危重患者液體管理劉靜

危重患者的液體管理

急診護(hù)理?？菩〗M劉靜目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity這次學(xué)習(xí)將收獲什么？目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)液體管理（治療）的評(píng)估指標(biāo)液體管理相關(guān)知識(shí)如何進(jìn)行液體管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity主要內(nèi)容目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)一、液體管理相關(guān)知識(shí)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity什么是液體管理？對(duì)靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液體管理的目的補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理相關(guān)知識(shí)目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity危重病人的特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！

當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——邱海波液體管理相關(guān)知識(shí)目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity

體液容量

男性：60%BW(>60歲，50％BW）

女性：55％BW（＞60歲，45.5%BW）

新生兒：80％BW

嬰幼兒：70％BW

1~2歲：65％BW

正常血容量體重：70kg血容量：5000ml紅細(xì)胞比容45%紅細(xì)胞2300ml血漿2700ml液體管理相關(guān)知識(shí)體液的生理功能結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝調(diào)節(jié)體溫：血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)保護(hù)作用：吸收能量目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity正常成人每日體液的平衡表攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d

氣道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d液體管理相關(guān)知識(shí)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙毛細(xì)血管滲漏第三腔隙積液……目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時(shí)即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時(shí)EGDT組液體量明顯高于對(duì)照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機(jī)械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時(shí)間有非常重要的作用（退潮期）。充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在的情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉液體管理相關(guān)知識(shí)目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)晶體液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率價(jià)廉時(shí)效短目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn)：維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡?留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)葡萄糖液快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)高張晶體液3-10%，常用7.5%鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長，約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊吣壳笆揬總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高安全性？目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級(jí)

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時(shí)

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬

0.3-0.71541543-4小時(shí)

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時(shí)

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天18ml/g目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級(jí)劃分為：低取代級(jí)高取代級(jí)大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級(jí)C2/C6不良反應(yīng)：過敏腎損害目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點(diǎn)：對(duì)凝血機(jī)制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點(diǎn)：過敏反應(yīng)價(jià)格高來源困難目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity二、液體管理的評(píng)估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論評(píng)估和監(jiān)測指標(biāo)目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)徒手脈搏與血壓橈動(dòng)脈搏動(dòng)股動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓>60mmHg收縮壓>70mmHg收縮壓>80mmHg26目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液體管理的評(píng)估指標(biāo)失血性休克評(píng)估指標(biāo)失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000紅細(xì)胞比積>0.3<1000<0.3>1000中心靜脈壓(mmH2O)<50>1000目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測紅細(xì)胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測血清蛋白濃度。急性失液的評(píng)估目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液體管理的評(píng)估指標(biāo)

對(duì)待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)-判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)10CVP(mmHg)容量不足容量足夠容量過多目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity三、如何進(jìn)行液體管理要不要補(bǔ)液補(bǔ)什么補(bǔ)多少補(bǔ)多快

系統(tǒng)化動(dòng)態(tài)化個(gè)體化目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等

目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響，PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于：

液體負(fù)荷試驗(yàn)&持續(xù)測量對(duì)照目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化有一定意義危重病人管理的一個(gè)重要要求：Beside

液體管理—?jiǎng)討B(tài)化目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)液體管理—?jiǎng)討B(tài)化推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目

標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（E級(jí)）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級(jí)）n推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南2006

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)要不要補(bǔ)液

診斷明確嗎？循環(huán)灌注情況？并發(fā)癥？限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇?心肺功能如何？目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)速度先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗(yàn)通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管總體控制：24小時(shí)勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，補(bǔ)多快全身體液量占作重的60％，細(xì)胞內(nèi)液占體重40％，細(xì)胞外液占20％（其中包括細(xì)胞間液占體重的16％，血漿占體重的4％）70kg的患者全身體液量（TBW）42升細(xì)胞內(nèi)液（ICV）28升細(xì)胞外液（ECV）14升

(細(xì)胞間液（IFV）11升和血漿（PV）3升)目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)70kg體重患者失血500ml，該如何處理5％GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5％GS將按3／42（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴(kuò)容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶體液。由于細(xì)胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細(xì)胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血漿中。如果擴(kuò)容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。輸5％白蛋白500ml（含有25g白蛋白），則可保留375ml（25X15）的水在血管內(nèi)500ml的10％賀斯可以達(dá)到3000ml的乳酸林格氏液的擴(kuò)容效果，但是大量膠體液會(huì)降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴(kuò)容6小時(shí)，明膠類（Gelofusion）保留擴(kuò)容2小時(shí)目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)液體治療的簡化目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細(xì)胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識(shí)障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008如何進(jìn)行液體管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)仇建國，男性，33歲，主訴全身多處燒傷伴右手銳器傷3小時(shí)余查體：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及雙手、雙足燒傷13%，為深Ⅱ°創(chuàng)面。右腕部敷料包扎,可見活動(dòng)性出血。GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity病例一目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十四點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC21.24*10~9/L，NEUT%88.3%，RBC2.41*