2019護(hù)理臨床壓瘡試題及答案

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護(hù)理臨床壓瘡考核試題

科室：層級：姓名：分?jǐn)?shù)：

一、填空題（每空2分，共18分）

1、局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑是期壓瘡。

2、造成壓瘡的三個主要物理力是、及。

3、3期壓瘡表現(xiàn)為缺失，4期壓瘡表現(xiàn)為和缺失。3期壓瘡與4期壓瘡的區(qū)別主

要體現(xiàn)在。

4、使用《Braden壓瘡風(fēng)險評估量表》對患者進(jìn)行評估，當(dāng)總分在分時，每三天評估一次。

二、單項選擇題（每題2分，共12分）

1、導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的最主要的原因是

A.局部組織受壓過久B.皮膚水腫C.皮膚受潮濕摩擦刺激

D.皮膚營養(yǎng)不良E.皮膚破損

2、半坐臥位時患者最易發(fā)生壓瘡的部位是

A.骶尾部B.枕骨粗隆C.肩胛部C．肘部E.足跟

3、壓瘡的易發(fā)部位不包括

A.坐位-坐骨結(jié)節(jié)B.仰臥-骶尾部C.頭高足低位-足跟部

D.側(cè)臥-髖部E.俯臥-腹部

4、不能翻身的患者，護(hù)理人員幫其做到

A.每半小時翻身一次B.每2小時翻身一次C.4～5小時翻身一次D.每5-6小時翻身一次E.

每班翻身一次

5、發(fā)生壓瘡的患者如病情許可，可給什么飲食

A.高蛋白、高膳食纖維B.高蛋白、低膳食纖維

C.高蛋白、高維生素D.低蛋白、高膳食纖維E.高蛋白、低維生素

6、預(yù)防壓瘡翻身的最佳角度是（）

2

A.30°B.60°C.90°D.45°

三、多項選擇題（每題4分，未答全得1分，答錯不得分，總分28分）

1、Braden評分表的評估項有哪些？

A、活動B、移動C、潮濕D、感覺E、營養(yǎng)

2、預(yù)防壓瘡要從以下哪幾方面做起？

A、緩解壓力B、減少摩擦及預(yù)防潮濕C、增加營養(yǎng)D、健康教育

3、緩解壓力的誤區(qū)有哪些？

A、側(cè)臥90B、按摩C、使用氣墊床D、使用氣墊圈、橡膠圈

4、預(yù)防摩擦力的誤區(qū)有哪些？

A、頻繁清潔皮膚B、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚

C、獨自搬動危重患者D、使用翻身床

5、壓瘡高危人群有哪些？

A、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者B、老年患者C、水腫患者D、疼痛患者E、使用矯形器

的患者

6、Braden分值為，需床邊懸掛“防壓瘡”預(yù)警標(biāo)識，并在護(hù)理記錄中建“防壓瘡”項目欄（）

A.≤9，極高危B.10-12，高危C.13-14，中危D.15-18，低危

7、皮膚營養(yǎng)狀況的評估包括：（）

A.皮膚彈性B.顏色C.溫度D.感覺

四、問答題（第一題滿分12分，第二題滿分30分，共42分）

1、壓力性損傷最新分期？

2、

3、

3

1、壓力性損傷不同分期應(yīng)如何處理？

參考答案

一、填空題

1、一

2、壓力摩擦力剪切力

3、全層皮膚組織有無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露

4、13-14

二、單項選擇題

4

1－6、AAEBCA

三、多項選擇題

1、ABCDE2、ABCD3、ABD4、ABC5、ABCDE6、ABC7、ABCD

四、問答題

1、深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色

1期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整

2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

3期：全層皮膚缺失

4期：全層皮膚和組織缺失

不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

2、（1）1期壓力性損傷

減小局部摩擦力,局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤,觀察局部皮膚顏色的變化。水

膠體敷料和賽膚潤可改善局部皮膚的缺血缺氧狀況。

（2）2期壓力性損傷

水皰:直徑小于2cm的小水皰,可以讓其自行吸收,局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑大于2cm的水皰,

局部消毒后,在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體,表面覆蓋透明薄膜,觀察滲液情況,如果

水皰內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體,可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液,薄膜3~7天更換一次。如果水皰破潰,暴

露出紅色創(chuàng)面,按淺層潰瘍原則處理。

淺層潰瘍:可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時,可用薄的水膠體敷料,根據(jù)滲液2~3天更換

一次;滲液中等或較多,可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料,3~5天更換一次。

（3）3、4期壓力性損傷

1）清除壞死組織：首先要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。①當(dāng)傷口內(nèi)壞死組織比較松軟時，可采用外科清

5

創(chuàng)的方法；②當(dāng)傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時，首先進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織

松軟后再配合外科清創(chuàng)的方法；③當(dāng)黑色焦覆蓋傷口時，可在焦癡外作一些小切口，再使用自自溶

性清創(chuàng)的方法進(jìn)行清創(chuàng)；④當(dāng)傷口內(nèi)有較深潛行或竇道時，可采用機械性沖洗的方法進(jìn)行清除部分

壞死組織；⑤當(dāng)壞死組組織非常致密，采用其他方法無法清除時，可考慮使用化學(xué)性清創(chuàng)方法。

2）控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清

洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。

3）傷口滲液處理：。①當(dāng)黑色焦覆蓋時，通常傷口很少滲液或沒有滲出，此時需要給傷口補充一定

的水分才能溶解焦痂，因此，可使用水份較多的敷料，如水凝膠或離子持續(xù)交換型敷料；

②當(dāng)傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時，傷口的滲液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清創(chuàng)作

用的敷料來進(jìn)行吸收滲液和清創(chuàng)，如可選擇水膠體、藻酸鹽、美鹽等敷料；

③當(dāng)傷口較多紅色肉芽組織生長時，滲液較多，因此可選用吸收能力強的敷料以吸收傷口內(nèi)過多的

滲液，如藻酸類敷料、水性纖維敷料、泡沫塑料類敷料等；

④當(dāng)傷口內(nèi)肉芽組織填滿傷口，部分上皮組織生長時，傷口滲液逐漸減少，可使用水膠體或薄的泡

沫敷料以促進(jìn)傷口愈合。

4）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，根據(jù)潛行和竇道深度及

滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊

而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。

5）關(guān)節(jié)處傷口處理：關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢婈P(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷

口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕

潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。

6）足跟部傷口的處理：位于足跟的壓力性損傷在處理過程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清

潔干燥為主，注意減壓。

（5）不可分期

應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與3期、4期壓力性損傷方法相同。

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（6）深層組織損傷

解除局部皮膚的壓力與剪切力,減少局部的摩擦力。同時,密切觀察局部皮膚的色變化,有無水皰、焦

痂形成