醫(yī)學(xué)中的人際關(guān)系和溝通技巧講義

《全科醫(yī)學(xué)概論》授課班級(jí)：2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2012年12月17日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。第九章全科醫(yī)學(xué)中的人際關(guān)系和溝通技巧第一節(jié)人際關(guān)系概述（略）第二節(jié)影響人際溝通的因素及處理方法（略）第三節(jié)全科醫(yī)療中人際關(guān)系及特點(diǎn)（略）第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系及其影響因素第五節(jié)全科醫(yī)療中人際溝通的原則與方式（略）第六節(jié)全科醫(yī)生在應(yīng)診過(guò)程中的溝通技巧（略）第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系及其作用難點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系技巧第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。醫(yī)患溝通技巧①問(wèn)詢性語(yǔ)言②診斷性語(yǔ)言③指令性語(yǔ)言④交際性語(yǔ)言⑤寬慰性語(yǔ)言⑥說(shuō)明性語(yǔ)言哪里不舒服?別緊張,你患的是慢性咽喉炎請(qǐng)記住,抽血前不能吃飯你今天的穿著真好看!不用怕,過(guò)幾天就會(huì)好介紹疾病知識(shí)、治療方案第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。患者的感受感到患病是對(duì)自己人生秩序和意義的一種威脅這種威脅迫使他們求助于醫(yī)生的救治第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性病患者患病體驗(yàn)來(lái)的快而猛烈對(duì)醫(yī)生的信賴和服從通常是絕對(duì)的第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。慢性病患者患病逐漸發(fā)展癥狀顯現(xiàn)緩慢、細(xì)微、持久對(duì)醫(yī)生的信賴往往是相對(duì)的對(duì)醫(yī)療措施往往懷疑和討價(jià)還價(jià)第七頁(yè)，共三十七頁(yè)?；颊叩南Ｍc企求希望得到傾聽(tīng)，充分把自己的擔(dān)心講出來(lái)希望醫(yī)生稱職，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)要求所擔(dān)心的事有合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情病人不愿被醫(yī)生所放棄第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。病人選醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)易接近、易溝通可信賴、可依靠服務(wù)滿意技術(shù)高超衡量醫(yī)生的三個(gè)指標(biāo)技術(shù)藝術(shù)道德第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。案例一一位71歲的男性晚期肺癌患者，呼吸困難，喘息樣呼吸，痛苦面容，心率109次/分，血壓100/60mmHg，體溫39.5℃，極度消瘦，體重24公斤。檢查：全身各腔道都有霉菌感染，生命垂危。有醫(yī)生斷言，病人活不過(guò)半個(gè)月自肺癌確診后，病人一直拒絕接受任何治療這次因發(fā)燒，呼吸極度困難，被家屬?gòu)?qiáng)制送醫(yī)第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。基本情況：病人不愿與醫(yī)務(wù)人員合作，常用拐杖把醫(yī)生趕走。病人家屬通過(guò)口音發(fā)現(xiàn)我是同鄉(xiāng)，希望我盡快改善病人狀況，減輕痛苦。

詳細(xì)了解有關(guān)情況向家屬詳細(xì)說(shuō)明晚期肺癌預(yù)后病人住處離醫(yī)院很近，答應(yīng)為病人建家庭病床如果需要緊急處理，可以馬上送醫(yī)院第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。討論1：病人為什么拒絕接受治療？我坐在病人床前，像老朋友似的握著他的手。開(kāi)始，他只對(duì)我的詢問(wèn)搖頭或點(diǎn)頭，當(dāng)我說(shuō)：“得了癌癥并沒(méi)有什么可怕的，可怕的是因?yàn)榘┌Y而喪失生活的勇氣”，這句話使他似乎變了一個(gè)人，他激動(dòng)地說(shuō)：“我不是怕死的人，我參加解放戰(zhàn)爭(zhēng)、湘西剿匪、抗美援朝，可謂九死一生……”他談身世和經(jīng)歷，我也介紹我對(duì)家鄉(xiāng)景物的感受。他的話慢慢多了，每天都想見(jiàn)到我，希望多聊一會(huì)。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。一天，他突然說(shuō)：“你肯定想知道我過(guò)去為什么一直拒絕治療，我愿意告訴你”我和我的老師長(zhǎng)一起從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)到本市。文革中老師長(zhǎng)受沖擊，經(jīng)常有人向我了解他的情況，我無(wú)可奉告，受到嚴(yán)刑拷打，折磨兩天兩夜，我當(dāng)時(shí)迷迷糊糊，說(shuō)什么話自己也不知道。3天后讓我到農(nóng)場(chǎng)去勞動(dòng)，熟人看到我就像見(jiàn)到陌生人。有人說(shuō)我交代了老師長(zhǎng)的問(wèn)題，老師長(zhǎng)天天挨斗，已被折磨得不成樣子。我在農(nóng)場(chǎng)勞動(dòng)半年后，聽(tīng)人說(shuō)老師長(zhǎng)和老伴已在關(guān)押期間病逝，他的兒子在農(nóng)村自殺了。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。以后，我常夢(mèng)見(jiàn)老師長(zhǎng)責(zé)問(wèn)我：為什么要出賣我？我委屈，反復(fù)問(wèn)自己：我說(shuō)什么了？現(xiàn)在我得了肺癌，這肯定是上天的懲罰，我不能逃避。這就是我不愿接受治療的原因。病人說(shuō)出事情原委，感覺(jué)輕松多了。經(jīng)過(guò)多次反復(fù)的討論，病人最終相信了我的解釋：他沒(méi)有說(shuō)什么對(duì)老師長(zhǎng)不利的話，而是有人別有用心地在利用他。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。健康包括4個(gè)方面：軀體健康、精神健康、社會(huì)健康、道德健康。病人一般采用懺悔、自我懲罰、贖罪等方式來(lái)獲得從道德罪惡感中自我解放。全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)心病人道德健康的重要性，做一個(gè)耐心傾聽(tīng)者，也做一個(gè)幫助病人重新認(rèn)識(shí)問(wèn)題或做必要討論的朋友。案例小結(jié)第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。《全科醫(yī)學(xué)概論》授課班級(jí)：2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2012年12月20日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。討論2：醫(yī)生與病人進(jìn)行感情交流有什么重要性？醫(yī)生是藝術(shù)家，還是工程師？通過(guò)下列案例，可真正理解兩者的本質(zhì)區(qū)別：病人60歲，16歲吸煙，現(xiàn)在每天1包半；49歲得“慢性氣管炎”，現(xiàn)仍未戒煙；一年前咳嗽加劇，痰中帶血，但未引起重視；近期體檢時(shí)懷疑肺癌，馬上送腫瘤醫(yī)院。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。家屬要求門診醫(yī)生，如確診肺癌，不要馬上告訴病人，醫(yī)生滿口答應(yīng)，而結(jié)果一出來(lái)，醫(yī)生馬上對(duì)病人說(shuō)：可以確診了，是肺癌，馬上住院化療，不過(guò)你這是晚期，最多也就半年時(shí)間。病人一家人全驚呆了，醫(yī)生根本就不把家屬的要求當(dāng)回事，病人女婿忍無(wú)可忍，打了那個(gè)醫(yī)生。病人也拒絕治療，要求馬上回家。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。醫(yī)生面對(duì)的是活生生的病人，而不是沒(méi)有生命的機(jī)器工程師可以不帶感情地說(shuō)：這架機(jī)器不行了，報(bào)廢吧！病人無(wú)法接受醫(yī)生這么說(shuō)問(wèn)題出在哪里？第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。醫(yī)生應(yīng)掌握下列知識(shí)和技能病人是什么如何與病人進(jìn)行感情交流如何理解病人的感情世界如何與病人交朋友、如何取得病人的喜歡如何尊重病人的權(quán)利如何讓病人滿意第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。醫(yī)生不僅需要技術(shù)，更需要感情投入，提供藝術(shù)服務(wù)。醫(yī)生應(yīng)該是藝術(shù)家。不僅要掌握一定技術(shù)，還要善于用感情去感受自然和社會(huì)。藝術(shù)家在感受中產(chǎn)生感情沖動(dòng)，用一種符號(hào)把沖動(dòng)變成藝術(shù)品，藝術(shù)家有多少感情沖動(dòng)，藝術(shù)作品就會(huì)有多少成功。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。醫(yī)生的服務(wù)也是一件藝術(shù)品醫(yī)生在感情上有多少投入，其作品就有多少成功醫(yī)生是最好的藥物病人只有靠著愛(ài)的支撐才能活下去第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。醫(yī)生的作用：醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)，它將科學(xué)知識(shí)巧妙地應(yīng)用于某個(gè)個(gè)體，保持其健康，減輕其病痛醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)藝術(shù)的交匯點(diǎn)就是病人科學(xué)知識(shí)比較容易學(xué)會(huì)，如何在臨床上應(yīng)用知識(shí)則很大程度上取決于醫(yī)生本人的天賦和修養(yǎng)第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。討論3：對(duì)于晚期癌癥病人，應(yīng)關(guān)心什么？臨終關(guān)懷是什么？

對(duì)晚期癌癥病人，治療或治愈性措施已經(jīng)沒(méi)有意義關(guān)心的焦點(diǎn)應(yīng)放在改善狀況、減輕痛苦方面因?yàn)椴∪诉€活著，既痛苦又恐懼，需要醫(yī)務(wù)人員和家屬感情支持，以便從容面對(duì)死亡這就是臨終關(guān)懷服務(wù)

第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨終關(guān)懷是一種綜合性、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)是一種照顧臨終病人的哲學(xué)或倫理學(xué)不同的病人有不同的臨終（dying）表現(xiàn)不同的醫(yī)生對(duì)臨終有不同理解第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床醫(yī)學(xué)判斷“臨終”的角度即使積極治療也無(wú)法控制和改善病情的一種狀態(tài)病人雖然清醒，但病情迅速惡化，各種跡象表明生命即將結(jié)束也有人認(rèn)為，臨終開(kāi)始于：①已沒(méi)有辦法再維持病人的生命，病人即將死亡的事實(shí)已經(jīng)確認(rèn)②這一事實(shí)已經(jīng)傳達(dá)給病人及其家庭③病人已了解或接受這一事實(shí)第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。很可悲，一些人已經(jīng)將臨終定義在那一刻：醫(yī)生說(shuō)“再也沒(méi)有什么辦法”然后，醫(yī)生就很巧妙地?cái)[脫了病人病人也很明白這意味著什么“沒(méi)有更多的事情可做”狀況是不會(huì)有的為使病人及其家庭輕松渡過(guò)這特殊時(shí)期，可以采取進(jìn)一步的措施——臨終關(guān)懷

第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。全科醫(yī)生無(wú)法像?？漆t(yī)生那樣巧妙逃避死亡全科醫(yī)生要與病人及其家庭一起面對(duì)死亡、接受死亡，積極應(yīng)付死亡每一個(gè)家庭都會(huì)有這樣的機(jī)會(huì)和經(jīng)歷每一個(gè)人都會(huì)有這樣一種時(shí)刻臨終關(guān)懷關(guān)系到每一個(gè)人、家庭的利益是全科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握的技術(shù)、藝術(shù)第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨終患者的特點(diǎn)第一期否認(rèn)期：煩躁、多疑、渴望奇跡出現(xiàn)第二期恐懼期：極度恐懼、思維混亂、面部表情痛苦、兩眼發(fā)直第三期憤怒期：爆怒、對(duì)抗治療第四期悲傷期：傷心痛苦、暗自流淚第五期協(xié)議期：強(qiáng)烈的求生欲望、與上帝（菩薩）討價(jià)還價(jià)，希望起死回生第六期憂郁期：孤獨(dú)感、寡言少語(yǔ)、食欲睡眠不佳第七期接受期：寧?kù)o、不愿增加親人和社會(huì)負(fù)擔(dān)，早日結(jié)束生命第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。討論4：臨終關(guān)懷的4個(gè)基本觀念

1．注重人而不是病

特殊關(guān)心和照顧：痛苦、恐懼、需要只關(guān)心病人、不關(guān)心疾病以病人需要為中心病人及家屬希望怎么做，醫(yī)生盡可能地提供醫(yī)生表現(xiàn)出關(guān)心的態(tài)度（不能漠視，不問(wèn)不檢查）不把醫(yī)生意愿強(qiáng)加給病人

如臨終病人希望得到休息、平靜和尊嚴(yán)，得到的卻是氣管切開(kāi)第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨終關(guān)懷如何注重人：耐心地傾聽(tīng)接受病人的感覺(jué)、體驗(yàn)和要求充分滿足病人在臨終前的需要讓病人覺(jué)得醫(yī)生正與他一起努力幫助他戰(zhàn)勝死亡的痛苦和恐懼減輕病人的孤獨(dú)感

第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2．尊重臨終病人的生命價(jià)值和權(quán)利

生命是無(wú)價(jià)的，應(yīng)該得到尊重和愛(ài)護(hù)主要體現(xiàn)在尊重病人的權(quán)利上不應(yīng)該：臨終病人已經(jīng)無(wú)法為社會(huì)作出任何貢獻(xiàn)似乎為他們付出代價(jià)已經(jīng)毫無(wú)意義消極地停止一切治療和關(guān)心第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。以維護(hù)病人的最佳利益為準(zhǔn)則

為臨終病人提供適當(dāng)服務(wù)是社會(huì)義務(wù)尊重病人的選擇（知情、不知情）與病人建立平等、合作的醫(yī)患關(guān)系幫助病人在臨終時(shí)保持安詳、平靜和莊重第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。3．重視生命的質(zhì)量勝于生命的數(shù)量

首要任務(wù)是解除病人痛苦病人要求結(jié)束生命，原因多半是痛苦，如痛苦能解除，病人絕不會(huì)選擇死亡痛苦大部分由疼痛引起，90%晚期癌癥病人的疼痛用聯(lián)合止痛方法可緩解第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。4．接受死亡醫(yī)務(wù)人員不把病人死亡看成是自己的失敗應(yīng)該正視死亡、研究死亡建立正確的死亡觀掌握死亡教育的技能（交流技巧）第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。小結(jié)醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中最重要、最基本的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系可以體現(xiàn)在許多方面，但最基本的是在醫(yī)療行為上的關(guān)系。第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)《全科醫(yī)學(xué)概論》。對(duì)醫(yī)生的信賴和服從通常是絕對(duì)的。病人住處離醫(yī)院很近，答應(yīng)為病人建家庭病床。經(jīng)過(guò)多次反復(fù)的討論，病人最終相信了我的解釋：。他沒(méi)有說(shuō)什么對(duì)老師長(zhǎng)不利的話，而