全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理初步分析

全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理初步分析目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)中國的高血壓患病率a:ProceedingsoftheNationalCardiovascularDiseasesConference,1959.People’sHealthPublisher,1960,Beijing.b:WuYK,etal:Nation-widehypertensionscreeninginChinaduring1979-1980.ChinMedJ,1982;95:101-108.c:WuXG,etal:PrevalenceanddevelopmenttrendsofhypertensioninChina.ChinJHypertension,1995;3(Suppl.):7-13.d:內(nèi)部資料。:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。*:內(nèi)部資料。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%6.1%目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)高血壓防治一線的醫(yī)務(wù)人員防治技能仍需要提高。國家要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生部疾病控制局發(fā)起了全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，委托衛(wèi)生部心血管病防治研究中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施。醫(yī)療衛(wèi)生人員對高血壓防治知識的認(rèn)知狀況

高血壓防治知識內(nèi)容回答率認(rèn)知單純收縮期高血壓是心腦血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素55.2％自述對所有患者測量血壓25.4％選擇≥140／90mm為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)30.8％選擇<140／90mmHg作為血壓控制目標(biāo)60.8％自述對所有高血壓患者建議非藥物治療措施34.5％正確選擇JNCⅥ推薦的開始非藥物治療標(biāo)準(zhǔn)9.5％正確選擇JNCⅥ推薦的開始藥物治療標(biāo)準(zhǔn)13.6％目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)目的通過技術(shù)普及和推廣實(shí)現(xiàn)對全國百萬高血壓患者的規(guī)范化治療，降低其冠心病和腦卒中事件的發(fā)病和死亡；在項(xiàng)目示范、帶動下，推動全國的高血壓防治工作，促進(jìn)和提高全社會對高血壓防治的認(rèn)識，有效控制高血壓，預(yù)防心腦血管??；促進(jìn)高血壓規(guī)范化治療技術(shù)的推廣和普及。目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)目標(biāo)對全國2萬名社區(qū)基層醫(yī)師進(jìn)行高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)；由接受培訓(xùn)的基層醫(yī)師對100萬名高血壓患者實(shí)施規(guī)范化治療與健康管理；使接受管理的100萬高血壓患者高血壓控制率達(dá)到50％以上；通過規(guī)范化治療后，高血壓患者的心腦血管病發(fā)病率和死亡率能夠下降30-50%。目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)技術(shù)路線在全國范圍選取100個(gè)區(qū)縣級行政區(qū)劃；對全國2萬名基層醫(yī)生進(jìn)行高血壓防治規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)；由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生對100萬高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化治療；每個(gè)患者治療最少1年；觀察冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死、慢性冠心病死亡、PTCA或CABG）和腦卒中事件的逐年發(fā)生率；評價(jià)規(guī)范化治療和控制高血壓的預(yù)防效果。目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案建立組織保障體系。由衛(wèi)生部疾病控制局負(fù)責(zé)。建立技術(shù)支撐體系。項(xiàng)目專家咨詢委員會：全國心血管病防治專家委員會項(xiàng)目技術(shù)執(zhí)行專家組建立技術(shù)培訓(xùn)體系項(xiàng)目管理和技術(shù)支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)管理和技術(shù)支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)患者醫(yī)生專家管理者目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)培訓(xùn)工作對象參加機(jī)構(gòu)的省級（地市級）、區(qū)縣級專家。了解本項(xiàng)目的目的及內(nèi)容，熟悉項(xiàng)目的要求，掌握項(xiàng)目要培訓(xùn)的知識，并能夠勝任在當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)社區(qū)醫(yī)生的工作。由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心或當(dāng)?shù)貦?quán)威專家通過座談等形式進(jìn)行。負(fù)責(zé)管理患者的社區(qū)醫(yī)生。由參加項(xiàng)目的區(qū)縣根據(jù)項(xiàng)目覆蓋的社區(qū)選擇直接負(fù)責(zé)管理高血壓患者的社區(qū)醫(yī)生200余名參加培訓(xùn)，并登記注冊。注冊表需要在培訓(xùn)后3個(gè)月內(nèi)提供給上級管理機(jī)構(gòu)。針對這一部分對象的培訓(xùn)由省級（地市級）和區(qū)縣級參加機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供師資。目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)培訓(xùn)工作單位應(yīng)具備條件本單位有強(qiáng)烈的參加本項(xiàng)目的愿望；最好具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。個(gè)人應(yīng)具備條件

凡在所選區(qū)縣及其下屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中工作，并直接面向患者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的所有醫(yī)療衛(wèi)生工作者。包括：臨床醫(yī)療人員；鄉(xiāng)、村、街道、工廠保健站醫(yī)生。目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)培訓(xùn)工作培訓(xùn)教材。教學(xué)幻燈。目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)患者管理入選標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者，無論目前是否用藥。年齡在18-79歲之間（包括18歲及79歲）。剔除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性高血壓患者；急性心肌梗死（<3月）和腦卒中（<3月）急性期；不易配合（智力、聽力、肢體活動明顯障礙）；合并嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命不足一年；個(gè)人不愿加入本項(xiàng)目。

目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)患者管理病歷管理文字記錄病歷：表格由中心統(tǒng)一制定，為一式兩份無炭復(fù)寫紙質(zhì)。其中白色頁（上頁）撕下寄往中心，另一份參加單位保留。要求每3個(gè)月寄送一次，中心就此作為考察參加單位完成質(zhì)量和進(jìn)度的指標(biāo)之一。電子病例：中心推薦使用有一切社區(qū)慢性病綜合管理系統(tǒng)（u1000）逐步建立信息化管理，統(tǒng)一進(jìn)行網(wǎng)上遠(yuǎn)程管理病歷。及時(shí)、如實(shí)記錄冠心病和腦卒中事件。同樣為一式兩份無炭復(fù)寫紙質(zhì)。其中白色頁（上頁）撕下寄往中心，另一份參加單位保留。要求每3個(gè)月寄送一次。目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)患者管理任務(wù)落實(shí)每個(gè)接受過培訓(xùn)的醫(yī)生，負(fù)責(zé)完成對約50名高血壓患者的長期規(guī)范化治療。每個(gè)患者最少治療1年，鼓勵長期治療。雙向轉(zhuǎn)診項(xiàng)目所在區(qū)縣，要求設(shè)立1個(gè)高血壓專科門診或類似機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)接受需要轉(zhuǎn)診的患者，經(jīng)過一定的診治后再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)生管理。目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)患者管理項(xiàng)目所在地區(qū)應(yīng)采取分片包干的形式，或類似的其它形式安排專家（主要為區(qū)縣級專家）對參加項(xiàng)目的基層醫(yī)生進(jìn)行定期指導(dǎo)，及時(shí)解決培訓(xùn)后在工作過程中遇到的問題或疑惑。也可由項(xiàng)目執(zhí)行組或項(xiàng)目專員根據(jù)基層醫(yī)生的要求適時(shí)組織專家進(jìn)行指導(dǎo)。要求指導(dǎo)者至少3個(gè)月親臨現(xiàn)場一次給予直接指導(dǎo)，并檢查工作人員對方案的執(zhí)行力度以及病歷質(zhì)量。目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)完成的工作浙江省心腦血管病防治研究中心；甘肅省衛(wèi)生廳疾病控制中心；大慶油田總醫(yī)院心血管病防治中心。進(jìn)行了試點(diǎn)：河南青海i云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺灣河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺灣河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺灣河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺灣目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)—浙江嘉興洪合鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益—蘭州4674名管理滿1年的患者控制率前后變化目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益—蘭州不同接受管理時(shí)間的患者控制率的變化目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)

通過對這一利國利民的項(xiàng)目的實(shí)施，對高血壓患者的科學(xué)、規(guī)范管理，以及專家們的檢查督導(dǎo)和幫助，不但為醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站取得了良好的社會聲譽(yù)，而且也使自己的醫(yī)療技術(shù)水平有了一定程度的提高。--------蘭州市城關(guān)區(qū)第三醫(yī)院榆中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)借助衛(wèi)生部項(xiàng)目，推動了本地區(qū)社區(qū)工作的發(fā)展，積極響應(yīng)了國家大力發(fā)展社區(qū)工作的號召。為老百姓做了些實(shí)事，增加了與群眾的親和力。借助項(xiàng)目，使工作人員免費(fèi)接受了高水平的培訓(xùn)和定期的手把手輔導(dǎo)，大大提高了員工的服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)增長，做到了社會效益和經(jīng)濟(jì)收入雙豐收。在家門口就能得到滿意的服務(wù)，而且接受定期的隨訪管理服務(wù)，使高血壓的危害得到有效遏止，健康得到保障。試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)政府社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)居民目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)推廣的條件已經(jīng)成熟十一五期間，國家加強(qiáng)了對社區(qū)衛(wèi)生工作的重視，致力于提高基層醫(yī)師的服務(wù)技能。國家大環(huán)境有利目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)推廣的條件已經(jīng)成熟

衛(wèi)生部疾病控制項(xiàng)目衛(wèi)生部疾控局領(lǐng)導(dǎo)政府牽頭目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)鑒于試點(diǎn)已經(jīng)取得的成績，向衛(wèi)生部疾控局申請為項(xiàng)目在全國的推廣立項(xiàng)。推廣的條件已經(jīng)成熟申請立項(xiàng)目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)

項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組項(xiàng)目專家委員會項(xiàng)目執(zhí)行專家組推廣的條件已經(jīng)成熟成立了項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)組長：孔令芝副組長：胡盛壽劉力生雷正龍朱曼璐王文成員（以姓氏筆劃為序）：王增武何新葉張學(xué)軍李衛(wèi)李光林陳偉偉費(fèi)佳顧東風(fēng)蔣立新項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組秘書：陳偉偉目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)主任委員：劉力生委員（以姓氏筆劃為序）：孔靈芝王文王海燕劉力生劉國仗華琦呂卓人孫寧玲朱鼎良嚴(yán)曉偉余國膺吳可貴吳兆蘇吳錫桂張廷杰張維忠楊新春汪道文陸再英陳君石陳春明陳灝珠林曙光林善琰趙冬項(xiàng)坤三唐新華顧東風(fēng)梁萬年胡大一黃峻龔蘭生惠汝太程顯聲廖玉華潘長玉項(xiàng)目專家委員會秘書：王文目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)項(xiàng)目牽頭人：劉力生項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：王文成員（以姓氏筆劃為序）：項(xiàng)目辦公室王增武陳偉偉項(xiàng)目執(zhí)行專家組馬淑平朱鼎良馬虹王增武華琦孫明嚴(yán)曉偉吳可貴吳海英張廷杰李小鷹李為民李占全李南方邵建華姚崇華唐新華黃峻黃振文

等目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)世界高血壓聯(lián)盟代主席

高血壓聯(lián)盟（中國）主席

全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目牽頭人

世界高血壓聯(lián)盟-中國高血壓聯(lián)盟作為高血壓防治的權(quán)威學(xué)術(shù)組織支持本項(xiàng)目，并給與學(xué)術(shù)指導(dǎo)。劉力生教授推廣的條件已經(jīng)成熟目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)成功申請到“十一五”國家科技支撐計(jì)劃“高血壓綜合防治研究”；該計(jì)劃的目的也在于探討適合我國大多數(shù)高血壓患者的綜合治療方案、提高高血壓人群血壓控制率。與本項(xiàng)目有機(jī)地結(jié)合，促進(jìn)在全國推廣。推廣的條件已經(jīng)成熟中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事、秘書長衛(wèi)生部心血管病防治研究中心循證醫(yī)學(xué)部副主任全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王文教授目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)已經(jīng)有意參加的單位北京：2個(gè)點(diǎn)河北：2個(gè)點(diǎn)山西：太原陜西：漢中湖北：武漢湖南：婁底廣東：廣州福建：三明、廈門全國22個(gè)省市自治區(qū)；28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與；截止目前預(yù)計(jì)管理患者人數(shù)達(dá)28萬。江蘇：9個(gè)點(diǎn)新疆：烏魯木齊內(nèi)蒙古：2個(gè)點(diǎn)青海：西寧四川：成都貴州：貴陽山東：濟(jì)南天津：天津市江西：南昌目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺灣試點(diǎn)地區(qū)簽署協(xié)議地區(qū)意向地區(qū)待聯(lián)絡(luò)地區(qū)河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東