(18)-4.14腹部檢查診斷學課程

第三篇體格檢查

第六章腹部檢查

3聽診腸鳴音（bowelsound）：腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動，產生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。1.腸鳴音聽診部位及方法將聽診器膜型體件置于臍旁，無須頻繁移動。2.正常頻率4～5次/分。3.腸鳴音活躍每分鐘可達10次以上，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血。4.腸鳴音亢進可呈高亢的金屬性音調，見于機械性腸梗阻。一、腸鳴音腸鳴音（bowelsound）：腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動，產生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。5.腸鳴音減弱腸鳴音明顯少于正常，數(shù)分鐘才聽到一次，見于老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂（低血鉀）及胃腸動力低下等。6.腸鳴音消失持續(xù)聽診2分鐘以上未聽到腸鳴音，用手指輕叩或搔彈腹部仍未聽到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。一、腸鳴音1.動脈性雜音在收縮期聞及（1）腹中部：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄（2）兩側上腹：腎動脈狹窄（3）兩側下腹：髂動脈狹窄（4）腫塊部位：如左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈二、血管雜音腹部動脈性雜音聽診部位1.動脈性雜音在收縮期聞及二、血管雜音2.靜脈性雜音無收縮期與舒張期性質克呂韋耶-鮑姆加滕綜合征（Cruveilhier-Baumgartensyndrome）：常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重處，此音提示門靜脈高壓（常為肝硬化引起）時的側支循環(huán)形成。

脾梗死致脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時，于各相應部位聽到摩擦音，嚴重時可觸及摩擦感。三、摩擦音4叩診1.正常情況

大部分區(qū)域為鼓音，實質器官所在的部位為濁音2.病理情況（1）肝、脾或其他臟器極度腫大，腹腔內腫瘤或大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或實音（2）胃腸高度脹氣或胃腸穿孔致氣腹時，鼓音范圍明顯增大或出現(xiàn)于不應有鼓音的部位一、腹部叩診音1.肝上界的叩診方法（一）肝臟叩診沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部當清音轉為濁音——肝上界（肝相對濁音界）再向下叩1～2肋間，當濁音變?yōu)閷嵰簟谓^對濁音界（肺下界）二、肝臟及膽囊叩診2.肝下界的叩診方法由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉為濁音處。缺點：由于難以叩準，故多需觸診法確定。（一）肝臟叩診二、肝臟及膽囊叩診肝上下界位置（勻稱體型者）肝上界肝下界右鎖骨中線第5肋間右季肋下緣右腋中線第7肋間第10肋骨右肩胛線第10肋間注：矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者則可低一個肋間3.臨床意義（一）肝臟叩診（1）肝濁音界擴大：肝癌、肝膿腫、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝（2）肝濁音界縮小：急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃腸脹氣（3）肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃腸穿孔、腹部大手術后數(shù)日內、間位結腸、全內臟轉位（4）肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹、鼓腸（5）肝濁音界下移：肺氣腫、右側張力性氣胸（6）肝區(qū)叩擊痛：病毒性肝炎、肝膿腫或肝癌二、肝臟及膽囊叩診（二）膽囊叩診膽囊位置深在，且被肝臟覆蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征。二、肝臟及膽囊叩診（一）胃泡鼓音區(qū)1.位置胃泡鼓音區(qū)（Traubespace）位于左前胸下部肋緣以上2.邊界上界——橫膈及肺下緣下界——肋弓左界——脾右界——肝左緣3.臨床意義明顯縮小或消失：見于脾腫大，左側胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大、急性胃擴張或溺水病人三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診（二）脾臟叩診1.當觸診不滿意或在左肋下觸到很小的脾緣時，宜進行脾臟叩診以進一步檢查脾臟大小。2.方法叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進行。3.臨床意義（1）正常脾濁音：左腋中線9～11肋之間，長約4～7cm（2）脾濁音界擴大：各種原因所致脾腫大（3）脾濁音界縮小：左側氣胸、胃擴張三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診概念：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音（shiftingdullness）檢查方法：囑病人仰臥，醫(yī)生自腹中部臍水平面開始向病人左側叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑病人右側臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側叩診，叩得濁音后囑病人左側臥，以核實濁音是否移動臨床意義：是確定腹腔有無游離積液的重要檢查方法，當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出（插視頻操作）四、移動性濁音鑒別診斷1.腹水與腸梗阻后者常伴有腸梗阻的征象2.腹水與巨大的卵巢囊腫①卵巢囊腫所致濁音于仰臥時常在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側，這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致②卵巢囊腫的濁音不呈移動性③尺壓試驗：當病人仰臥時，用一硬尺橫置于腹壁上，醫(yī)生兩手將尺下壓，如為卵巢囊腫，則腹主動脈的搏動可經囊腫壁傳到硬尺，使尺發(fā)生節(jié)奏性搏動；如為腹水，則搏動不能被傳導，硬尺無此種搏動四、移動性濁音四、移動性濁音卵巢囊腫與腹水叩診鑒別示意圖1.作用主要用于檢查腎臟病變2.正常時肋脊角處無叩擊痛3.臨床意義腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。（插視頻。