(3.8.4)-中文定稿白細(xì)胞診斷學(xué)課件

白細(xì)胞計(jì)數(shù)與白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、各種類型白細(xì)胞改變的臨床意義四、類白血病反應(yīng)白細(xì)胞檢查的主要內(nèi)容測定單位體積血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)。通常用個(gè)/mm3或109個(gè)/L表示。

（一）參考值

成人（4～10)×109/L新生兒（15～20)×109/L6個(gè)月～2歲（11～12)×109/L一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（二）臨床意義白細(xì)胞增多：白細(xì)胞總數(shù)＞10×109／L白細(xì)胞減少：白細(xì)胞總數(shù)＜4×109／L白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑或↓主要受N數(shù)量的影響其次是受L數(shù)量的影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床意義相同

是將血液制成涂片，經(jīng)瑞氏染色后，在顯微鏡下，按白細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征逐個(gè)分別計(jì)數(shù)，得出各種白細(xì)胞的比值或所占百分比，結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果，可間接求出每升血中各種白細(xì)胞的絕對值。動畫演示動畫演示二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

白細(xì)胞分類百分?jǐn)?shù)（%）絕對值（×109/L）中性粒細(xì)胞(N)

桿狀核（st）0～50.04～0.05分葉核（sg）50～702～7嗜酸性粒細(xì)胞(E)0.5～50.05～0.5嗜堿性粒細(xì)胞(B)0～10～0.1淋巴細(xì)胞(L)20～400.8～4單核細(xì)胞(M）3～80.12～0.8（一）參考值（二）形態(tài)學(xué)1.中性粒細(xì)胞圓形，直徑10-15μm，胞質(zhì)呈淡紅色內(nèi)含紫紅色中性顆粒，核染深紫紅色，彎曲呈桿狀或分2-5葉（3葉多見）。2.嗜酸性粒細(xì)胞圓形，直徑11～16μm。胞核多分為近似對稱的兩葉，胞質(zhì)含橘紅色嗜酸性顆粒，粗大，圓形，大小一致。3.嗜堿性粒細(xì)胞圓形，直徑10～12μm。胞質(zhì)含稀疏紫黑色嗜堿性顆粒，大小不等，分布不均，遮蓋胞核，核分葉模糊不清。

4.淋巴細(xì)胞圓形或橢圓形，大淋巴細(xì)胞直徑13-18μm，小淋巴細(xì)胞直徑6-10μm，核深紫紅色，圓或橢圓，染色質(zhì)似塊狀，胞質(zhì)量少繞于核一側(cè)，呈新月形分布。5.單核細(xì)胞圓形或不規(guī)則形，直徑12-20μm，胞核不規(guī)則并扭曲折疊，呈腎形、馬蹄形、“S”型等，核質(zhì)稀疏呈淡紫紅色。胞質(zhì)豐富呈淡灰藍(lán)色.三、各種類型白細(xì)胞改變的臨床意義中性粒細(xì)胞的發(fā)育

循環(huán)池邊緣池（一）中性粒細(xì)胞(neutrophil,N)粒細(xì)胞在功能池貯留時(shí)間10-12hr，半衰期僅6-7hr。中性粒細(xì)胞具有趨化、變形、粘附作用以及吞噬、殺菌等功能。在機(jī)體防御和抵抗病原菌侵襲過程中起著重要作用，衰老的中性粒細(xì)胞主要在單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。從外周血消亡的中性粒細(xì)胞則由骨髓儲存池中的成熟粒細(xì)胞釋放加以補(bǔ)充而維持循環(huán)血液中細(xì)胞數(shù)量的相對穩(wěn)定。中性粒細(xì)胞的生理功能

白細(xì)胞在血管中趨化、粘附、游離、吞噬作用

白細(xì)胞的殺菌作用示意圖

由于各種因素的作用影響了中性粒細(xì)胞在骨髓的生成、釋放及外周血的分布、生存期等動力學(xué)平衡失調(diào)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞增多的機(jī)制：(1)骨髓粒細(xì)胞在生長成熟池生成及從儲存池釋放入血流的速度增快使粒細(xì)胞增多。

(2)外周血粒細(xì)胞由邊緣池進(jìn)入循環(huán)池?cái)?shù)量增加。

(3)中性粒細(xì)胞從循環(huán)池向組織移行機(jī)制受阻，移行至組織中的粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致其在血循環(huán)中生存期延長。某些藥物如糖皮質(zhì)激素、乙醇、保泰松和吲哚美辛等可阻止粒細(xì)胞從血循環(huán)進(jìn)入組織使血中中性粒細(xì)胞增多。(4)髓外造血及免疫過敏反應(yīng)。1.中性粒細(xì)胞增多(N)

(1)生理性N增多白細(xì)胞數(shù)量與年齡曲線圖(2)病理性N增多

大致歸為反應(yīng)性增多和異常增生性增多兩大類?；緟^(qū)別：反應(yīng)性↑——是機(jī)體對各種病因刺激的應(yīng)激反應(yīng)，動員骨髓儲存池中的粒細(xì)胞釋放或邊緣池粒細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)。因此，增多的粒細(xì)胞大多為成熟的分葉核粒細(xì)胞或較成熟的桿狀核粒細(xì)胞。異常增生性↑——造血組織中原始或幼稚粒C大量增生，釋放至外周血中的主要是病理性粒細(xì)胞。

1)反應(yīng)性增多

①急性感染

②組織損傷

③急性溶血

④急性失血

⑤急性中毒

⑥惡性腫瘤①

急性感染或炎癥N↑最多見原因，尤其是化膿性球菌（如金葡球菌，溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌等）引起的局部炎癥或全身性感染。病原體種類

感染部位和程度機(jī)體的反應(yīng)性增高的程度在某些極重度感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)不但不高，反而減低。②

廣泛的組織損傷或壞死嚴(yán)重外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大面積燒傷、以及血管栓塞（如心梗、肺梗）所致局部缺血性壞死等。④

急性失血可能與大出血所致的缺氧和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，動員骨髓貯存池中的粒細(xì)胞釋放有關(guān)。③

急性溶血

RBC大量破壞導(dǎo)致相對缺氧，以及RBC破壞后的分解產(chǎn)物刺激骨髓貯存池中的粒C釋放⑤

急性中毒

內(nèi)源性因素：如尿毒癥、糖尿病酸中毒等外源性因素：化學(xué)藥物中毒如鉛中毒、安眠藥中毒等；生物毒素中毒如蛇毒、毒菌中毒等。

⑥

惡性腫瘤

非造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性WBC增高，以N為主，可能的機(jī)制為：

a.腫瘤組織壞死的分解產(chǎn)物刺激骨髓中的粒細(xì)胞釋放；b.某些腫瘤如肝Ca、腎Ca等腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成因子；c.惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移破壞骨髓對粒細(xì)胞釋放的調(diào)控作用。2)異常增生性增多多見于急性和慢性粒細(xì)胞白血病，也可見于骨髓增生性疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化等。2.中性粒細(xì)胞（N）↓中性粒細(xì)胞＜1.5×109／L—粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞＜0.5×109／L—粒細(xì)胞缺乏癥①感染性疾病②血液系統(tǒng)疾病

③物理、化學(xué)因素

④其它

病毒感染——流感、麻疹、風(fēng)疹、肝炎；細(xì)菌——傷寒、粟粒性結(jié)核；年老體弱慢性消耗疾病或晚期惡性腫瘤伴感染提示預(yù)后差。(1)感染性疾病(2)血液系統(tǒng)疾病：再障、粒細(xì)胞缺乏、非白血性白血病、惡性貧血等。(3)物理化學(xué)因素：放射線、化學(xué)物品（苯、鉛等）及化學(xué)藥物（氯霉素等抗生素、抗腫瘤藥、抗甲亢藥等）(4)單核-巨噬C系統(tǒng)功能亢進(jìn)：脾亢；(5)其它：自身免疫性疾病如SLE，過敏性休克等。

(1)核左移外周血中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞（桿狀核、晚幼、中幼或早幼粒中性粒細(xì)胞）百分率增高（＞5%）。常見于感染,尤其化膿性感染，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等.分度：1）輕度>6%

2）中度>10%+少量晚幼粒

3）重度>25%+更幼稚粒C（早、中、原粒細(xì)胞）重度常見于粒C白血病或中性粒C型類白血病反應(yīng)。

3.中性粒細(xì)胞核象變化N核象是指粒細(xì)胞分葉狀況，它反映粒細(xì)胞的成熟程度，正常時(shí)，N分葉以3葉居多，可見少量桿狀核。正常人外周血的中性粒細(xì)胞以3葉核者為主，若5葉及以上者超過3%則稱為核右移。與缺乏造血物質(zhì)使DNA合成障礙或骨髓造血功能減退有關(guān)。主要見于巨幼貧和應(yīng)用抗代謝藥物治療時(shí)，在感染的恢復(fù)期，也可出現(xiàn)一過性核右移現(xiàn)象。如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良。

(2)核右移核左移核右移急性化膿菌感染慢粒性白血病(1)N的中毒性改變

1)細(xì)胞大小不均表現(xiàn)為胞體增大，細(xì)胞大小懸殊。內(nèi)毒素等因子使骨髓中幼稚中性粒細(xì)胞發(fā)生不規(guī)則的分化增殖所致。見于病程較長的化膿性炎癥或慢性感染。

2)中毒性顆粒胞質(zhì)出現(xiàn)粗大、大小不等、分布不勻的深紫紅或紫黑色顆粒。多見嚴(yán)重的化膿性感染及大面積燒傷等情況，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著增高。

4.N常見的形態(tài)異常3)空泡形成胞質(zhì)或胞核見單個(gè)或多個(gè)，大小不等空泡，被認(rèn)為是細(xì)胞受損后，胞漿發(fā)生脂肪變性所致。常見于嚴(yán)重感染。4)杜勒小體為胞質(zhì)中毒后出現(xiàn)的局部嗜堿區(qū)，圓形或梨形云霧狀，天藍(lán)色或藍(lán)黑色，直徑1-2μm。5)核變性（degenerationofnucleus）胞核出現(xiàn)固縮、溶解及碎裂的現(xiàn)象。出現(xiàn)以上①,②,③,④,⑤改變者稱為中毒性粒細(xì)胞，以上改變可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)。它反映細(xì)胞損傷程度。為中性粒細(xì)胞的毒性或退行性表現(xiàn)見于嚴(yán)重的感染、中毒和傳染病（猩紅熱、化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、大面積燒傷等）。(2)巨多分葉核N

胞體大，分葉＞5，核染色質(zhì)疏松。常見于巨幼貧，抗代謝藥物治療后。

(3)棒狀（Auer）小體

白細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)的紅色細(xì)桿狀小體，一個(gè)或多個(gè)，長約

1-6μm，一旦出現(xiàn)即可診斷為急性白血病。在急粒白血病的幼稚粒細(xì)胞中多見，急單白血病的幼稚單核細(xì)胞可出現(xiàn)，急淋白血病不出現(xiàn)。

成熟的E在外周血中很少，占全身E總數(shù)1%左右，大部存在于骨髓（BM）和組織中。具有吞噬和趨化作用，通過抑制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞合成與釋放其活性物質(zhì)、吞噬并破壞其釋放出的顆粒限制過敏反應(yīng)，并參與對蠕蟲的免疫反應(yīng)。（二）嗜酸性粒細(xì)胞（eosinnophil,E）

酸性粒細(xì)胞的趨化因子至少有六大來源：

①從肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞而來的組胺；②由補(bǔ)體而來的C3A\C5A、C567,其中以C5a最為重要；③從致敏淋巴細(xì)胞而來的嗜酸性細(xì)胞趨化因子；④從寄生蟲而來的嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子；⑤從某些細(xì)菌而來的嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（如乙型溶血性鏈球菌等）；⑥從腫瘤細(xì)胞而來的嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子。以上因素均可引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多。銀屑病1.嗜酸性粒細(xì)胞（E）↑(1)過敏性疾?。褐夤芟?、蕁麻疹、藥物過敏，輕、中度升高；(2)寄生蟲?。貉x病、蛔蟲病、鉤蟲病等明顯升高；(3)皮膚?。恒y屑病、濕疹、剝脫性皮炎等，輕、中度升高。(4)血液病：慢粒（CML）、淋巴瘤、嗜酸性粒細(xì)胞白血病則可出現(xiàn)極度增高；

(5)某些惡性腫瘤：腫瘤轉(zhuǎn)移或有壞死灶的惡性腫瘤；

(6)某些傳染病：傳染病感染期，E?！ㄓ行杉t熱急性期E↑；

(7)其它：風(fēng)濕性疾病、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退；(8)高E綜合征，少見。這組疾病包括肺浸潤的E增多癥，過敏性肉芽腫，嗜酸性粒細(xì)胞心內(nèi)膜炎等。臨床意義小，見于傷寒，副傷寒初期大手術(shù)，燒傷長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

2.嗜酸性粒細(xì)胞（E）↓由骨髓干細(xì)胞產(chǎn)生，堿性粒細(xì)胞是一種少見的粒細(xì)胞，在外周血中很少。突出的生理功能為參與超敏反應(yīng)。

B↑見于慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后，嗜堿性粒細(xì)胞性白血病等

B↓無臨床意義（三）嗜堿性粒細(xì)胞（basophil,B）

比例(%)壽命功能

T-cell50－70長,數(shù)月至年細(xì)胞免疫

B-cell15－30短,4～5天體液免疫

（四）淋巴細(xì)胞（lymphocyte,L）來源于骨髓造血干細(xì)胞，是人體重要的免疫活性細(xì)胞,淋巴細(xì)胞經(jīng)胸腺作用后稱T細(xì)胞，未經(jīng)胸腺作用的為B細(xì)胞，2種淋巴細(xì)胞分別參與體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。1.淋巴細(xì)胞增多(1)生理性增多

(2)病理性↑

1)感染性疾病：主要為病毒感染——如麻疹、水痘、病毒性肝炎等；也可見細(xì)菌感染——如百日咳、結(jié)核等。病毒感染血象：外周血淋巴細(xì)胞比例增多2)腫瘤性疾?。杭毙院吐粤馨图?xì)胞白血病、淋巴瘤。3)急性傳染病恢復(fù)期4)移植排斥反應(yīng)：移植物抗宿主反應(yīng)（GVHR)

移植物抗宿主?。℅VHD）急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象2.淋巴細(xì)胞減少應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、抗淋巴細(xì)胞球蛋白等的治療、放射線損傷、免疫缺陷?。℉IV）、丙種球蛋白缺乏癥等。3.異型淋巴細(xì)胞（abnormallymphocyte）外周血有時(shí)可見到一種形態(tài)變異的不典型淋巴C，正常人偶見，但＜2%，可能由T淋巴細(xì)胞受抗原刺激轉(zhuǎn)化而來。分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型：Ⅰ型(泡沫型)Ⅱ型(不規(guī)則型)Ⅲ型(幼稚型)異型淋巴細(xì)胞增多可見于以下情況：

(1)感染性疾病：病毒感染最為常見。如傳染性單核細(xì)胞增多癥。

(2)藥物過敏

(3)輸血、血透后

(4)其它：免疫性疾病，放療后。成熟的單核C在血液中僅逗留1-3天即逸出血管進(jìn)入組織或體腔內(nèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘蒀，形成單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。血液中的單核C在功能上還不成熟，進(jìn)入組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞，在功能上才趨于成熟。外周血象中的單核細(xì)胞吞噬了中性粒及血小板的巨噬細(xì)胞（五）單核細(xì)胞(monocyte,M）(1)參與免疫反應(yīng)：在吞噬抗原后將所攜帶的抗原決定簇轉(zhuǎn)交給淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的特異性免疫反應(yīng)；(2)吞噬和殺滅某些病原體，如病毒、結(jié)核菌、病原蟲;(3)吞噬紅細(xì)胞和清除損傷組織及死亡細(xì)胞：處理衰老及異常RBC、清理炎癥反應(yīng);(4)抗腫瘤活性：激活的巨噬細(xì)胞在體外對腫瘤細(xì)胞生長有抑制作用

;(5)對白細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)：單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生集落刺激因子（CSF）。單核—巨噬C系統(tǒng)在功能上主要有5個(gè)方面

1.單核細(xì)胞增加

(1)生理性↑：(2)病理性↑

1)感染：瘧疾、黑熱病、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎。2)血液?。簡魏思?xì)胞白血病、粒C缺乏癥恢復(fù)期，惡組，淋巴瘤等。3)急性感染的恢復(fù)期。

2.單核細(xì)胞減少：一般無重要臨床意義四、類白血病反應(yīng)概念：是指機(jī)體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病的血象反應(yīng)。周圍血中白細(xì)胞數(shù)大多增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，當(dāng)病因去除后類白血病反應(yīng)逐漸消失。病因：最多見于感染和惡性腫瘤其次為急性中毒、溶血、失血，外傷、休克、大面積燒傷、過敏、電離輻射等粟粒性肺結(jié)核患者合并類白血病反應(yīng)類型：以中性粒細(xì)胞型的類白血病反應(yīng)最常見類白血病反應(yīng)與白血病鑒別

類白血病反應(yīng)慢粒白血病病因有原發(fā)疾病無臨床表現(xiàn)原發(fā)癥狀明顯消瘦、乏力、低熱、盜汗、脾大WBC數(shù)及<100×109/L，分葉、顯著↑>100×109/L，可見各分類計(jì)數(shù)桿狀為主，原粒少階段幼稚細(xì)胞，與骨髓象相似

嗜酸及嗜堿粒C不增多常增多中毒顆粒常明顯不明顯RBC及Plt無變化早期病例輕至中度貧血，血小板可↑，晚期↓骨髓象無改變極度增生，粒C占90%以上，以中

、晚粒為主，早幼粒+原幼粒＜10%NAP積分顯著↑積分顯著↓，甚至為0Ph’染色體無90%以上病例陽性病例1XX，男性，18歲，學(xué)生。主訴：流涕、頭昏、四肢酸痛1天。體查：T39.3℃，咽稍紅，扁桃體無腫大，余體查（-）。查血RT：

WBC3.0×109／LL55％，N:35％初步診斷：上呼吸道感染（病毒感染）病例分析白細(xì)胞4-10×109/L

N50～70%L20～40%病例2XX,男性，30歲，工人。主訴：3天前開始周身不適，不發(fā)燒，無咳嗽、咳痰；昨日開始咽痛，自覺發(fā)熱，今日加重。查體：T39.5℃，聲音嘶啞,頜下淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度大，充血、水腫，有米粒大-黃豆粒大膿點(diǎn)3個(gè)，心肺腹（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC4.80×1012／LHGB140g/LMCV96fl，MCH30pg/LMCHC320g/L；WBC12.0×109／LSg0.72，St0.08L0.19，E0.01PLT320×109／L中性粒細(xì)胞見少量中毒性顆粒思考題1.應(yīng)考慮該患為何種疾?。扛鶕?jù)是什么？2.請分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。3.結(jié)合臨床病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，你認(rèn)為最后診斷是什么？成年男性Hb（120-160g/L）RBC4.0-5.5×1012/L成年女性Hb（110-150g/L）RBC3.5-5.0×109/L白細(xì)胞4-10×109/LN50～70%E0.5～5%L20～40%血小板100-300×109/L病例分析1.該患應(yīng)考慮為急性感染，根據(jù)是：（1）發(fā)病急，病程只有3天（2）發(fā)燒，體溫39.5oC（3）雙側(cè)扁桃體Ⅲ度大，充血、水腫，可見多個(gè)膿點(diǎn)（4）實(shí)驗(yàn)室檢查符合化膿性感染的血象2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析（1）RBC的所有檢查及血小板計(jì)數(shù)均