(3.8.4)-中文定稿白細胞診斷學課件

白細胞計數(shù)與白細胞分類計數(shù)一、白細胞計數(shù)二、白細胞分類計數(shù)三、各種類型白細胞改變的臨床意義四、類白血病反應白細胞檢查的主要內(nèi)容測定單位體積血液中各種白細胞的總數(shù)。通常用個/mm3或109個/L表示。

（一）參考值

成人（4～10)×109/L新生兒（15～20)×109/L6個月～2歲（11～12)×109/L一、白細胞計數(shù)（二）臨床意義白細胞增多：白細胞總數(shù)＞10×109／L白細胞減少：白細胞總數(shù)＜4×109／L白細胞計數(shù)↑或↓主要受N數(shù)量的影響其次是受L數(shù)量的影響白細胞計數(shù)的臨床意義與中性粒細胞計數(shù)臨床意義相同

是將血液制成涂片，經(jīng)瑞氏染色后，在顯微鏡下，按白細胞形態(tài)學特征逐個分別計數(shù)，得出各種白細胞的比值或所占百分比，結(jié)合白細胞計數(shù)結(jié)果，可間接求出每升血中各種白細胞的絕對值。動畫演示動畫演示二、白細胞分類計數(shù)

白細胞分類百分數(shù)（%）絕對值（×109/L）中性粒細胞(N)

桿狀核（st）0～50.04～0.05分葉核（sg）50～702～7嗜酸性粒細胞(E)0.5～50.05～0.5嗜堿性粒細胞(B)0～10～0.1淋巴細胞(L)20～400.8～4單核細胞(M）3～80.12～0.8（一）參考值（二）形態(tài)學1.中性粒細胞圓形，直徑10-15μm，胞質(zhì)呈淡紅色內(nèi)含紫紅色中性顆粒，核染深紫紅色，彎曲呈桿狀或分2-5葉（3葉多見）。2.嗜酸性粒細胞圓形，直徑11～16μm。胞核多分為近似對稱的兩葉，胞質(zhì)含橘紅色嗜酸性顆粒，粗大，圓形，大小一致。3.嗜堿性粒細胞圓形，直徑10～12μm。胞質(zhì)含稀疏紫黑色嗜堿性顆粒，大小不等，分布不均，遮蓋胞核，核分葉模糊不清。

4.淋巴細胞圓形或橢圓形，大淋巴細胞直徑13-18μm，小淋巴細胞直徑6-10μm，核深紫紅色，圓或橢圓，染色質(zhì)似塊狀，胞質(zhì)量少繞于核一側(cè)，呈新月形分布。5.單核細胞圓形或不規(guī)則形，直徑12-20μm，胞核不規(guī)則并扭曲折疊，呈腎形、馬蹄形、“S”型等，核質(zhì)稀疏呈淡紫紅色。胞質(zhì)豐富呈淡灰藍色.三、各種類型白細胞改變的臨床意義中性粒細胞的發(fā)育

循環(huán)池邊緣池（一）中性粒細胞(neutrophil,N)粒細胞在功能池貯留時間10-12hr，半衰期僅6-7hr。中性粒細胞具有趨化、變形、粘附作用以及吞噬、殺菌等功能。在機體防御和抵抗病原菌侵襲過程中起著重要作用，衰老的中性粒細胞主要在單核—巨噬細胞系統(tǒng)破壞。從外周血消亡的中性粒細胞則由骨髓儲存池中的成熟粒細胞釋放加以補充而維持循環(huán)血液中細胞數(shù)量的相對穩(wěn)定。中性粒細胞的生理功能

白細胞在血管中趨化、粘附、游離、吞噬作用

白細胞的殺菌作用示意圖

由于各種因素的作用影響了中性粒細胞在骨髓的生成、釋放及外周血的分布、生存期等動力學平衡失調(diào)，導致中性粒細胞增多。中性粒細胞增多的機制：(1)骨髓粒細胞在生長成熟池生成及從儲存池釋放入血流的速度增快使粒細胞增多。

(2)外周血粒細胞由邊緣池進入循環(huán)池數(shù)量增加。

(3)中性粒細胞從循環(huán)池向組織移行機制受阻，移行至組織中的粒細胞減少，導致其在血循環(huán)中生存期延長。某些藥物如糖皮質(zhì)激素、乙醇、保泰松和吲哚美辛等可阻止粒細胞從血循環(huán)進入組織使血中中性粒細胞增多。(4)髓外造血及免疫過敏反應。1.中性粒細胞增多(N)

(1)生理性N增多白細胞數(shù)量與年齡曲線圖(2)病理性N增多

大致歸為反應性增多和異常增生性增多兩大類。基本區(qū)別：反應性↑——是機體對各種病因刺激的應激反應，動員骨髓儲存池中的粒細胞釋放或邊緣池粒細胞進入血循環(huán)。因此，增多的粒細胞大多為成熟的分葉核粒細胞或較成熟的桿狀核粒細胞。異常增生性↑——造血組織中原始或幼稚粒C大量增生，釋放至外周血中的主要是病理性粒細胞。

1)反應性增多

①急性感染

②組織損傷

③急性溶血

④急性失血

⑤急性中毒

⑥惡性腫瘤①

急性感染或炎癥N↑最多見原因，尤其是化膿性球菌（如金葡球菌，溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌等）引起的局部炎癥或全身性感染。病原體種類

感染部位和程度機體的反應性增高的程度在某些極重度感染時，白細胞總數(shù)不但不高，反而減低。②

廣泛的組織損傷或壞死嚴重外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大面積燒傷、以及血管栓塞（如心梗、肺梗）所致局部缺血性壞死等。④

急性失血可能與大出血所致的缺氧和機體的應激反應，動員骨髓貯存池中的粒細胞釋放有關(guān)。③

急性溶血

RBC大量破壞導致相對缺氧，以及RBC破壞后的分解產(chǎn)物刺激骨髓貯存池中的粒C釋放⑤

急性中毒

內(nèi)源性因素：如尿毒癥、糖尿病酸中毒等外源性因素：化學藥物中毒如鉛中毒、安眠藥中毒等；生物毒素中毒如蛇毒、毒菌中毒等。

⑥

惡性腫瘤

非造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時可出現(xiàn)持續(xù)性WBC增高，以N為主，可能的機制為：

a.腫瘤組織壞死的分解產(chǎn)物刺激骨髓中的粒細胞釋放；b.某些腫瘤如肝Ca、腎Ca等腫瘤細胞可產(chǎn)生促粒細胞生成因子；c.惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移破壞骨髓對粒細胞釋放的調(diào)控作用。2)異常增生性增多多見于急性和慢性粒細胞白血病，也可見于骨髓增生性疾病如真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化等。2.中性粒細胞（N）↓中性粒細胞＜1.5×109／L—粒細胞減少癥中性粒細胞＜0.5×109／L—粒細胞缺乏癥①感染性疾?、谘合到y(tǒng)疾病

③物理、化學因素

④其它

病毒感染——流感、麻疹、風疹、肝炎；細菌——傷寒、粟粒性結(jié)核；年老體弱慢性消耗疾病或晚期惡性腫瘤伴感染提示預后差。(1)感染性疾病(2)血液系統(tǒng)疾?。涸僬稀⒘＜毎狈?、非白血性白血病、惡性貧血等。(3)物理化學因素：放射線、化學物品（苯、鉛等）及化學藥物（氯霉素等抗生素、抗腫瘤藥、抗甲亢藥等）(4)單核-巨噬C系統(tǒng)功能亢進：脾亢；(5)其它：自身免疫性疾病如SLE，過敏性休克等。

(1)核左移外周血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞（桿狀核、晚幼、中幼或早幼粒中性粒細胞）百分率增高（＞5%）。常見于感染,尤其化膿性感染，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等.分度：1）輕度>6%

2）中度>10%+少量晚幼粒

3）重度>25%+更幼稚粒C（早、中、原粒細胞）重度常見于粒C白血病或中性粒C型類白血病反應。

3.中性粒細胞核象變化N核象是指粒細胞分葉狀況，它反映粒細胞的成熟程度，正常時，N分葉以3葉居多，可見少量桿狀核。正常人外周血的中性粒細胞以3葉核者為主，若5葉及以上者超過3%則稱為核右移。與缺乏造血物質(zhì)使DNA合成障礙或骨髓造血功能減退有關(guān)。主要見于巨幼貧和應用抗代謝藥物治療時，在感染的恢復期，也可出現(xiàn)一過性核右移現(xiàn)象。如在疾病進行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預后不良。

(2)核右移核左移核右移急性化膿菌感染慢粒性白血病(1)N的中毒性改變

1)細胞大小不均表現(xiàn)為胞體增大，細胞大小懸殊。內(nèi)毒素等因子使骨髓中幼稚中性粒細胞發(fā)生不規(guī)則的分化增殖所致。見于病程較長的化膿性炎癥或慢性感染。

2)中毒性顆粒胞質(zhì)出現(xiàn)粗大、大小不等、分布不勻的深紫紅或紫黑色顆粒。多見嚴重的化膿性感染及大面積燒傷等情況，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著增高。

4.N常見的形態(tài)異常3)空泡形成胞質(zhì)或胞核見單個或多個，大小不等空泡，被認為是細胞受損后，胞漿發(fā)生脂肪變性所致。常見于嚴重感染。4)杜勒小體為胞質(zhì)中毒后出現(xiàn)的局部嗜堿區(qū)，圓形或梨形云霧狀，天藍色或藍黑色，直徑1-2μm。5)核變性（degenerationofnucleus）胞核出現(xiàn)固縮、溶解及碎裂的現(xiàn)象。出現(xiàn)以上①,②,③,④,⑤改變者稱為中毒性粒細胞，以上改變可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)。它反映細胞損傷程度。為中性粒細胞的毒性或退行性表現(xiàn)見于嚴重的感染、中毒和傳染?。ㄐ杉t熱、化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、大面積燒傷等）。(2)巨多分葉核N

胞體大，分葉＞5，核染色質(zhì)疏松。常見于巨幼貧，抗代謝藥物治療后。

(3)棒狀（Auer）小體

白細胞質(zhì)中出現(xiàn)的紅色細桿狀小體，一個或多個，長約

1-6μm，一旦出現(xiàn)即可診斷為急性白血病。在急粒白血病的幼稚粒細胞中多見，急單白血病的幼稚單核細胞可出現(xiàn)，急淋白血病不出現(xiàn)。

成熟的E在外周血中很少，占全身E總數(shù)1%左右，大部存在于骨髓（BM）和組織中。具有吞噬和趨化作用，通過抑制嗜堿性粒細胞和肥大細胞合成與釋放其活性物質(zhì)、吞噬并破壞其釋放出的顆粒限制過敏反應，并參與對蠕蟲的免疫反應。（二）嗜酸性粒細胞（eosinnophil,E）

酸性粒細胞的趨化因子至少有六大來源：

①從肥大細胞或嗜堿性粒細胞而來的組胺；②由補體而來的C3A\C5A、C567,其中以C5a最為重要；③從致敏淋巴細胞而來的嗜酸性細胞趨化因子；④從寄生蟲而來的嗜酸性粒細胞趨化因子；⑤從某些細菌而來的嗜酸性粒細胞趨化因子（如乙型溶血性鏈球菌等）；⑥從腫瘤細胞而來的嗜酸性粒細胞趨化因子。以上因素均可引起的嗜酸性粒細胞增多。銀屑病1.嗜酸性粒細胞（E）↑(1)過敏性疾?。褐夤芟?、蕁麻疹、藥物過敏，輕、中度升高；(2)寄生蟲病：血吸蟲病、蛔蟲病、鉤蟲病等明顯升高；(3)皮膚病：銀屑病、濕疹、剝脫性皮炎等，輕、中度升高。(4)血液?。郝＃–ML）、淋巴瘤、嗜酸性粒細胞白血病則可出現(xiàn)極度增高；

(5)某些惡性腫瘤：腫瘤轉(zhuǎn)移或有壞死灶的惡性腫瘤；

(6)某些傳染?。簜魅静「腥酒冢珽?！?，唯有猩紅熱急性期E↑；

(7)其它：風濕性疾病、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退；(8)高E綜合征，少見。這組疾病包括肺浸潤的E增多癥，過敏性肉芽腫，嗜酸性粒細胞心內(nèi)膜炎等。臨床意義小，見于傷寒，副傷寒初期大手術(shù)，燒傷長期應用腎上腺皮質(zhì)激素。

2.嗜酸性粒細胞（E）↓由骨髓干細胞產(chǎn)生，堿性粒細胞是一種少見的粒細胞，在外周血中很少。突出的生理功能為參與超敏反應。

B↑見于慢性粒細胞性白血病、骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后，嗜堿性粒細胞性白血病等

B↓無臨床意義（三）嗜堿性粒細胞（basophil,B）

比例(%)壽命功能

T-cell50－70長,數(shù)月至年細胞免疫

B-cell15－30短,4～5天體液免疫

（四）淋巴細胞（lymphocyte,L）來源于骨髓造血干細胞，是人體重要的免疫活性細胞,淋巴細胞經(jīng)胸腺作用后稱T細胞，未經(jīng)胸腺作用的為B細胞，2種淋巴細胞分別參與體內(nèi)細胞免疫和體液免疫反應。1.淋巴細胞增多(1)生理性增多

(2)病理性↑

1)感染性疾病：主要為病毒感染——如麻疹、水痘、病毒性肝炎等；也可見細菌感染——如百日咳、結(jié)核等。病毒感染血象：外周血淋巴細胞比例增多2)腫瘤性疾?。杭毙院吐粤馨图毎籽?、淋巴瘤。3)急性傳染病恢復期4)移植排斥反應：移植物抗宿主反應（GVHR)

移植物抗宿主?。℅VHD）急性淋巴細胞白血病骨髓象2.淋巴細胞減少應用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、抗淋巴細胞球蛋白等的治療、放射線損傷、免疫缺陷?。℉IV）、丙種球蛋白缺乏癥等。3.異型淋巴細胞（abnormallymphocyte）外周血有時可見到一種形態(tài)變異的不典型淋巴C，正常人偶見，但＜2%，可能由T淋巴細胞受抗原刺激轉(zhuǎn)化而來。分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型：Ⅰ型(泡沫型)Ⅱ型(不規(guī)則型)Ⅲ型(幼稚型)異型淋巴細胞增多可見于以下情況：

(1)感染性疾?。翰《靖腥咀顬槌Ｒ?。如傳染性單核細胞增多癥。

(2)藥物過敏

(3)輸血、血透后

(4)其它：免疫性疾病，放療后。成熟的單核C在血液中僅逗留1-3天即逸出血管進入組織或體腔內(nèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘蒀，形成單核—巨噬細胞系統(tǒng)。血液中的單核C在功能上還不成熟，進入組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉毎?，在功能上才趨于成熟。外周血象中的單核細胞吞噬了中性粒及血小板的巨噬細胞（五）單核細?monocyte,M）(1)參與免疫反應：在吞噬抗原后將所攜帶的抗原決定簇轉(zhuǎn)交給淋巴細胞，誘導淋巴細胞的特異性免疫反應；(2)吞噬和殺滅某些病原體，如病毒、結(jié)核菌、病原蟲;(3)吞噬紅細胞和清除損傷組織及死亡細胞：處理衰老及異常RBC、清理炎癥反應;(4)抗腫瘤活性：激活的巨噬細胞在體外對腫瘤細胞生長有抑制作用

;(5)對白細胞生成的調(diào)節(jié)：單核細胞和巨噬細胞可產(chǎn)生集落刺激因子（CSF）。單核—巨噬C系統(tǒng)在功能上主要有5個方面

1.單核細胞增加

(1)生理性↑：(2)病理性↑

1)感染：瘧疾、黑熱病、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎。2)血液?。簡魏思毎籽　⒘缺乏癥恢復期，惡組，淋巴瘤等。3)急性感染的恢復期。

2.單核細胞減少：一般無重要臨床意義四、類白血病反應概念：是指機體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病的血象反應。周圍血中白細胞數(shù)大多增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細胞出現(xiàn)，當病因去除后類白血病反應逐漸消失。病因：最多見于感染和惡性腫瘤其次為急性中毒、溶血、失血，外傷、休克、大面積燒傷、過敏、電離輻射等粟粒性肺結(jié)核患者合并類白血病反應類型：以中性粒細胞型的類白血病反應最常見類白血病反應與白血病鑒別

類白血病反應慢粒白血病病因有原發(fā)疾病無臨床表現(xiàn)原發(fā)癥狀明顯消瘦、乏力、低熱、盜汗、脾大WBC數(shù)及<100×109/L，分葉、顯著↑>100×109/L，可見各分類計數(shù)桿狀為主，原粒少階段幼稚細胞，與骨髓象相似

嗜酸及嗜堿粒C不增多常增多中毒顆粒常明顯不明顯RBC及Plt無變化早期病例輕至中度貧血，血小板可↑，晚期↓骨髓象無改變極度增生，粒C占90%以上，以中

、晚粒為主，早幼粒+原幼粒＜10%NAP積分顯著↑積分顯著↓，甚至為0Ph’染色體無90%以上病例陽性病例1XX，男性，18歲，學生。主訴：流涕、頭昏、四肢酸痛1天。體查：T39.3℃，咽稍紅，扁桃體無腫大，余體查（-）。查血RT：

WBC3.0×109／LL55％，N:35％初步診斷：上呼吸道感染（病毒感染）病例分析白細胞4-10×109/L

N50～70%L20～40%病例2XX,男性，30歲，工人。主訴：3天前開始周身不適，不發(fā)燒，無咳嗽、咳痰；昨日開始咽痛，自覺發(fā)熱，今日加重。查體：T39.5℃，聲音嘶啞,頜下淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度大，充血、水腫，有米粒大-黃豆粒大膿點3個，心肺腹（-）。實驗室檢查：RBC4.80×1012／LHGB140g/LMCV96fl，MCH30pg/LMCHC320g/L；WBC12.0×109／LSg0.72，St0.08L0.19，E0.01PLT320×109／L中性粒細胞見少量中毒性顆粒思考題1.應考慮該患為何種疾??？根據(jù)是什么？2.請分析實驗室檢查結(jié)果。3.結(jié)合臨床病史、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果，你認為最后診斷是什么？成年男性Hb（120-160g/L）RBC4.0-5.5×1012/L成年女性Hb（110-150g/L）RBC3.5-5.0×109/L白細胞4-10×109/LN50～70%E0.5～5%L20～40%血小板100-300×109/L病例分析1.該患應考慮為急性感染，根據(jù)是：（1）發(fā)病急，病程只有3天（2）發(fā)燒，體溫39.5oC（3）雙側(cè)扁桃體Ⅲ度大，充血、水腫，可見多個膿點（4）實驗室檢查符合化膿性感染的血象2.實驗室檢查結(jié)果分析（1）RBC的所有檢查及血小板計數(shù)均