慢性腎臟病合并充血性心力衰竭

慢性腎臟病合并充血性心力衰竭第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一1.患者，女性，58歲；2.患者因“反復(fù)惡心、嘔吐1月余，加重伴發(fā)現(xiàn)肌酐升高3天”，于四月份收治入院；第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一3月份患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、以進食后明顯，嘔吐為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴口腔異味，無腹痛、腹瀉，無顏面及雙下肢水腫。入院前3天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐加劇，伴全身乏力，疲乏。于外院就診查Scr992umol/L，BUN47.6mmol/L。患者自發(fā)病以來無乏力、盜汗、午后潮熱，無尿頻、尿急、尿痛，無腰酸、腰痛。精神、飲食欠佳，兩便正常，體重?zé)o明顯下降。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血常規(guī)：紅細胞2.71*1012/L,血紅蛋白74g/L尿常規(guī)：尿酮體（-），尿蛋白+++，尿微量蛋白（MA）94.7mg/dL生化：BUN15.8mmol/L，Scr688umol/L，血清胱抑素C：8.28mg/L,甲狀旁腺激素（PTH）736.1pg/ml電解質(zhì)：血K+4.3mmol/L，Ca+1.64mmol/L，風(fēng)濕免疫：無殊第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一外院胸片：心臟增大，主動脈硬化。心電圖：ST-T改變（ST：V5-V6水平壓低0.05mV；T：I,II,V5-V6低平）,左心室高電壓;頭靜脈、橈動脈（病理）：動脈管壁伴有灶性鈣化第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全（尿毒癥期），高血壓?。?級，極高危），心臟擴大，心功能I級雙腎結(jié)石右腎囊腫第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一透析+降壓+糾正貧血和鈣磷代謝紊亂第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一患者腎功能衰竭，高血壓病史30余年。腎功能不全的患者有著多種引起高血壓的風(fēng)險因素。腎性高血壓的機制是怎樣的？第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓多種原因：水鈉潴留，交感神經(jīng)興奮，甲狀旁腺激素升高、該磷代謝紊亂，血管內(nèi)皮細胞損傷等第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血透CharlotteHadtstein&FranzSchaefer，Hypertensioninchildrenwithchronickidneydisease:pathophysiologyandmanagement.PediatrNephrol(2008)23:363–371第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血管緊張素原腎素血管緊張素I胃促胰酶血管緊張素II組織蛋白酶G血管緊張素II受體動脈收縮口渴喝跟多的水高血壓交感神經(jīng)過度興奮水鈉潴留醛固酮抗利尿激素水重吸收直接抑制腎素第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一控制高血壓在CKD患者中有什么樣的意義？第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一心血管疾病是非糖尿病慢性腎病患者死亡的首要原因③ESRD患者，高血壓的控制與左心室肥厚、冠狀動脈性疾病、充血性心率衰竭和腦血管疾病和致死率有關(guān)；高血壓的控制能夠減少這種不良后果的發(fā)生④第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一高血壓病腎小動脈高壓、痙攣、腎缺血、腎小球硬化、出現(xiàn)蛋白尿形成腎損害腎病尿毒癥進一步血管痙攣阻塞、腎組織缺血加重、造成腎素分泌增多、腎前列腺素減少，引發(fā)高血壓更高高血壓與腎病的惡性循環(huán)圖第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一8個隨機對照研究進行meta分析，研究組比對照組，收縮壓低4.5mmHg，舒張壓低2.3mmHg，心血管事件發(fā)生率總的致死率心血管事件的致死率第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一患者有30年的高血壓史，腎功能衰竭，eGFR約5ml/min/1.73平方米之間，伴有蛋白尿，伴有心臟的損害；對于這樣的CVD患者應(yīng)該如何控制血壓？第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一在非糖尿病腎病中，推薦使用ACEI類藥物；在非糖尿病腎病中，對于高血壓合并蛋白尿的患者，首選ACEI類藥物（或者在ACEI不能耐受的情況下，選擇ARB藥物）（推薦等級A級）在非糖尿病腎病合并尿蛋白/肌酐>200mg/g的患者中推薦使用ACEI/ARB類藥物；第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血壓控制的目標：

血壓控制的目標目前有爭議；ESH審慎推薦將所有高血壓患者的血壓目標值控制在130~139/80~85mmHg之間，并在這個范圍內(nèi)盡可能降低血壓。ACEI和ARB是否聯(lián)合應(yīng)用：ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用能否獲益尚不肯定，可顯著增加嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用具有較強的抗蛋白尿作用，但其應(yīng)用于合并蛋白尿腎病的患者，益處尚待證實。

第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一在腎功能不全和透析患者中，ACEI類藥物該如何使用？第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一需要考慮以下兩個問題1.腎功能不全時是否需減少藥量/延長給藥時間？答：取決于藥物經(jīng)肝膽、腎臟排泄的比例2.透析能否清除藥物？是否需透析后補充給藥？答：取決于藥物蛋白結(jié)合率及表觀分布容積第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一排泄途徑減量服用福辛普利說明書腎/肝/胃腸FDA說明書中明確指明在腎功能不全患者無需調(diào)整劑量貝那普利說明書腎/肝<30ml/min培哚普利說明書腎30ml/min-60ml/min雷米普利說明書腎/肝20ml/min-50ml/min依那普利說明書腎<30ml/min第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一藥物血漿蛋白結(jié)合率（%）表觀分布容積（L/kg）透析后補充血透腹透福辛普利（蒙諾）950.15--貝那普利950.15--雷米普利55-751.2+-卡托普利25-300.7-3.0+-蒙諾在透析后無需調(diào)整用藥劑量第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一絕對禁忌癥：使用ACEI后有血管神經(jīng)性水腫史；使用ACEI后有無尿的腎功能衰竭史；懷孕相對禁忌癥：血清肌酐>3.0mg/dL；血K+>5.5mmol/dL低血壓，收縮壓<90mmHg；使用非甾體類消炎藥患者慎用血容量不足者慎用第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血鉀升高,需檢測血鉀，血肌酐（剛開始使用ACEI48小時內(nèi)，以后1周1次，再以后隔一周1次）不宜單與保鉀利尿劑合用，不宜常規(guī)補鉀。ACEI有首劑低血壓現(xiàn)象,從小劑量開始使用,逐漸緩慢遞增劑量,確定最低有效量,注意血鈉水平,凡低于135mmol/L者給藥后要加強血壓的觀察,以免發(fā)生嚴重低血壓。血肌酐升高使用任何類型的ACEI,最初幾周會出現(xiàn)不同程度的血肌酐升高。如果長期使用過程中,血肌酐緩慢升高，只要Ccr>30ml/min，就繼續(xù)使用，不必中斷治療。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一患者出院后血壓控制欠佳，2010年8月31日，患者因“反復(fù)胸悶、心悸1月”再次入院；表現(xiàn)為心前區(qū)悶脹不適感，夜間多發(fā)，與進食無關(guān)，平均5-7天發(fā)作1次，夜間平躺后可有干咳，坐起后緩解，無胸痛發(fā)作，無活動后氣促或夜間陣發(fā)性呼吸困難。起病以來，精神睡眠食欲可，大便正常，尿量500-600ml/日；此次入院血壓180/92mmHg第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一監(jiān)測貧血、鈣磷代謝和血K+濃度第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一胸片：心影增大，肺動脈高壓。主動脈硬化。心電圖：1.竇性心動過緩，2.左心室肥大，3.ST-T改變（ST：II，V5-6水平下移0.05-0.1mv；T：II，III，avF倒置）。心超：左房左室擴大，主動脈增寬并輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，中度二尖瓣關(guān)閉不全，輕中度肺動脈高壓，左室收縮功能正常，輕度左室舒張功能不全四肢血管超聲：頭靜脈回心血流增多第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一病情發(fā)展后診斷左心衰慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全，維持血液透析高血壓?。?級，極高危組），左房左室擴大，主動脈增寬合并輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，中度二尖瓣關(guān)閉不全，心功能II級雙腎結(jié)石右腎囊腫

前次入院診斷慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全（尿毒癥期），高血壓?。?級，極高危），心臟擴大，心功能I級雙腎結(jié)石右腎囊腫第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一福辛普利10mgbidpo美托洛爾片12.5mgbidpo地高辛片0.125mgqodpo,左卡尼汀針

1gqdivgtt,拉西地平片4mgqdpo氯沙坦鉀片0.1gqdpo治療心衰治療高血壓第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一復(fù)合維生素B12片tid，葉酸片5mgqd；嘌醇片0.1gbidpo第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一該患者為腎功能衰竭（尿毒癥期），伴有30年的高血壓病史，后發(fā)展為左心衰。目前國內(nèi)CKD合并CVD的發(fā)病率如何？相關(guān)的機制有哪些？第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一CKDCKD合并糖尿病老年終末期CKD第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一CKD合并動脈粥樣硬化的機制；CKD合并心衰的機制第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素蛋白尿腎性貧血甲狀旁腺功能亢進血清同型半胱氨酸增高血清非對稱二甲基精氨酸增高氧化應(yīng)激反應(yīng)微炎癥狀態(tài)代謝性酸中毒水負荷過度營養(yǎng)不良血栓傾向第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一尿毒癥誘發(fā)左心衰的誘因有哪些？第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一RAAS系統(tǒng)是如何作用于心腎綜合癥的？第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIACE緩激肽無活性片段ATI受體ATII受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF血管擴張，促尿鈉排出左心衰腎血流量由于周圍血管順應(yīng)性進一步下降，心肌重構(gòu)而引起惡性循環(huán)1.收縮血管,減少心輸出量和局部灌注2.醛固酮，水鈉潴留3.刺激交感神經(jīng)促進心肌肥厚和心室重塑加重腎功能衰竭腎血管痙攣阻塞腎組織缺血1.局部灌注下降2.纖維形成3.氧化應(yīng)激損傷腎小球足突狀細胞加重透析提高ACE活性第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一局部產(chǎn)生的AngII能誘導(dǎo)炎癥，細胞生長，細胞有絲分裂，凋亡，遷移和分化，調(diào)節(jié)生物活性底物的基因表達，激活多種細胞內(nèi)信號通路，從而引起組織的損傷。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;Dahl?fB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.死亡腎小球濾過率蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化AngⅡ動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細胞凋亡高血壓、心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一ACEI類藥物對心腎綜合癥有什么作用？第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng);抑制激肽酶Ⅱ,延長并增強緩激肽的舒血管作用,緩激肽還能增加PGI2和PGE2的合成,進一步降低周圍血管阻力,降低血壓,亦減輕心臟的后負荷;抑制局部組織中的ACEI活性,心臟和血管中的AngⅡ直接刺激血管平滑肌細胞、心肌細胞DNA、RNA等蛋白質(zhì)的合成,從而出現(xiàn)心肌肥厚、血管壁增厚,而ACEI有逆轉(zhuǎn)動物和人體心肌肥厚和血管壁增厚的作用;降低交感神經(jīng)興奮性及減少NE的釋放;降低抗利尿激素水平。研究表明ACEI有抗心室重塑,提高存活率作用。第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第50頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一FACET1PREVENDIT2FOPS3FAMIS5PHYLLIS4FEST7動脈粥樣硬化心衰危險因素心肌梗死心室擴大危險因素內(nèi)皮功能障礙微量蛋白尿腎病蛋白尿終末期腎病大量蛋白尿PREVENDIT2FOGARI10T