狂犬病暴露規(guī)范處置及規(guī)范化門診建設(shè)演示文稿

狂犬病暴露規(guī)范處置及規(guī)范化門診建設(shè)演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)（優(yōu)選）狂犬病暴露規(guī)范處置及規(guī)范化門診建設(shè)目前二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)內(nèi)容

狂犬病流行病學(xué)狂犬病病原學(xué)人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)狂犬病的診斷、治療處理狂犬病的免疫預(yù)防目前三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病流行病學(xué)目前四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病的主要傳染源

區(qū)域 主要宿主

亞洲 狗，狼，貓，貓鼬非洲 狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲 狗，蝙蝠北美洲 臭鼬，浣熊，狐貍，蝙蝠加勒比海地區(qū) 貓鼬西歐 狐貍，蝙蝠東歐 狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。目前五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)傳播途徑1、動(dòng)物傷人：狂犬、病貓、病狼等動(dòng)物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3—5天即具傳染性。人主要通過(guò)被動(dòng)物咬傷而傳播。2、隱性破損皮膚感染：可通過(guò)對(duì)病犬宰殺、剝皮、切割等過(guò)程而被感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關(guān)。國(guó)內(nèi)外已有多例報(bào)告。3、粘膜入侵：含狂犬病毒的唾液污染人的眼結(jié)膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。4、呼吸道傳播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。目前六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病的易感人群和分布特征

不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致亞非國(guó)家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見目前七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。目前八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病病原學(xué)目前九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm75nmRNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長(zhǎng)的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白

糖蛋白

核糖核蛋白

垂直切面

目前十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)

狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。目前十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)目前十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病致病機(jī)理通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒目前十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)

潛伏期

前驅(qū)期

臨床癥狀(急性期)

昏迷和死亡目前十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般20–60天主要的影響因素：

感染的病毒數(shù)量病毒毒力強(qiáng)弱

暴露的嚴(yán)重程度

暴露的部位目前十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)前驅(qū)癥狀

持續(xù)數(shù)天

非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒心壳笆?yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)急性發(fā)作期情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%

持續(xù)數(shù)天

兩種類型

目前十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)昏迷和死亡

幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡目前十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病的診斷目前十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病診斷流行病學(xué)史+臨床癥狀入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷：免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原

RT－PCR方法檢測(cè)病毒核酸

死后的實(shí)驗(yàn)室診斷

腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽(yáng)性腦組織中病理切片存在Negri小體腦組織標(biāo)本中分離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織、頭發(fā)目前二十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切報(bào)道***目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病的免疫預(yù)防第2部分目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測(cè)

目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露后免疫目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)人對(duì)狂犬病毒的易感性人對(duì)狂犬病毒沒(méi)有自然免疫力，無(wú)隱性感染者。人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和被動(dòng)免疫制劑，發(fā)生率可降到1%以下。目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同的處理目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)我國(guó)暴露分級(jí)及處置原則

分級(jí)與宿主動(dòng)物的接觸方式暴露程度處置原則I級(jí)符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔無(wú)確認(rèn)病史可靠則不需處置II級(jí)符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗III級(jí)符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.粘膜被動(dòng)物體液污染嚴(yán)重立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑（動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在判定暴露級(jí)別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展以下處置工作：傷口處理、暴露后免疫、被動(dòng)免疫制劑使用。目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露后免疫－局部傷口處理原則：人被犬、貓等宿主動(dòng)物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動(dòng)物為健康動(dòng)物的，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，只要傷口未愈合就應(yīng)進(jìn)行傷口處理。

徹底沖洗

用流動(dòng)的清水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口，至少15分鐘消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。沖洗和消毒后傷口處理1.只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。2.傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。3.傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。目前三十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)特殊部位的傷口處理ⅰ眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。ⅱ口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。ⅲ外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露后免疫–被動(dòng)免疫

對(duì)于III級(jí)暴露以及II級(jí)暴露且免疫功能低下者或II級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。1.疫苗注射應(yīng)當(dāng)在清洗傷口和使用被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行：注射被動(dòng)免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）。如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。2.不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)

被動(dòng)免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。雞胚細(xì)胞純化疫苗等高質(zhì)量狂犬病疫苗免疫后也有類似的狂犬病毒抗體滴度的變化天狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，在局部傷口周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬病被動(dòng)免疫制劑以中和病毒，同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以防止引起間隔綜合征。劑量：被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格接照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍?20IU/kg體重抗狂犬病血清:40IU/kg體重如果傷口面積大或有多處傷口（特別是幼兒）

，計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位的深部肌肉注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)傷口邊緣進(jìn)針；避免傷口進(jìn)針；深度超過(guò)傷口；避免注入血管；邊注射邊退針；避免多次重復(fù)；目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)免疫球蛋白/抗血清注射注意事項(xiàng)勿過(guò)量使用；過(guò)敏試驗(yàn)和過(guò)敏反應(yīng)；稀釋2～3倍（用無(wú)菌生理鹽水稀釋）；盡量全部侵潤(rùn)注射；與首針疫苗同時(shí)進(jìn)行（疫苗接種在后）；不得與疫苗接種使用同一注射器；注射部位應(yīng)遠(yuǎn)離疫苗接種部位；目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露后免疫–主動(dòng)免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案當(dāng)首針加倍時(shí)，應(yīng)該注射于兩側(cè)三角肌內(nèi)，不要同側(cè)注射！抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）禁止臀部注射

原則上是越早越好。但對(duì)已暴露一段時(shí)間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動(dòng)物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)頭面部以下咬傷肌肉注射部位目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)頭面部咬傷肌肉注射部位目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有在傷口周圍浸潤(rùn)注射或在傷口周圍浸潤(rùn)注射不充分

沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。目前四十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟傷口處理主動(dòng)免疫按疫苗的說(shuō)明書使用被動(dòng)免疫對(duì)于III級(jí)暴露以及II級(jí)暴露且免疫功能低下者或II級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑。在第一時(shí)間處理，越早越好目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露前預(yù)防目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)

高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒(méi)有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡(jiǎn)化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)目標(biāo)人群

持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童

應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人

體形小不足以嚇退動(dòng)物

他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為

他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)加強(qiáng):有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無(wú)條件的按疫苗說(shuō)明書進(jìn)行。對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)中和抗體滴度小于每毫升0.5國(guó)際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說(shuō)明書加強(qiáng)。暴露前免疫接種的加強(qiáng)目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)再次暴露后的處理目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種疫苗后體內(nèi)的抗體水平可維持1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。全程免疫后半年內(nèi)再次暴露，一般不需要再次免疫。全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1個(gè)劑量疫苗。在1-3年內(nèi)再次暴露，應(yīng)于0、3、7天各接種1個(gè)劑量疫苗。超過(guò)3年者再次暴露應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)免疫接種過(guò)程中免疫接種后半年免疫接種后一年免疫接種后三年免疫接種超三年完成全程接種無(wú)需免疫D0、D3D0、D3、D7重新全程接種目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)再次暴露后被動(dòng)免疫首針疫苗接種后7日內(nèi)首針疫苗接種后3年內(nèi)首針疫苗接種后超3年已注射未注射無(wú)需注射需注射目前五十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)特殊情況下的免疫目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過(guò)傷后7天者，已無(wú)必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來(lái)的日程注射。當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過(guò)敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過(guò)敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過(guò)敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過(guò)敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^(guò)敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)特殊情況下的免疫（3）沒(méi)有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無(wú)明確的替代方案。疫苗使用過(guò)程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2005版國(guó)家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過(guò)獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無(wú)法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強(qiáng)。目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問(wèn)題不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，可進(jìn)行暴露前免疫，在完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)?？袢∈侵滤佬詷O高的疾病，暴露后接種狂犬病疫苗無(wú)任何禁忌癥；到目前為止尚無(wú)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗，接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)狂犬病處置門診建設(shè)要求第3部分目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅰ門診設(shè)置原則：

1、具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，工作人員取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)過(guò)縣（市）、區(qū)衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格后方可開診。

2、狂犬病規(guī)范化處置門診應(yīng)保證24小時(shí)開診。

3、建立健全相應(yīng)的管理制度。目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅱ硬件設(shè)施

1、房屋要求：狂犬病規(guī)范化處置門診面積不小于20平方米，應(yīng)分為登記區(qū)、傷口處理區(qū)、注射區(qū)、候診留觀區(qū)四大區(qū)域，傷口處置區(qū)與注射區(qū)必須相對(duì)隔離，避免交叉感染；另設(shè)資料、冷鏈?zhǔn)摇Ｏ募居薪禍卦O(shè)施，冬季有保暖設(shè)施。接種場(chǎng)所有明顯標(biāo)志。

2、門診地面硬化，瓷磚或油漆墻裙不低于1.5米，墻面張貼完整的冷鏈與疫苗管理、門診工作等工作制度。目前六十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅲ設(shè)備配備1、傷口處理設(shè)施與器材：有電熱水器、紫外線消毒燈、低位沖洗水池、高腳凳、酒精、碘酒、污物桶、充足的無(wú)菌棉球和一次性注射器等。

2、預(yù)防接種設(shè)施與器材：接種臺(tái)1個(gè)，污物桶2個(gè)（分別盛放生活垃圾及醫(yī)用垃圾）、接種用座椅2個(gè)、體重秤1臺(tái)。一次性注射器毀形器或安全盒至少1個(gè)等。目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十五點(diǎn)3、冷鏈設(shè)施：冷藏、冷凍保溫設(shè)備充足，用于門診儲(chǔ)存疫苗。接種臺(tái)配備1臺(tái)小冰箱或冷藏包用于存放隨時(shí)取用的疫苗。冰箱冷凍室及冷藏室分別配備測(cè)溫計(jì)，每天2次測(cè)溫。冰箱內(nèi)備有人用狂犬