中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)目前一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義目前二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防目前三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點

本指南的適用范圍：

年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)患者。以下臨床情況，本指南僅作參考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒細胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑治療者罹患的肺炎。

目前四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點本指南的修訂方法：本指南由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組牽頭修訂。經(jīng)過3次現(xiàn)場工作會議和2次網(wǎng)絡(luò)視頻會議，確定了指南的整體框架和主要更新內(nèi)容，并由方法學(xué)專家對所有參加指南編寫的專家進行文獻檢索和證據(jù)等級評價的規(guī)范化培訓(xùn)。目前五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點本指南的修訂方法-證據(jù)等級證據(jù)等級和推薦等級參照美國感染病學(xué)會／美國胸科學(xué)會2007年CAP指南。證據(jù)等級是對研究證據(jù)質(zhì)量的評價，推薦等級是對一項干預(yù)措施利大于弊的確定程度的評價。一般來講，證據(jù)等級越高，推薦等級也越高，但證據(jù)等級和推薦等級并不完全對應(yīng)，還需要權(quán)衡患者意愿、價值觀和資源消耗作出判斷(表1)。目前六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點本指南的修訂方法-總結(jié)指南內(nèi)容分為8個部分，由核心成員帶領(lǐng)8個小組，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)查閱國內(nèi)外文獻、評價證據(jù)等級并完成初稿。推薦等級由指南全體編寫成員投票決定。初稿完成后，總執(zhí)筆人負責(zé)匯總并修改，先后召開6次現(xiàn)場工作會議討論修訂稿，并先后3次征求中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會其他學(xué)組以及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科專家和美國、歐洲專家意見，根據(jù)討論及反饋意見6次修改指南修訂稿。最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的同意。目前八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義目前九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點一、CAP的定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在人院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。目前十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點二、（1）成人CAP的發(fā)病率(國外數(shù)據(jù))

歐洲及北美國家成人CAP的發(fā)病率為5～11·1000人-1·年-1，隨著年齡增加而逐漸升高。美國成人住院CAP的發(fā)病率平均為2．5·1000人-1·年-1，65～79歲為6．3·1000人-1·年-1，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達16．4·1000人-1·年-1。日本的研究結(jié)果顯示：15—64、65—74及≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3．4·1000人-1·年-1、10.7·1000人-1·年-1．9·1000人-1·年-1。

目前十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，16585例住院的CAP患者中≤5歲(37．3％)及>65歲(28．7％)人群的構(gòu)成比遠高于26～45歲青壯年(9．2％)（2）成人CAP的發(fā)病率(國內(nèi)數(shù)據(jù))目前十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點（3）CAP的病死率(國外數(shù)據(jù))

CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。

日本報道15～44、45～64、65～74歲和／>75歲住院CAP患者的病死率分別為1．4％、3．3％、6．9％和9．3％。CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30d病死率為8．6％，門診及住院患者的病死率分別為0．8％和12．2％。而多項研究結(jié)果表明，ICU中重癥CAP患者的30d病死率達23％～47％。目前十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前，我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒記載：2008年我國肺炎2周的患病率為1．1‰，較2003年(0．9‰)有所上升。2012年我國肺炎的死亡率平均為17．46／10萬，1歲以下人群的死亡率32．07/10萬，25～39歲人群的死亡率<1/10萬，65—69歲人群的死亡率為23．55／10萬，>85歲人群的死亡率高達864．17/10萬。（4）CAP的病死率(國內(nèi)數(shù)據(jù))目前十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點

三、成人CAP病原學(xué)特點

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變遷。

目前國內(nèi)多項成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。

其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。目前十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA--MRSA)肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報道。2009--2010年進行的中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)CA—MRSA。對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見。目前十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點隨著病毒檢測技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視。

近期發(fā)表的幾項多中心研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0％～34．9％，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

病毒檢測陽性患者中5．8％～65．7％可合并細菌或非典型病原體感染。主要病原體耐藥方面，我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點。目前十七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點

主要病原體耐藥方面，我國成人CAP患者肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率有別于歐美國家的重要特點。2003--2005年2項全國多中心成人CAP調(diào)查結(jié)果顯示：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63．2％一75．4％。近期我國2項城市三級醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(CARTIPS)結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達88．％～91．3％(最低抑菌濃度MIC∞為32～256mg／L)，對克拉霉素耐藥率達88．2％。

而歐美國家肺炎鏈球菌對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為12．9％。39％和4．3％一33．3％。另外，我國肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率達24．5％一36．5％，對二代頭孢菌素的耐藥率為39．9％～50．7％，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1．9％和13．4％)。肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一特點。目前十八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率58．9％一71．7％，對阿奇霉素的耐藥率為54．9％～60．4％，而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時間及抗感染療程延長。

除我國外，日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率可達25％一46％，法國、加拿大、美國、西班牙及德國亦有肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的報道。雖然我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，但仍對多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感。目前十九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實變體征和(或)聞及濕性噦音；(4)外周血白細胞>10×109／L或<4X109／L，伴或不伴細胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。目前二十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點五、CAP的診治思路

第1步：判斷CAP診斷是否成立。對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別。第2步：評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所。第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(表2)：參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)(X線胸片或CT)特點、實驗室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。第4步：合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第5步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。第6步：治療后隨訪，并進行健康宣教。目前二十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)五，CAP的診治思路第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義目前二十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點CAP病情嚴(yán)重程度評估，對于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊⒔?jīng)驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。一、CAP病情嚴(yán)重程度評估CAP嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)各具特點(表3)，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗作出判斷，動態(tài)觀察病情變化。CURB-65、CRB-65(C：意識障礙，u：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡)和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PneumoniaSeverityIndex，PSI)評分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險優(yōu)于CURB_65和PSI。第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)目前二十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前二十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點建議使用CURB擊5評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，評分0—1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；3～5分：應(yīng)住院治療(IA)。但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷。二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)目前二十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點三、重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)‘67I：符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療(ⅡA)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要氣管插管行機械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次／min；(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0．133kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7．14mmol／L；(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。目前二十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容背景（適用范圍，修訂方法）第一部分：CAP的定義和診斷一，定義二，成人CAP的發(fā)病率及病死率三，成人CAP病原學(xué)特點四，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分：CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一，CAP病情嚴(yán)重程度評估二，CAP住院標(biāo)準(zhǔn)三，重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分：CAP病原學(xué)診斷一，CAP病原學(xué)診斷方法選擇二，CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義目前二十七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇1．除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查(ⅢB)。2．住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤為重要(IA)。3．CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目的建議參見表4。目前二十八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前二十九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點4.侵人性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；(2)接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本[包括氣管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]進行病原學(xué)檢查；(3)經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標(biāo)本進行病原學(xué)檢查；(4)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)。目前三十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義CAP致病原的主要檢測方法及其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表5。目前三十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前三十九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前四十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防目前四十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療

在確立CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點、實驗室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風(fēng)險，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案(表6)，及時實施初始經(jīng)驗性抗感染治療。值得注意的是：我國不同地區(qū)病原流行病學(xué)分布和抗菌藥物耐藥率可能不一致，表6中所列的序號為可供選擇的初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇方案，治療建議僅是原則性的，需結(jié)合患者所在地區(qū)具體情況進行選擇。另外，選擇抗菌藥物要參考其藥代／藥效學(xué)特點：目前四十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點對于時間依賴性抗菌藥物(如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)B一內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類)，其殺菌能力在4～5倍最小抑菌濃度(MIC)時基本達到飽和，血清藥物濃度超過MIC時間(T>MIC)是決定療效的重要因素，根據(jù)半衰期l天多次給藥可獲得更好臨床療效。而濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類)的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好，因此通常每天1次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖苷類藥物腎損害的風(fēng)險。目前四十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見如下。1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷(IIB)。2．對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西彬克拉維酸治療心(IR)；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素(ⅢB)；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療(ⅡB)；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療(ⅡB)。目前四十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點3．對于需要住院的CAP患者，推薦單用B一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類(ⅡB)。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。4．對于需要人住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥(ⅡB)。目前四十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點5．對有誤吸風(fēng)險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦、阿莫西彬克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等(ⅡA)。6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。此類患者應(yīng)進一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)，高風(fēng)險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等(ⅢB)。目前四十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點7．在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦用(IA)。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(ⅡA)。8．抗感染治療一般可于熱退2—3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14～21d。目前四十七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點二、CAP目標(biāo)性抗感染治療一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗結(jié)果進行目標(biāo)性治療。CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法見表7。目前四十八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前四十九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前五十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前五十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前五十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前五十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前五十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防目前五十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點CAP

的

輔助治療CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對病原體的抗感染治療外，中、重癥患者補液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的(ⅡB)。合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預(yù)后的重要治療手段，此外霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療(ⅡB)。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性。目前五十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點一、氧療和輔助呼吸

1．住院CAP患者應(yīng)及時評估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90％以上。但對于有高碳酸血癥風(fēng)險的患者，在獲得血氣結(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88％．92％。最近研究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧(40～60lMmin)也可用于臨床Ⅲ(ⅡB)。目前五十七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點2．與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣(NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯(ⅡB)。

但對于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失敗率高，且不能改善預(yù)后，重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)<150mmHg)也不適宜采用NIV(ⅡA)。

另外，需要及時識別NIV失敗。在使用NIV的最初1～2h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)，或不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平，均提示NIV失敗，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機輔助呼吸(ⅡA)。目前五十八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點3．存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣(6ml／kg理想體重)(IA)。4．重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)(ⅡB)。ECMO的適應(yīng)證包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧(氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧)；(2)酸中毒嚴(yán)重失代償(pH值<7．15)；(3)過高的平臺壓(如>35—45cmH20)。目前五十九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg／d，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7d(ⅡC)。

糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。

此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。目前六十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理四，出院的標(biāo)準(zhǔn)第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防目前六十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后72h對病情進行評價，部分患者對治療的反應(yīng)相對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物(IA)。目前六十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點一、初始治療后評價的內(nèi)容

根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進行相應(yīng)處理。初始治療后評價應(yīng)包括以下5個方面。1．臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀、體征(ⅢA)。2．生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。3．一般實驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血氣分析、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72h后重復(fù)c反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測4．微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進行常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)5．胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。目前六十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點二、初始治療有效的定義及處理1．初始治療有效的定義：

經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項指標(biāo)：(1)體溫≤37．8℃；(2)心率≤100次／rain；(3)呼吸頻率≤24次／rain；(4)收縮壓≥90mmHg；(5)氧飽和度≥90％(或者動脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下)。2．初始治療有效的處理：(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(IA)；(2)對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療。目前六十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點三、初始治療失敗的定義及處理1．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗(ⅡA)。臨床上主要包括兩種形式：(1)進展性肺炎：在入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；(2)對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。2．出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥。，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險因素。其他要考慮初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病的可能。初始治療失敗的原因及處理詳見圖1目前六十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前六十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點四、出院標(biāo)準(zhǔn)

患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時，可以考慮出院(IA)。目前六十七頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點主要內(nèi)容第四部分：CAP抗感染治療一，CAP經(jīng)驗性抗感染治療二，CAP目標(biāo)性抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療一，氧療和輔助呼吸二，糖皮質(zhì)激素第六部分：CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一，初始治療后評價內(nèi)容二，初始治療有效的定義及處理三，初始治療失敗的定義及處理四，出院的標(biāo)準(zhǔn)第七部分：特殊類型的CAP一,特殊病原體二，特殊人群第八部分：預(yù)防目前六十八頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點一、特殊病原體(一)病毒性肺炎

呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎、繼發(fā)或合并細菌感染均不乏重癥。我國免疫功能正常成人CAP檢測到病毒的比例為15．0％～34．9％，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以來，新甲型H1Nl流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株，與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年來，我國亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和輸人性中東呼吸系統(tǒng)綜合征病例[236之53I。目前六十九頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點結(jié)合流行病學(xué)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和I臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48h內(nèi))及合理的支持對癥治療是降低病死率的關(guān)鍵手段。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學(xué)、臨床特征及治療見表8，診斷和預(yù)防參見本指南相應(yīng)部分，高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其應(yīng)注意流行病學(xué)線索。目前七十頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點目前七十一頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點(二)軍團菌肺炎國內(nèi)資料顯示，軍團菌肺炎在CAP中所占比例為5％。軍團菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團菌感染者近50％需入住ICU，病死率達5％～30％。易感人群包括老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子一a拮抗劑舊訓(xùn)的人群。流行病學(xué)史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團菌病源地旅游史等。

當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能。軍團菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)在短時間內(nèi)仍有進展(1周內(nèi))，或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團菌肺炎的影像學(xué)特點。對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療(IA)。當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險。目前七十二頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點(三)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎

目前我國大陸CA—MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報道。在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中MRSA所占比例也較低(5／164)。我國臺灣地區(qū)CAP住院患者分離出MRSA的比例為4．3％，日本為3．3％，而美國一項調(diào)查結(jié)果為6．2％～8．9％。估計CAMRSA肺炎的發(fā)病率為0．51～0。64／10萬人。CA．MRSA肺炎病情嚴(yán)重，病死率高達41．1％。易感人群包括與MRSA感染者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、經(jīng)靜脈吸毒的人員、蒸氣浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。CA．MRSA肺炎病情進展迅速，其臨床癥狀包括類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CAMRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞。流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細胞減少及紅斑性皮疹時需疑診CA—MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA．MRSA肺炎的首選藥物。目前七十三頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點二、特殊人群(一)老年CAP

目前普遍將老年CAP定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎。隨著年齡增長，老年CAP的發(fā)病率遞增。老年CAP的臨床表現(xiàn)可不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等，而發(fā)熱、咳嗽、A細胞或中性粒細胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯。容易漏診和誤診。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標(biāo)。當(dāng)老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型癥狀時，應(yīng)盡早行胸部影像學(xué)檢查以明確診斷。

目前七十四頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，但對于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。

此類患者應(yīng)進一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險因素，有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險的患者可經(jīng)驗性選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類。相關(guān)危險因素包括：有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素、反復(fù)或長期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療

目前七十五頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點老年人臟器功能減退，在治療時需關(guān)注各臟器功能，避免發(fā)生副作用。腎臟排泄功能降低導(dǎo)致藥物半衰期延長，治療時應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。若無禁忌證，老年住院CAP患者應(yīng)評估深靜脈血栓風(fēng)險，必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。老年CAP治療失敗率為6％～15％，

常見原因為伴發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進展。心血管事件在老年CAP中很常見，為病死率增加的原因之一。目前七十六頁\總數(shù)八十四頁\編于十五點(二)吸人性肺炎吸人性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變，不包括吸人無菌胃液所致的肺化學(xué)性炎癥。吸人性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71％。診斷吸人性肺炎時應(yīng)注意以下幾點：(1)有無吸人的危險因素(如腦血管病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等)；(2)胸部影像學(xué)顯示病灶是