截癱性神經(jīng)原性膀胱的表現(xiàn)和處理

截癱性神經(jīng)原性膀胱的表現(xiàn)和處理1第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一脊髓損傷的流行病學(xué)世界各國SCI發(fā)病率基本相同

30～40例/百萬人口/年發(fā)病率：美國：新發(fā)32例/百萬人口/年全國每年新發(fā)1萬人我國：新發(fā)５萬人患病率：美國：906例/百萬人口全國約30萬我國：？患病率與早期救治水平和后期死亡率有關(guān)第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一劉滿合.唐山地震25年截癱病人死亡原因調(diào)查與分析.

傷殘醫(yī)學(xué)雜志.2001,9(4),50-51劉滿合總結(jié)唐山地震25年后截癱病人死亡原因，在其統(tǒng)計(jì)的79例患者中，均為唐山大地震造成的脊髓損傷患者，震后生存10年～25年，死亡時(shí)最大年齡83歲，最小年齡42歲，平均死亡年齡61.6歲。其中死于明顯腎功能不全者39例，占49.37％（其中死于震后15年者6例），其余死亡原因有褥瘡、泌尿系感染、心血管疾病、自殺、癌癥等。尿毒癥是我國SCI病人后期死亡的第一原因第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一膀胱神經(jīng)生理（一）下丘腦陰部感覺運(yùn)動(dòng)中樞橋腦邊緣系統(tǒng)逼尿肌中樞交感神經(jīng)中樞骶髓陰部神經(jīng)盆神經(jīng)腹下神經(jīng)膀胱第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一膀胱神經(jīng)生理（二）脊髓腰髓交感神經(jīng)鏈腸系膜下神經(jīng)節(jié)腹下神經(jīng)膀胱盆神經(jīng)外括約肌陰部神經(jīng)盆腔神經(jīng)叢骶髓(－)(－)(+)第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一脊髓橫斷性損傷早期嚴(yán)重脊髓損傷，脊髓損傷部位的上下出現(xiàn)振蕩性損害，受損脊髓的興奮性降低，病變以下感覺及各種反射消失，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)，這一時(shí)期稱為脊髓休克期。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一脊髓休克期尿動(dòng)力學(xué)改變高順應(yīng)性膀胱尿道壓力多呈低平曲線同步尿道外括約肌肌電圖在膀胱排空或充盈期間均無肌電活動(dòng)P-Q圖呈低壓低流曲線第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一胸5以上脊髓損害膀胱副交感神經(jīng)小動(dòng)脈收縮血壓升高交感神經(jīng)皮膚陰部神經(jīng)交感神經(jīng)心跳慢脈壓升高出汗潮紅頸動(dòng)脈竇壓力感受器高血壓高血壓動(dòng)脈弓損傷平面第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一植物神經(jīng)反射亢進(jìn)

膀胱發(fā)生反射性收縮，壓力升高骶髓

胸5以下所有的交感神經(jīng)元興奮小動(dòng)脈收縮

上行性神經(jīng)通路

惡性高血壓

壓力感受器腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮

第十對(duì)腦神經(jīng)第九、第十對(duì)腦神經(jīng)心率變慢、出汗、皮膚潮紅、鼻阻

第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一胸5以上脊髓損害尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)膀胱測(cè)壓：順應(yīng)性下降；逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱壓力升高而不能持久尿道測(cè)壓：膀胱頸（交感神經(jīng)興奮）和尿道膜部壓力均升高壓力-EMG同步檢查：呈協(xié)同失調(diào)表現(xiàn)影像尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌反射性收縮，膀胱頸關(guān)閉，EMG活性增加，尿流率低第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一胸中段脊髓損傷小動(dòng)脈損傷平面交感神經(jīng)小動(dòng)脈（輕度血壓升高）T5T6s第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一胸腰段脊髓損傷T10~L2交感神經(jīng)陰部神經(jīng)S副交感神經(jīng)第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一胸腰段脊髓損傷的尿流動(dòng)力學(xué)改變膀胱測(cè)壓：順應(yīng)性下降；逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱壓力升高而不能持久尿道測(cè)壓：膀胱頸及近端尿道壓低于正常，膜部尿道壓正常或低于正常壓力-EMG同步檢查：協(xié)同失調(diào)影像尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌收縮時(shí)，造影劑進(jìn)入膀胱頸及近端尿道而在膜部尿道處受阻。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一骶髓或馬尾神經(jīng)叢損傷交感神經(jīng)反射消失交感神經(jīng)陰部神經(jīng)副交感神經(jīng)第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一骶髓或馬尾神經(jīng)叢損傷的尿流動(dòng)力學(xué)改變

膀胱測(cè)壓：逼尿肌無反射，低壓高順應(yīng)性膀胱尿道測(cè)壓：膀胱頸及近端尿道壓正?；蛟龈?，尿道膜部壓力低于正常影像尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌無反射，造影劑于膀胱頸部受阻，尿道內(nèi)無造影劑，EMG活性消失骶誘發(fā)試驗(yàn)：陰性第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一截癱性神經(jīng)原膀胱的治療恢復(fù)膀胱的正常容量增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱－輸尿管返流，保護(hù)上泌尿道減少尿失禁不用導(dǎo)尿管恢復(fù)膀胱的可控制性排尿減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一膀胱尿道功能評(píng)價(jià)膀胱尿道功能障礙主要部位：逼尿肌尿道內(nèi)括約肌尿道外括約肌第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一膀胱按壓排尿適應(yīng)征：只用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或括約肌機(jī)制功能不全禁忌癥：括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)；膀胱-輸尿管返流、男性附件返流、各種疝和痔、有癥狀的尿路感染以及尿道異常等第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一扳機(jī)點(diǎn)排尿適應(yīng)征：只能用于有膀胱逼尿肌自主反射的骶髓排尿中樞以上部位脊髓損傷的患者

Menon等認(rèn)為，必須符合下列條件者才能進(jìn)行這種訓(xùn)練：①患者膀胱容量和順應(yīng)性能持續(xù)4h不導(dǎo)尿；②尿液鏡檢≤10WBC/HP；③無發(fā)熱；④無持續(xù)菌尿出現(xiàn)。禁忌癥：膀胱輸尿管返流、結(jié)石病及腎功能不全第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一輔助導(dǎo)尿器具治療

留置導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練間歇性導(dǎo)尿(ICP)第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一非手術(shù)治療

藥物治療

抗膽堿能藥物、選擇性α受體阻滯劑

經(jīng)尿道留置支架外括約肌成形術(shù)圓柱形線網(wǎng)篩狀支架、鎳鈦記憶合金支架等第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一痙攣性膀胱的去神經(jīng)治療藥物注射破壞法

Ａ型肉毒素、辣椒辣素

去神經(jīng)術(shù)

膀胱擴(kuò)張術(shù)、膀胱壁肌肉切開術(shù)和盆神經(jīng)破壞、切斷術(shù)，骶神經(jīng)（根）切斷術(shù)及脊髓圓錐切除術(shù)第22頁，共24頁