4-胸片觀察PICC管 JG課件

LOGO胸片觀察PICC管放射（介入）科趙永建4-胸片觀察PICC管JGPICC導(dǎo)管(經(jīng)外周中央靜脈導(dǎo)管)

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使各種導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于臨床，不僅在介入治療上，而且在危重病房、普通病房、血液透析部門普遍使用。如進(jìn)行輸液、化療、血液透析、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。 PICC管可以將藥物輸液注在血流量大,流速快的中心靜脈中,避免患者因長(zhǎng)期輸液或輸注高滲性,有刺激性藥物對(duì)血管的損害,減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,常應(yīng)用需化療的患者.4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogoContents解剖1胸部X線2影像應(yīng)用解剖3胸片下的PICC管44-胸片觀察PICC管JG4

靜脈靜脈是運(yùn)送血液回心的血管，起端連于毛細(xì)血管，末端止于心房。靜脈的特點(diǎn)：1、管徑越來(lái)越大3、體循環(huán)靜脈分淺、深靜脈（皮下靜脈和伴行靜脈）

2、管壁薄并有靜脈瓣4、靜脈之間有豐富吻合5、在有的部位可以形成靜脈叢或靜脈弓4-胸片觀察PICC管JG5體循環(huán)的靜脈上腔靜脈系下腔靜脈系心靜脈系收集上半身的靜脈血（包括頭頸、上肢、胸部但心除外），最后通過(guò)上腔靜脈回流至右心房。收集下半身的靜脈血（包括腹部、盆部和下肢），最后通過(guò)下腔靜脈回流至右心房。收集心本身的靜脈血，通過(guò)冠狀竇回流至右心房。4-胸片觀察PICC管JG6上腔靜脈系上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成，注入右心房。奇靜脈也注入上腔靜脈。頭臂靜脈

：左、右各一，由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成。匯合處的夾角稱為靜脈角。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈左右頭臂靜脈上腔靜脈奇靜脈4-胸片觀察PICC管JG7深靜脈與同名動(dòng)脈相伴行。臂部以下兩條靜脈伴行一條動(dòng)脈，到腋窩匯合成一條腋靜脈尺靜脈（兩條）橈靜脈（兩條）肱靜脈（兩條）腋靜脈（一條）鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈淺靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈上肢的靜脈4-胸片觀察PICC管JG8頭V

——起自手背V網(wǎng)橈側(cè)—

前臂前區(qū)外側(cè)—

肘窩外側(cè)—

肱二頭肌外側(cè)—

三角肌、胸大肌間溝—

穿鎖胸筋膜—

腋V

貴要V

——起自手背V網(wǎng)的尺側(cè)—

前臂前區(qū)內(nèi)側(cè)—

肘窩內(nèi)側(cè)—

肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝—

穿深筋膜—

肱V（臂中份）或腋V

4-胸片觀察PICC管JG9肘正中靜脈：

多呈“H”型有時(shí)呈“M”型

前臂正中靜脈注入

變異多，注射、輸液、采血處4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogo4-胸片觀察PICC管JGSuperficialfascia*Superficialveinsoftheupperlimb淺靜脈及皮神經(jīng)4-胸片觀察PICC管JG腋靜脈Axillaryv.及其屬支4-胸片觀察PICC管JG關(guān)鍵的解剖位置頭靜脈至三角胸大肌溝穿深筋膜注入腋靜脈貴要靜脈至臂部中點(diǎn)稍下方，穿深筋膜注入肱靜脈，或上行腋靜脈腋靜脈在第1肋骨外緣處續(xù)于鎖骨下靜脈頸外靜脈在鎖骨中點(diǎn)上方約2cm處，穿深筋膜注入鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈至鎖骨胸骨端的后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈左右頭臂靜脈在右側(cè)第1肋軟骨結(jié)合處的后方匯合而成上腔靜脈奇靜脈在第2肋軟骨處注入上腔靜脈上腔靜脈在右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房CompanyLogo4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogo4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogo4-胸片觀察PICC管JG上腔靜脈鎖骨下靜脈4-胸片觀察PICC管JG上腔靜脈、左右頭臂靜脈的有關(guān)數(shù)據(jù)分組SVCLBCVRBCV成男1.881.601.70成女1.751.561.461~2歲0.950.953~4歲0.981.005~6歲1.071.027~10歲1.141.07一、管徑（cm）分組SVCLBCVRBCV成男6.106.984.42成女5.726.153.881~2歲2.771.733~4歲2.941.905~6歲3.231.957~10歲3.342.04二、長(zhǎng)度（cm）三、夾角（°）分組LBCV與SVCRBCV與SVC成男45.3127.16成女49.3929.56小兒46.9031.504-胸片觀察PICC管JGPICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此直、粗，靜脈瓣較少當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。4-胸片觀察PICC管JGPICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。4-胸片觀察PICC管JGPICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogo胸部X線解剖1胸部X線2影像應(yīng)用解剖3胸片下的PICC管44-胸片觀察PICC管JG

X線是1895年11月8日由德國(guó)物理學(xué)家倫琴在作陰極射線實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)時(shí)，對(duì)其性能不了解，故命名為X線。為紀(jì)念發(fā)現(xiàn)者，也將其叫倫琴射線。X線的發(fā)現(xiàn)4-胸片觀察PICC管JGX片4-胸片觀察PICC管JG

●穿透性、

X線波長(zhǎng)很短，具有很強(qiáng)的穿透性，能穿透一般可見(jiàn)光不能穿透的各種不同密度的物質(zhì)，并在穿透過(guò)程中受到不同程度的阻擋（我們稱為吸收）。X線的特征4-胸片觀察PICC管JGX線的穿透性4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogoR4-胸片觀察PICC管JG4-胸片觀察PICC管JG

人體組織結(jié)構(gòu)的密度可歸納為三類：●高密度：骨組織、鈣化灶等?！裰械让芏龋喊ㄜ浌?、肌肉、神經(jīng)、實(shí)質(zhì)器官、結(jié)締組織、體液等。●低密度：脂肪組織以及存在于呼吸道、胃腸道等腔道內(nèi)的氣體等。在人體結(jié)構(gòu)中，密度高的組織，對(duì)X線吸收多，照片上呈白影，隨著密度的減低，X線吸收減少，照片呈黑影。X線的原理4-胸片觀察PICC管JG長(zhǎng)治市人民醫(yī)院放射科4-胸片觀察PICC管JG

前、后肋骨不在同一水平肋骨后段較厚，顯示清晰，呈水平方向或內(nèi)上向外下走行，于側(cè)胸壁處向前延伸稱為腋段肋骨前段與腋段相延續(xù)，變薄而密度較淡，自外上向內(nèi)下走行肋骨前端為軟骨與胸骨相連，因其不顯影，故肋骨前端呈游離狀4-胸片觀察PICC管JG胸部常用拍片部位一、后前位（正位)攝影目的：觀察胸部的病變及體檢攝影體位：病人面向攝影架直立，雙足分開，胸部緊靠暗盒，雙肘彎曲內(nèi)旋放于髖部，雙肩、臂、肘貼緊暗盒，兩肩放平，頭稍后仰，下頜置于暗盒上緣，兩腋中線與暗盒等距中心線：兩肩胛骨下角聯(lián)線中點(diǎn)(第4胸椎,FFD－1～1.8米)，吸氣后屏氣下曝光4-胸片觀察PICC管JG胸部常用拍片部位胸部后前位標(biāo)準(zhǔn)片顯示：1.肩胛骨投影于肺野以外2.1～4胸椎顯示清晰，其余胸椎隱約可見(jiàn)3.肺門肺外帶紋理清晰，心臟邊緣清晰4.兩側(cè)膈肌邊緣銳利，肋骨紋理清晰可辯5.鎖骨與第4后肋重疊，胸鎖關(guān)節(jié)左右對(duì)稱，肺尖充分顯示4-胸片觀察PICC管JG胸部常用拍片部位二、胸部側(cè)位攝影目的：觀察胸部病變確定病變位置攝影體位：病人收腹側(cè)立攝影架前，被檢側(cè)緊靠暗盒，雙手彎曲高舉抱頭，身體冠狀面與暗盒垂直，胸前后與暗盒等寬中心線：肩胛骨下角與腋中線相叫處,第4胸椎，吸氣后屏氣曝光4-胸片觀察PICC管JG胸部常用拍片部位標(biāo)準(zhǔn)片顯示：1.第4胸椎以下椎體清晰可見(jiàn)2.肺尖圓蓋部清晰顯示3.頸部氣管影像清晰4.胸骨兩側(cè)緣重疊良好5.心臟、主動(dòng)脈走向清晰顯示4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogoContents解剖1胸部X線2影像應(yīng)用解剖3胸片下的PICC管44-胸片觀察PICC管JG影像應(yīng)用解剖影像應(yīng)用解剖肋骨：重點(diǎn)有關(guān)靜脈在胸片上的投影：重點(diǎn)其他：心影、有關(guān)動(dòng)脈、肺等4-胸片觀察PICC管JG肋骨肋骨：起于胸椎兩側(cè)，與胸椎及其橫突形成胸肋關(guān)節(jié)。后肋呈水平向外走行，前肋自外上向內(nèi)下走行形成肋弓。后肋隨呼吸運(yùn)動(dòng)移動(dòng)幅度較小。相鄰肋骨之間的間隙稱為肋間隙。肋骨共12對(duì)，與相應(yīng)胸椎一一對(duì)應(yīng)，因此在胸片上確認(rèn)肋骨、胸椎等可用第一肋骨/胸椎作為標(biāo)志。CompanyLogo4-胸片觀察PICC管JG第一肋骨4-胸片觀察PICC管JG123456789104-胸片觀察PICC管JG長(zhǎng)治市人民醫(yī)院放射科4-胸片觀察PICC管JG橫膈肋膈角胸膜鎖骨肩胛骨4-胸片觀察PICC管JG4-胸片觀察PICC管JG頭靜脈腋下靜脈鎖骨下靜脈無(wú)名靜脈上腔靜脈4-胸片觀察PICC管JGCompanyLogoContents解剖1胸部X線2影像應(yīng)用解剖3胸片上的PICC管44-胸片觀察PICC管JG

胸片上的PICC管是否足夠清：插管后拍攝胸片的主要目的是觀察導(dǎo)管的位置，因此PICC在胸片上顯示的足夠清晰是前提條件.胸片上的PICC管4-胸片觀察PICC管JG胸片觀察不清PICC管可能的原因：①導(dǎo)管本身密度不夠②攝片條件，尤其是床旁片③導(dǎo)管前端在縱隔內(nèi)對(duì)比差④體位不正或肺內(nèi)縱隔內(nèi)病變遮擋⑤膠片原因或顯示器原因⑥觀片環(huán)境以上原因可共同起作用。4-胸片觀察PICC管JG解決胸片觀察不清PICC管的辦法：①選擇可視性好的導(dǎo)管，例如有管頭標(biāo)記或管壁材料內(nèi)加入高密度物質(zhì)的導(dǎo)管②有條件者盡量不拍床旁胸片。拍片時(shí)體位要準(zhǔn)。③改善觀片條件，包括放大觀察、調(diào)節(jié)圖像的對(duì)比度、亮度、銳利度等能在一定條件內(nèi)改善觀察。如果是觀察膠片，則需要注意觀片燈的亮度和環(huán)境光線?？梢圆扇∽兺ǖ拇胧⒂^察膠片轉(zhuǎn)換為在計(jì)算機(jī)上觀察圖像，以便放大和調(diào)整。4-胸片觀察PICC管JG胸片上PICC管的位置1、正常位置：位于上腔靜脈內(nèi)，在胸片上位于胸椎旁右側(cè)第5后肋至第7后肋范圍內(nèi)。（PICC管尖位于第3前肋間）用肋骨定位PICC管的優(yōu)點(diǎn):縱隔受呼吸運(yùn)動(dòng)、攝片體位、胸部疾病等影響可能會(huì)有較大幅度的形態(tài)改變，而肋骨受這些影響較少，同時(shí)需參照縱隔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)綜合判斷CompanyLogo4-胸片觀察PICC管JGPICC導(dǎo)管的頭端位置經(jīng)右側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行4-胸片觀察PICC管JG胸片上PICC管的位置2、大致正常位置：位于頭臂靜脈和上腔靜脈交界區(qū)域或上腔靜脈和右心房交界區(qū)域。前者大致相當(dāng)于胸椎旁右側(cè)第四后肋左右后者大致相當(dāng)于胸椎旁右側(cè)第八后肋左右CompanyLogo4-胸片觀察PICC管JG4-胸片觀察PICC管JG4-胸片觀察PICC管JG胸片上PICC管的位置3、輕微異常位置：位于頭臂靜脈內(nèi)或進(jìn)入右心房?jī)?nèi)。前者大致相當(dāng)于位于胸椎旁右側(cè)第三后肋左右后者大致相當(dāng)于胸椎旁右側(cè)第八/九后肋左右CompanyLogo4-胸片觀察PICC管JG上腔靜脈鎖骨下靜脈4-胸片觀察PICC管JG胸片上PICC管的位置4、明顯異常位置：主要包括導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈管頭位于鎖骨下靜脈或更外圍、導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、導(dǎo)管反折或迂曲、導(dǎo)管明顯深入右心房或進(jìn)入右心室或更遠(yuǎn)、其它如導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)頭臂靜脈或鎖骨下靜脈等CompanyLogo4-胸片觀察PICC管JG導(dǎo)管大致位于左鎖骨下靜脈和頭臂靜脈交界處4-胸片觀察PICC管JGPICC管位置不正常的情況

實(shí)際工作中遇到的比較常見(jiàn)的包括管頭位于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，少見(jiàn)的包括導(dǎo)管反折，導(dǎo)管過(guò)深進(jìn)入右心房或右心室、導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)頭臂靜脈及其屬支。由于解剖變異、病變導(dǎo)致血管移位或投照體位不正（尤其是床旁片）引起的位置異常，往往很難判斷。胸片無(wú)法判斷但又必須準(zhǔn)確判斷位置時(shí)可考慮CT。4-胸片觀察PICC管JGPICC導(dǎo)管頭端位置異常左側(cè)置入的PICC