婦科急腹癥急專家講座

婦科急腹癥AcuteAbdomen急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀一組婦科急癥。婦科急腹癥急專家講座第1頁

宮外孕

extrauterinepregnancy

異位妊娠ectopicpregnancy卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)torsionoftheovarianpedicle twistedovariancysts急性盆腔炎acutepelvicinflammatory disease 其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見病中最輕易危及患者生命疾病。患者可能在就診時表現(xiàn)為腹痛和休克，所以要求醫(yī)生必須當(dāng)機立斷，作出診治辦法，不然病人會因為失血過多而死亡。婦科急腹癥急專家講座第2頁三種疾病臨床特點腹痛是這三種疾病主要癥狀婦科急腹癥急專家講座第3頁宮外孕腹痛破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharpcolickypain)，逐步發(fā)展至下 腹和全腹。流產(chǎn)型（tubalabortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛婦科急腹癥急專家講座第4頁伴隨癥狀

伴肛門下墜（大便感）可能為腹瀉。

伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成百分比

伴停經(jīng)(amenorrheaormenstrualperioddelayed),普通停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個月），20－30％無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。

伴陰道出血(spottingtypebleeding)：婦科急腹癥急專家講座第5頁體征普通情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰涼；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌擔(dān)心輕(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移動性濁音（＋）

PV.

后穹隆飽滿，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛顯著。婦科急腹癥急專家講座第6頁輔助檢驗1.尿妊娠試驗（＋），必要時查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能判別宮內(nèi)或?qū)m外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診療和治療伎倆，婦科急腹癥急專家講座第7頁卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹痛突發(fā)一側(cè)下腹劇疼（suddenexcruciatingpain)，陣發(fā)性加重，與體位改變相關(guān)。伴隨癥狀伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。伴腰疼可能有卵巢腫瘤病史。婦科急腹癥急專家講座第8頁體征急性痛苦面容，血壓正常腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌擔(dān)心輕或者無。

PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛顯著。輔助檢驗

B超示附件區(qū)腫物。婦科急腹癥急專家講座第9頁急性盆腔炎腹痛兩側(cè)下腹或下腹連續(xù)性頓痛，逐步加重。伴隨癥狀伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。伴膿白帶，有臭味。伴局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀有宮腔操作手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。婦科急腹癥急專家講座第10頁體征

發(fā)燒病容。體溫增高，心率快

腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無。普通局限于下腹部。

PV

宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛婦科急腹癥急專家講座第11頁輔助檢驗血象：WBC高，中性粒細(xì)胞百分比高；尿妊娠試驗（－）；

B超：示附件區(qū)和宮旁充血；宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。婦科急腹癥急專家講座第12頁病因?qū)m外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。輸卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn 1.5%子宮角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy婦科急腹癥急專家講座第13頁1.慢性輸卵管炎：粘膜炎周圍炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不暢著床→宮外孕2.

輸卵管發(fā)育不良或功效異常

發(fā)育不良：過長，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏

功效異常：受雌孕激素調(diào)整，如紊亂→影響受精卵 運行→EP。

3.各種節(jié)育辦法后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管 移行，時間過長，受精卵發(fā)育增大，著床

5.其它:肌瘤，卵巢腫物，EM.婦科急腹癥急專家講座第14頁病理輸卵管改變流產(chǎn)型：壺腹部妊8－12周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)→出血不多；不全流產(chǎn)→重復(fù)出血，血腫，失血。破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質(zhì)部：極少見，后果嚴(yán)重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個月，血運豐富，如同子宮破裂，癥狀重，短時間內(nèi)休克婦科急腹癥急專家講座第15頁病理子宮改變：1．內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血3．Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。婦科急腹癥急專家講座第16頁

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)原因

瘤蒂長：游離,活動度大 中等大?。杭s7－10cm

重心偏腫瘤 體位改變婦科急腹癥急專家講座第17頁病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻→腫瘤充血腫瘤壞死血管破裂→動脈受阻→破裂瘤體增大感染瘤內(nèi)出血婦科急腹癥急專家講座第18頁病因急性盆腔炎．產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染．宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：IUD、D&C、 通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡．經(jīng)期衛(wèi)生不良．闌尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性發(fā)作婦科急腹癥急專家講座第19頁病理急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎:急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫卵管周圍炎→管腔變窄→周圍粘連、閉塞粘膜炎→腫脹閉塞→積膿急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組織增厚，質(zhì)軟，邊 界不清急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥婦科急腹癥急專家講座第20頁婦科急腹癥治療宮外孕手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。婦科急腹癥急專家講座第21頁宮外孕保守性手術(shù)適合用于有生育要求年輕婦女，尤其是對側(cè)輸卵管已切除或有顯著病變者。壺腹部－切開取出傘部－擠壓出峽部－切除斷端吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù)婦科急腹癥急專家講座第22頁宮外孕保守治療：中藥治療化療：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流產(chǎn)型

c.無顯著內(nèi)出血

d.β-HCG<3000u/L藥品:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨 毛,使胚胎死亡.婦科急腹癥急專家講座第23頁卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療手術(shù)：確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。婦科急腹癥急專家講座第24頁急性盆腔炎治療支持治療：半臥位，給予充分營養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少許輸血，物理降溫，防止無須要PV.，以免擴散選擇敏感抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素＋滅滴靈中藥：清熱解毒，涼血化淤婦科急腹癥急專家講座第25頁手術(shù)治療指征1.經(jīng)藥品治療無效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥品治療48－72小時，體溫連續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時手術(shù)，以免膿腫破裂2.輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3.膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需馬上剖腹探查，手術(shù)范圍依年紀(jì)而定

4.還可經(jīng)陰道或腹部切開引流排膿婦科急腹癥急專家講座第26頁判別診療---------------------------------------------

宮外孕炎癥蒂扭轉(zhuǎn)------------------------------------------------------病史停經(jīng)手術(shù)腫瘤發(fā)燒無有無腹痛（＋）（＋）（＋）肛門下墜連續(xù)性體位改變陰道出血（＋）（－）（－）宮頸舉痛（＋）（＋）（－）宮旁包塊（＋）（－）（＋）休克有無無后穹隆穿刺血，不凝（＋）/膿妊娠試驗（＋）（-）（-）血WBC↑無顯著有血RBC↓有無無B超附件包塊附件充血附件腫物-------------------------------------------------------婦科急腹癥急專家講座第27頁例1。趙某67歲

因下腹痛3天，陣發(fā)性加重急診收入院。三天前晚間大便后突然右下腹痛，伴惡心，未吐。連續(xù)10分鐘，改為膝胸位時腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門下墜和右腰痛。大便后上述癥狀加重。B超發(fā)覺右附件囊腫。G5P3，50歲絕經(jīng)。患青光眼和左眼白內(nèi)障5年。HbsAg（+）5年。無腫瘤家族史。

查體：Bp16/10Kpa，體溫36.6℃，P16次/分，腹軟，臍下3指似可及腫物，壓痛無反跳痛、肌擔(dān)心。婦檢：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子宮右前方可及10*8*8cm囊性腫物，表面光滑，活動后有壓痛，左側(cè)（—）。婦科急腹癥急專家講座第28頁B超：右附件囊性腫物8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm，平直，右宮旁血流信號略多，右囊腫無血流信號，右附件囊腫。SA：42（45--76）；CP2<35U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.22.3.16子宮雙附件切除術(shù),右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360℃。婦科急腹癥急專家講座第29頁例2.吳某女32歲因停經(jīng)45天，腹痛7小時，伴頭暈來急診。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP.7.11。因“不孕癥”于7.24至7.25在外院行兩次人工受精。停經(jīng)35天陰道少許流血。查尿妊反（+），肌注黃體酮保胎治療后血止。B超疑宮內(nèi)孕，告之不會宮外孕。來院當(dāng)日早晨9時突感下腹部墜痛，肛門墜脹，排便2次，感頭暈、眼花、心慌。既往：12歲6/30天LMP.7.11，28歲