(diào)節(jié)位點,都可以使該基因表達(dá)失控。如S基因的啟動子片段整合到RAB-?受體基因的啟動子區(qū)段,使RAB-?高表達(dá)。HBV-DNA整合時可發(fā)生基因重排。常發(fā)生病毒DNA短肽鏈羧基末端部分丟失,重排的短肽鏈中一部分有促進(jìn)肝細(xì)胞原癌基因(myc或fos)轉(zhuǎn)錄的功能。病毒基因整合在抑癌基因區(qū),使抑癌基因失活.已發(fā)現(xiàn)HBV基因整合在17號染色體短臂。目前五十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC組織內(nèi)HBV-DNA整合在細(xì)胞周期素A(cyclinA)基因內(nèi),導(dǎo)致cyclinA表達(dá)異常正常情況：p15,p16,p21,p27(細(xì)胞周期素依賴性蛋白激酶抑制物)→競爭抑制cyclinA/cdk復(fù)合物形成→Rb去磷酸化→細(xì)胞阻滯于G1/S期。cyclinA異常表達(dá)或高表達(dá):cyclinA/cdk形成→Rb磷酸化→細(xì)胞通過G1/S期→細(xì)胞增殖。目前五十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點hap基因表達(dá)

肝癌細(xì)胞DNA與HBV-DNA整合一側(cè)有147bp的DNA序列的hap基因，它與erb-A基因及類固醇激素受體的DNA序列有同源性。分子雜交實驗證明,hap基因可轉(zhuǎn)錄一條長2.5kb的mRNA,正常肝和胚胎肝細(xì)胞均無hapmRNA表達(dá).推測,hap基因編碼的產(chǎn)物可能是一個新的配體反應(yīng)性調(diào)節(jié)蛋白,在HCC中的異常表達(dá)可能與癌變過程有關(guān),有待進(jìn)一步研究hap基因

肝癌細(xì)胞DNAHBVDNA

整合側(cè)目前五十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點2.HBV對肝細(xì)胞的反式激活作用目前五十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HBV感染期間，產(chǎn)生的一種或多種病毒基因產(chǎn)物，結(jié)合到肝細(xì)胞DNA的調(diào)控位點，以改變肝細(xì)胞蛋白表達(dá)的方式參與肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和癌變過程。HBV-DNA在肝細(xì)胞中的整合，為病毒基因產(chǎn)物的表達(dá)提供了模板作用，使之能持續(xù)不斷地產(chǎn)生病毒基因產(chǎn)物,持續(xù)不斷地反式激活肝細(xì)胞癌基因,其中重要的是HBx基因。目前五十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點X基因:可以編碼1.7KD的多肽-HBxAg它是肝癌中穩(wěn)定結(jié)合的DNA片段，整合的HBVDNA片段中C基因和S基因缺乏情況下，X基因仍存在，是反式激活子(transactivator)。X蛋白可與p53蛋白直接結(jié)合，而破壞P53的功能，即使P53并未發(fā)生突變，亦能使細(xì)胞核失去正常調(diào)節(jié)功能。目前六十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點反式激活病毒基因，促進(jìn)病毒的復(fù)制和蛋白的表達(dá)。與肝細(xì)胞DNA整合,并激活c-myc,fos基因轉(zhuǎn)錄和過度表達(dá)作用。x基因轉(zhuǎn)染3T3細(xì)胞,使3T3細(xì)胞增殖率增加,并成瘤。攜帶x基因的轉(zhuǎn)基因鼠可發(fā)生肝癌。3′截斷的preS(或S)基因產(chǎn)物也具有反式激活c-myc作用。目前六十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點在肝癌發(fā)生過程中，HBVx基因及其產(chǎn)物HBxAg，與宿主肝細(xì)胞DNA整合及異常表達(dá)后，反式激活癌基因可能是肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，但缺乏直接致癌的分子生物學(xué)證據(jù)。目前六十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（二）HCV感染與肝癌目前六十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點丙型肝炎病毒（HCV）是與肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生密切相關(guān)的外部致病因子。全球約有1.7億的HCV感染者和病毒攜帶著，可能發(fā)生肝硬化和HCC。目前六十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCV的基因組結(jié)構(gòu)：由3個結(jié)構(gòu)基因（C，M和E）和5個非結(jié)構(gòu)基因（NS1，NS2，NS3，NS4和NS5）構(gòu)成。CMENS1NS2NS3NS4aNS4bNS5結(jié)構(gòu)基因非結(jié)構(gòu)基因目前六十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點1.HCV的致癌性目前六十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點意大利Alberti等認(rèn)為HCV本身有直接致癌能力。HCV核心蛋白和NS5蛋白具有轉(zhuǎn)錄活性，可下調(diào)P53功能；可誘導(dǎo)HCV感染肝細(xì)胞的氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。HCV核心轉(zhuǎn)基因鼠可發(fā)生肝癌。HCV感染較HBV更發(fā)生慢性肝炎和肝硬化。日本學(xué)者用HCVNS3轉(zhuǎn)染NIH3T3細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)NS3蛋白有轉(zhuǎn)化活性，致細(xì)胞出現(xiàn)惡性表型，接種裸鼠形成腫瘤。目前六十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點我們的結(jié)果顯示：HCVNS3N端多肽能明顯上調(diào)MAPK磷酸化。推測HCVNS3可能是通過抑制PKA功能，阻斷PKA對Raf-1的負(fù)調(diào)控，從而激活MAPK途徑。利用表達(dá)HCVNS3N端多肽質(zhì)粒轉(zhuǎn)染QSG7701細(xì)胞，細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，接種裸鼠形成腫瘤。HCV核心蛋白可調(diào)節(jié)肝細(xì)胞MAPK、JAK/STAT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，影響細(xì)胞的增殖、凋亡及分化等。目前六十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點pRcHCNS3-5’,pRcHCNS3-3’，pRcCMV質(zhì)粒轉(zhuǎn)染細(xì)胞及正常QSG7701細(xì)胞對血清刺激的MAPK磷酸化的影響。1,2泳道為正常細(xì)胞，3,4泳道為pRcCMV，5,6,7泳道為pRcHCNS3-5’轉(zhuǎn)染細(xì)胞，8,9,10泳道為pRcHCNS3-3’轉(zhuǎn)染細(xì)胞。12345678910ABMAPKP-MAPK目前六十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前七十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前七十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前七十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（三）丁型肝炎病毒感染與肝癌目前七十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點丁型肝炎病毒是負(fù)鏈RNA病毒，中心為核心基因組RNA和核蛋白（HDAg,δ抗原），外殼為HBsAg，以防止被宿主RNA酶滅活，故屬缺陷病毒（依賴HBV）。乙型肝炎病毒同時或重疊丁型肝炎病毒感染是導(dǎo)致肝硬變、肝細(xì)胞癌發(fā)生更重要的危險因子。目前七十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（四）黃曲霉毒素（AFB1）與肝癌目前七十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點

AFB1致癌機理還不十分清楚，可能是AFB1在肝細(xì)胞混合功能氧化酶作用下生成環(huán)氧化AFB1,與肝細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA結(jié)合影響肝細(xì)胞遺傳和代謝.目前七十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點(五)癌基因、抑癌基因與肝癌目前七十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點人類每種腫瘤的發(fā)生后均可檢測到多種癌基因的激活或/和抑癌基因的失活。其主要方式有：癌基因和抑癌基因的突變；癌基因調(diào)控區(qū)異常插入或調(diào)控序列突變或缺失；癌基因擴(kuò)增或易位等。目前七十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點N-ras：70%～80%的肝癌病人N-ras過度表達(dá)，但N-ras點突變熱點12和61位密碼子突變檢測率很低，所以調(diào)控區(qū)和編碼區(qū)序列改變可能是N-ras激活的形式.c-myc基因：表達(dá)為正常細(xì)胞的10倍以上。癌基因表達(dá)癌旁高于癌組織，一旦細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，其增殖就不一定依賴癌基因的持續(xù)性過表達(dá)。目前七十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點肝癌中可見某些基因缺失:4q，5p，11p，13q，17p等位基因的缺失。在肝癌中研究較多的是抑癌基因Rb和p53:Rb主要是等位基因缺失；30%~60%肝癌患者p53基因突變主要是誤意突變，主要發(fā)生在5-8外顯子中。突變型p53表達(dá)的蛋白質(zhì)對野生型p53蛋白活性干擾及失去負(fù)調(diào)控功能，而起癌基因作用導(dǎo)致細(xì)胞癌變。目前八十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點有學(xué)者認(rèn)為p53基因突變多在肝癌發(fā)生的晚期,早期少見.免疫組化和分子雜交也發(fā)現(xiàn)突變型p53表達(dá)癌組織﹥癌旁不典型增生組織。所以認(rèn)為p53基因的突變在肝癌惡性進(jìn)展過程中起重要作用。抑癌基因甲基化：某些抑癌基因，如P16，在大部分肝癌中基因并未缺失和突變，主要是其CpG島甲基化。目前八十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（六）肝癌干細(xì)胞與肝癌目前八十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點腫瘤中具有自我更新能力、并能產(chǎn)生異質(zhì)性腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞—腫瘤干細(xì)胞。表達(dá)的標(biāo)記物：CD34，CD133，CD44，前列腺干細(xì)胞抗原（PSCA），干細(xì)胞抗原2（StemCellAntigen2），CD90，OV-6，Oct-4等目前八十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點ICC中CD133表達(dá)ICC中CD44表達(dá)ICC中PSCA表達(dá)目前八十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（七）酗酒與肝癌目前八十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點酒精引起肝硬化，然后引起肝癌。酒精作為一種致癌物，和其他因素一起共同引起肝癌。酒精性肝病的進(jìn)展與其他肝癌危險因素有關(guān)，如HBV、HCV感染密切相關(guān)。目前八十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點（八）其它因素目前八十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點水源污染:污染水源的藍(lán)綠藻是很強的促癌因素。遺傳因數(shù):某些肝癌發(fā)生與α-抗胰蛋白酶缺乏癥，血色癥及糖原沉積癥有關(guān)，但未最終定論。目前八十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC中DNA的甲基化改變目前八十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC中DNA的甲基化異常包括DNA整體的低甲基化和特定啟動子區(qū)域的高甲基化改變。DNA整體的低甲基化水平主要由DNA重復(fù)序列如長散在重復(fù)片段1（longinterspersednucleotideelements1,LINE-1)和ALU序列等的低甲基化構(gòu)成，其次還包括腫瘤相關(guān)特定基因的低甲基化目前九十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC基因組整體的低甲基化水平從兩方面促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。首先，在正常肝組織甲基化的重復(fù)元件通過沉默轉(zhuǎn)錄來維持基因組的完整性，DNA的低甲基化可以解釋HCC中染色體結(jié)構(gòu)的改變和基因突變。其次，整體低甲基化狀態(tài)可以促進(jìn)原癌基因和其他腫瘤促進(jìn)基因的表達(dá)。在HCC發(fā)展過程中已發(fā)現(xiàn)有相關(guān)基因啟動子的去甲基化。目前九十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點在基因組廣泛的低甲基化改變的同時，腫瘤抑制基因(tumorsuppressorgenes,TSGs)的CpG島啟動子區(qū)域則存在局部高甲基化狀態(tài)，這些高甲基化的CpG島通常導(dǎo)致基因沉默。這些基因參與細(xì)胞增殖抑制(p16INK4A、p21、p27、RASSF1A、SOCS1-3、RIZ1)、凋亡(CASP8、XAF-1、ASPP1、ASPP2)、細(xì)胞粘附和遷移(E-Cadherin、TFPI-2)以及DNA的修復(fù)(GSTP1)，它們的沉默促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。目前九十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC中組蛋白修飾改變目前九十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC中組蛋白修飾的改變在全基因組和特定基因水平發(fā)生。在核小體組蛋白H2A、H2B、H3、H4和連接組蛋白上已發(fā)現(xiàn)至少8種不同類型的翻譯后修飾，包括甲基化、乙酰化、磷酸化、泛素化、sumo修飾、腺苷二磷酸核糖基化等。目前九十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點組蛋白賴氨酸殘基的乙?；图谆悄壳癏CC中研究最為透徹的組蛋白修飾方式。組蛋白乙?；ǔＥc轉(zhuǎn)錄激活有關(guān)，而甲基化則因修飾位點的不同可以呈現(xiàn)活化或失活狀態(tài)。目前九十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC中多種轉(zhuǎn)錄抑制基因與組蛋白H3和H4賴氨酸殘基的低乙?；癄顟B(tài)有關(guān)。HCC中腫瘤抑制基因RIZ1、p16INK4A和RASSF1A的轉(zhuǎn)錄沉默是由其啟動子區(qū)域組蛋白H3第9和27位賴氨酸甲基化水平升高引起的。目前九十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點HCC中非編碼RNAs的表達(dá)改變

目前九十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點非編碼RNAs即microRNAs(miRNAs,miRs)或longnoncodingRNA(lncRNAs),它們以可遺傳的方式影響基因的表達(dá)。

目前九十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點miRNA是一類長度約為22nt的小分子非編碼單鏈RNA，由具有發(fā)夾結(jié)構(gòu)的約70-90個堿基大小的單鏈RNA前體（pre-miRNA）加工而來，能夠和互補或部分互補的靶mRNA的3＇末端非翻譯區(qū)(3′untranslationalregion,3′UTR)結(jié)合，使mRNA降解或介導(dǎo)其翻譯抑制。目前九十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點Calin等對已知和預(yù)測的186個人類miRNA在染色體上的定位與腫瘤的關(guān)系進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的miRNAs定位于與腫瘤發(fā)生相關(guān)的染色體區(qū)域和脆性位點,如雜合性缺失區(qū)(LOH)、純合性缺失區(qū)(HD)、擴(kuò)增區(qū)、斷裂點區(qū)、靠近癌基因或抑癌基因的部位。這些部位可能存在一個或多個對腫瘤產(chǎn)生抑制或促進(jìn)作用的基因,miRNA可能在其中發(fā)揮了類似于癌基因或抑癌基因的作用。目前一百頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點Budhu等利用RNA芯片技術(shù)檢測了482個癌性和241個非癌性的樣本miRNA表達(dá)圖譜,其中癌性樣本包括侵襲性樣本和非侵襲性樣本兩種,而非癌性樣本只包括非侵襲性樣本。目前一百零一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點實驗證明,20種miRNA(mir-338,mir-219-1,mir-207,mir-185,mir-30c-1,mir-1-2,mir-34a,mir-19a,mir-148a,mir-124a-2,mir-9-2,mir-148b,mir-122a,mir-125b-2,mir-194,mir-30a,mir-126,let-7g,mir-15a,mir-30e)作為轉(zhuǎn)移相關(guān)的生物標(biāo)記能夠預(yù)測原發(fā)性HCC。這些miRNA不能從對應(yīng)的非癌性組織中檢測出來。目前一百零二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點Murakami等首次對包括慢性乙肝、丙肝、肝硬化及肝細(xì)胞癌等肝臟性疾病患者肝組織miRNA表達(dá)譜進(jìn)行了系統(tǒng)地比較性分析。研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝、丙肝患者miRNA表達(dá)譜無顯著性差異；慢性肝炎患者的miR-182，pre-miR-199b，miR-224和miR-15b較肝硬化患者表達(dá)水平上調(diào)，而miR-28，miR-342，miR-126，miR-199a，miR-145b，miR-143，miR-368和pre-miR-372表達(dá)水平下調(diào)；肝癌組織中miR-18，pre-miR-18和miR-224較正常組織有更高水平的表達(dá)，miR-199a3，miR-195，miR-199a，miR-200a和miR-125a表達(dá)水平降低。目前一百零三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點lncRNA長度大于200nt，但不能編碼蛋白質(zhì)或只能編碼短多肽的基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。lncRNAs在轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后和表觀遺傳學(xué)水平調(diào)節(jié)癌癥的某些關(guān)鍵通路。例如已確認(rèn)一些lncRNAs如XIST、HOTAIR、AIR和KCNQ1OT1通過與染色質(zhì)重塑復(fù)合物作用，結(jié)合于特定基因以發(fā)揮它們的功能。目前一百零四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點2011年，Braconi等研究發(fā)現(xiàn)，HCC細(xì)胞株中l(wèi)ncRNA母系表達(dá)基3（maternallyexpressedgene3,MEG3)的表達(dá)明顯下調(diào)。MEG3具有腫瘤抑制功能，MEG3的表達(dá)下調(diào)可能是啟動子高度甲基化所致。而MEG3啟動子的高甲基化可能受miR-29a調(diào)控，miR-29a直接作用的靶基因是DNMT3，miR-29a表達(dá)水平的下調(diào)可引起DNMT3表達(dá)上調(diào)，從而導(dǎo)致MEG3基因的高度甲基化，進(jìn)而將miRNA和lncRNA兩類重要非編碼RNA聯(lián)系在一起。目前一百零五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點基因芯片篩選肝細(xì)胞癌相關(guān)基因張弘利用基因芯片（涵蓋了18400個轉(zhuǎn)錄本,代表了14500個明晰的基因）雜交,掃描芯片熒光信號圖像,計算機分析,比較2種組織基因表達(dá)譜差異。結(jié)果顯示，2例HCC組織與正常肝臟組織相比,有2756條基因（19.01%）共同表達(dá)差異,其中共同上調(diào)基因1772條和共同下調(diào)基因984條對2756條共同差異表達(dá)基因作了初步功能分類,這些基因與HCC的發(fā)病機制存在相關(guān)性。目前一百零六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點細(xì)胞周期；細(xì)胞凋亡；細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)；細(xì)胞代謝；轉(zhuǎn)錄調(diào)控；翻譯調(diào)控等相關(guān)基因。目前一百零七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點蛋白質(zhì)芯片技術(shù)的應(yīng)用李冬采用CM10芯片及SELDI-TOF-MS技術(shù)對肝細(xì)胞癌組織26例和肝硬化組織18例進(jìn)行蛋白指紋圖譜檢測分析;比較高、中、低分化肝細(xì)胞癌組織,不同TNM分期腫瘤以及AFP陰、陽性肝細(xì)胞癌組織的蛋白表達(dá)差異,所得結(jié)果均采用BiomarkerWizard軟件進(jìn)行分析;通過查詢蛋白庫,對特定分子質(zhì)量所對應(yīng)的標(biāo)記蛋白進(jìn)行初步確定。目前一百零八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點.結(jié)果顯示：肝細(xì)胞癌和肝硬化組織蛋白表達(dá)圖譜之間存在16個穩(wěn)定的標(biāo)志蛋白,7個蛋白在肝細(xì)胞癌組織中表達(dá)上調(diào),9個蛋白在肝細(xì)胞癌組織中表達(dá)下調(diào),其中4.7kDa,7.2kDa和9.8kDa蛋白峰差異性最明顯;中分化和高分化肝細(xì)胞癌之間存在11個標(biāo)志蛋白;通過查詢蛋白庫ExPasy并進(jìn)行篩選,初步確定特定分子質(zhì)量所對應(yīng)的蛋白，證實在肝細(xì)胞癌組織中存在多種高度特異性低分子蛋白。目前一百零九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點目前一百一十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點綜上所述，肝癌發(fā)生是一個復(fù)雜的多因素，多階段的過程：包括有嗜肝病毒感染，癌基因激活，抑癌基因功能下降，細(xì)胞凋亡機制異常，細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，化學(xué)致癌物長期接觸及環(huán)境因素，免疫狀態(tài)，遺傳因素等綜合作用下，經(jīng)過激發(fā)、促進(jìn)、演進(jìn)等多階段才導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。目前一百一十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點六、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機制與預(yù)測

目前一百一十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點美國德州大學(xué)M．D．Anderson癌癥中心Li等為防止GFP表達(dá)的丟失，在EGFP轉(zhuǎn)基因鼠中制作了EverGreen腫瘤細(xì)胞系，EGFP在EverGreen—LM5中的表達(dá)可在體內(nèi)、外持久保留。這一獨特的細(xì)胞模型為肝癌轉(zhuǎn)移及其機制研究、以及潛在治療途徑研究提供工具。目前一百一十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點香港大學(xué)Lok等在1433個肝癌蛋白點中，發(fā)現(xiàn)4個與肝癌復(fù)發(fā)密切相關(guān)。這4個均為應(yīng)急反應(yīng)熱休克蛋白(Hsp)家族，包括Hsp27、Hsp70和GRP78，其對肝癌復(fù)發(fā)的敏感性和特異性分別為71.4％、73.7％，95．2％、90．9％和95．2％、63．6％。目前一百一十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院袁云飛等肝癌中CpG島甲基化表型(CpGislandmethylatorphenotype，CIMP)可作為肝癌患者的預(yù)后指標(biāo)(CIMP陽性患者的復(fù)發(fā)時間早于陰性組)。目前一百一十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所錢永斌等發(fā)現(xiàn)SOCS-1陽性的肝癌患者OS明顯好于陰性者。SOCS-1是HBV—related肝癌的獨立預(yù)后因素。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所張倜等比較來自不同轉(zhuǎn)移潛能肝癌的腫瘤血管內(nèi)皮的基因表達(dá)譜，發(fā)現(xiàn)血小板來源的生長因子受體Ct(PDGFRct)過量表達(dá)與肝癌轉(zhuǎn)移特性有關(guān)，可作為預(yù)測肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的標(biāo)記和抗肝癌轉(zhuǎn)移靶點。目前一百一十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點香港大學(xué)LEE等與復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所應(yīng)用cDNAarray和組織芯片研究不同轉(zhuǎn)移潛能的肝癌細(xì)胞系和肝癌組織，發(fā)現(xiàn)L1黏附分子(L1CAM)在肝癌轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用，與OS和DFS較低有關(guān)，可作為預(yù)測臨床預(yù)后以及肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的新指標(biāo)。目前一百一十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點任寧等發(fā)現(xiàn)大肝癌或侵襲性肝癌可釋放更多的循環(huán)DNA，外周血循環(huán)DNA濃度與肝癌患者預(yù)后有關(guān)。逢錦忠發(fā)現(xiàn)外周血循環(huán)DNA的微衛(wèi)星改變與肝癌組織中具有高度的一致性(84．6％)，血漿DNA中D8S298LOH與肝癌轉(zhuǎn)移有關(guān)。目前一百一十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點EMT與肝癌侵襲轉(zhuǎn)移發(fā)生EMT后癌細(xì)胞產(chǎn)生更多基質(zhì)金屬蛋白酶，促進(jìn)癌細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。G-蛋白偶聯(lián)受體酪氨酸激酶激活后可通過MAPK信號通路將胞外信號轉(zhuǎn)人核內(nèi)，影響相關(guān)基因表達(dá)，介導(dǎo)EMT發(fā)生。細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）作為絲/蘇氨酸蛋白激酶的一種，也參與調(diào)控EMT的過程。目前一百一十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點EMTgeneratescancerstem-likecellsfromepithelialcancercells目前一百二十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點七、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的干預(yù)治療第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科研究所程書群等認(rèn)為肝癌切除術(shù)后，對HBV復(fù)制活躍的患者應(yīng)用lamivudine和thymosinα1可抑制HBV復(fù)制，延緩肝癌復(fù)發(fā)，延長生存時間。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所張巨波等報告了槐耳顆粒與5-FU聯(lián)合可抑制肝癌切除術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。目前一百二十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點香港大學(xué)Liu等發(fā)現(xiàn)PTK787／ZK222584(PTK787)可抑制VEGF受體，抑制肝癌增殖、誘導(dǎo)凋亡，與IFN-α聯(lián)合可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，協(xié)同抑制肝癌轉(zhuǎn)移。此外，STAT3與肝癌的生長、轉(zhuǎn)移有關(guān)，可作為治療靶點。目前一百二十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所王魯?shù)劝l(fā)現(xiàn)大劑量、長療程IFN-α可明顯抑制腫瘤生長和肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，呈劑量依賴關(guān)系。這可能與通過抗腫瘤血管生成有關(guān)，可用于臨床。肖永勝等認(rèn)為IFN-α通過上調(diào)TP增強5’-dFUrd的抗癌作用，具有協(xié)同效應(yīng)。目前一百二十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點八、肝癌的治療策略目前一百二十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點外科手術(shù)切除仍然是肝癌根治性治療的主要手段肝移植是肝癌治療的可取手段局部消融技術(shù)被廣泛接受抗腫瘤藥物治療基因治療目前一百二十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點基因治療肝癌基因治療載體系統(tǒng)的選擇肝癌基因治療中治療基因的選擇存在的問題及展望目前一百二十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于十八點肝癌基因治療載體系統(tǒng)的選擇病毒載體（腺病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、腺病毒相關(guān)病毒）

腺病毒載體系統(tǒng)在肝癌治療試驗當(dāng)中應(yīng)用較多。體外實驗已證實人肝癌細(xì)胞系HepG2、Hep3B、Hnh7、HLE、HLF、SK2HEP21和大鼠肝癌細(xì)胞系McA2RH7777等均對腺病毒十分易感。

目前一百二十七頁\總數(shù)一