慢性腎臟病的護理觀察

慢性腎臟病的護理觀察第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一CKD現(xiàn)狀（一）高發(fā)病率——10%第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一CKD進展影響因素不可變因素年齡性別種族基因ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國家）糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%

糖尿病和高血壓狼狽為奸損害腎臟。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一我國慢性腎臟病的病因原發(fā)性或繼發(fā)性的原因：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風、澤瀉、細辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止咳化痰丸等。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一CKD現(xiàn)狀（二）低知曉率——10%

慢性腎臟病=？慢性腎衰竭=？尿毒癥第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎臟病的定義第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎臟病的分期0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一CKD

death心血管并發(fā)癥；其他并發(fā)癥慢性腎臟病危險因素的篩查減少CKD的危險因素;

慢性腎臟病危險因素的篩查診斷和治療;

治療合并癥;

延緩進展估計進展;

治療并發(fā)癥;

準備替代治療透析替代治療或移植正常人群高危人群

腎衰竭損傷GFRCKD發(fā)生發(fā)展及干預的模式圖

無病早防，有病早治防變。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一CKD現(xiàn)狀（二）低知曉率——10%

慢性腎臟病是沉默的殺手第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一腎病開始時通常沒有癥狀，當腎臟功能的破壞大于75％時，患者才會出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。原因是腎臟具有強大的儲備功能。

慢性腎臟病是沉默的殺手第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一

腎臟

腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個，形似蠶豆。

正常腎臟重約125～150g,長10～12cm,寬5～6cm,厚3～4cm。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一腎單位

每個腎臟約有100萬個腎單位。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一腎臟

通常健腎殘存30%以上GFR可維持正常腎功能。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一腎衰病人易誤診、漏診。患者出現(xiàn)胃口不好的看消化科，貧血的去血液科，頭痛去神經(jīng)科，視力下降去眼科，很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內科就診時，腎臟剩余的功能不到正常人的5％，最終只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。

慢性腎臟病是沉默的殺手第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌...血液系統(tǒng):貧血，出血，“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”間質性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎癲癇，中風，骨骼系統(tǒng)：腎性骨病“風濕病”,關節(jié)炎內分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉，外分泌，各種代謝紊亂：水、電解質、酸堿，氮質血癥，…….第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一腎臟的功能生成尿液，清除代謝廢物、藥物和毒物調節(jié)體內水、電解質和酸堿平衡內分泌功能，產(chǎn)生某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大的超自動化機器！總之：維持內環(huán)境的穩(wěn)定！第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一你的腎臟每天過濾、清洗200L的血液。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一

慢性腎臟病的檢查項目尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超、腎穿刺活檢腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴重損傷。因此，應重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應定期檢測血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應定期檢測血壓。將其控制在合適范圍。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一尿常規(guī)檢查的意義尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細胞及管型計數(shù)。尿常規(guī)對腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價值，是一項簡便的檢測手段。部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。

上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對這些患者應于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導致腎損害，因此這些病人也應定期檢查尿常規(guī)。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一衡量腎功能的主要指標腎小球濾過率（GFR)：用來提示腎臟還有多少功能，可以從血肌酐的水平估計出來。尿蛋白檢測：腎功能受到損傷，蛋白質會漏到尿液中，持續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標志。血清肌酐(Scr)：肌酐由肌肉代謝產(chǎn)生，因為僅僅通過腎臟排出體外，所以用來反映腎臟排泄功能的好壞，由于肌酐在腎功能喪失一半以上的時候才會增高，一旦檢查異常，常提示預后嚴重。肌酐清除率(Ccr)：正常值為80-120ml/min,隨年齡變化而變化。它是目前臨床最常用的腎功能檢測指標之一，降低程度反映腎損害的程度。血尿素氮（BUN）：尿素氮是血液中正常的代謝廢物，在腎功能下降的時候會相應升高，因為它會受到食物中蛋白質的影響，所以必須空腹抽血檢查。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一哪些信號提示腎臟疾病?第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一

哪些信號提示腎臟疾病?第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease）

世界范圍的公共健康問題發(fā)病率高花費高預后差知曉率低患病人數(shù)驚人，危害健康嚴重，防治形勢嚴峻，醫(yī)療費用過高。

第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一世界腎臟日

2006年2月國際腎臟病學會、國際腎臟病基金聯(lián)合會每年3月份第2個星期四

第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎臟病的護理觀察要點臨床表現(xiàn)的護理觀察用藥的護理觀察飲食的護理觀察透析通路的護理觀察正確留置化驗標本第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)的護理觀察水腫：與水鈉潴留、低蛋白血癥等有關。觀察部位、程度、有無皮膚破潰和滲液、出入量是否平衡、飲食是否合理、心理狀況、消退狀況。高血壓：高血壓與腎病互為因果。觀察血壓控制狀況、有無頭暈頭痛、預防低血壓。降壓靶點：蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg。高脂血癥：觀察飲食是否合理、有無心梗誘因。蛋白尿：觀察尿液泡沫、24小時尿蛋白定量控制狀況。正常值：0-0.15g/d，控制在<1g/d或0.5g/d。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)的護理觀察貧血：乏力，觀察安全措施是否到位。出血：觀察原因、性質、處理效果。惡心、嘔吐：觀察癥狀的性質、治療效果、心理狀況。電解質紊亂：觀察高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥的癥狀。心衰：觀察出入量是否平衡、治療效果。尿毒癥腦病、狼瘡腦?。河^察神志、抽搐、安全、治療效果。感染、抵抗力低下：標準預防，觀察健康教育落實。腎性骨病:觀察關節(jié)變化、活動能力、自理能力。血透、腹透并發(fā)癥：觀察有無感染、營養(yǎng)不良、血壓血糖不穩(wěn)定。精神改變第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一用藥的護理觀察激素（靜滴甲強龍，口服潑尼松、美卓樂）：抗炎、抗免疫，滿月臉、痤瘡、水牛背，皮膚菲薄，血糖升高，血壓升高，抵抗力下降，骨質疏松。大劑量沖擊，避免感染。細胞毒性藥物（靜滴環(huán)磷酰胺，口服驍悉、雷公藤）：多飲水預防出血性膀胱炎，避免感染。抗生素：海正美特、伊曲康唑、加立信、斯沃擴血管保腎（中藥、凱時）、蔗糖鐵第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一用藥的護理觀察降壓藥（六種：ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑），洛汀新：咳嗽，長期大劑量應用利尿劑：電解質紊亂、血容量不足致低血壓休克。皮下：降鈣素、抗凝藥、生血藥口服藥：開同、鈣片、活性維生素D、補達秀、愛西特高鉀血癥的處理：緩慢靜滴小蘇打100ml，極化液（GS+RI），利尿劑，靜推葡萄糖酸鈣，血液透析。靜脈補鉀：高危藥物，禁止靜推，見尿補鉀，濃度，滴速。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一飲食的護理觀察醫(yī)囑：低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食低鹽低脂優(yōu)質低蛋白飲食備注：低鹽飲食：食鹽攝入量<3g/d低脂飲食：植物油攝入量<25g/d優(yōu)質蛋白：肉、蛋、奶、豆制品低蛋白飲食延緩CKD進展第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一安全的LPD低蛋白飲食（LPD）是一把雙刃劍。長期不安全的低蛋白飲食導致營養(yǎng)不良，進而導致其他不良事件的發(fā)生。安全的LPD的三大要點：

保證充足的熱量供給；蛋白質攝入量0.6-0.75g/kg/d；優(yōu)質蛋白質比例不少于50%，通常是50%-60%。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一CKD的營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白質（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d）透析前非DNCKD1,2期0.830-35CKD3期0.60.12GFR重度下降0.4（如病人耐受）0.2DN顯性蛋白尿0.830-35（2型DM肥胖者適當減少）GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析1.0-1.20.1230-35維持性腹膜透析1.2-1.4第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一腎病食品交換份——蛋白質食品交換份中國腎病食品交換份第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一中國腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)堅果類(20g,90kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)肉蛋類(50g,90kcal)豆類(35g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)0-1g4g7g第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一利用中國腎病食品交換份快速制定飲食計劃計算標準體重：身高（cm）-105計算每日所需總能量及份數(shù)計算每天蛋白質攝入量分配食品交換份制定飲食計劃第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一中國腎病食品交換份的應用步驟5.制定飲食計劃：將食物分配至各餐中，并按照交換份隨意更換早餐低脂牛奶

250ml雞蛋60g花卷100g（50g普通米+50g麥淀粉）午餐大米25g淀粉類75g瘦肉

25g葉類蔬菜250g晚餐大米25g淀粉類75g瘦肉25g瓜類蔬菜200g加餐水果200g全日用油

40g全日用鹽3～5g蛋白質42g（8.8%）脂肪62g（28%）碳水化合物308g（61.9%）全日總能量1990kcal注：以上食譜可根據(jù)“食品交換份”進行等值交換。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一簡單的飲食指導模式應用中國腎病食品交換份計算器慢性腎臟病美味速配套餐中國居民膳食寶塔飲食紅綠燈手掌法則食物模型第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一簡單的飲食記憶模式40g蛋白質：1兩肉7g主食：3~4兩12~16g1個蛋7g油脂：3~4勺

1袋奶7g補充不足：麥淀粉

1斤瓜菜3g1斤水果1g（滿足優(yōu)質低蛋白飲食要求）指導患者記錄24小時膳食日記，幫助患者分析。糖尿病腎病以腎病飲食優(yōu)先第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)實的飲食指導模式提高患者的食欲是前提安全的低蛋白飲食是關鍵開始腎臟替代治療是轉折點了解烹調技巧、食物成分是重要手段患者營養(yǎng)狀況、體力活動、性格喜好是必要信息第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一透析通路的護理觀察血液透析深靜脈置管：頸內靜脈置管，股靜脈置管，鎖骨下靜脈置管。臨時性血管通路：3-6個月；長期血管通路：數(shù)年；永久性血管通路：動靜脈內瘺。觀察：感染（百多邦），出血、滲血，置管固定，堵塞（血栓形成），拔管后不適，內瘺觸診震顫音、聽診吹風樣血管雜音，內瘺保護（留置針，喜遼妥，勿壓迫，避免輸液、靜注、采血、測血壓，成熟時間，心功能）第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一透析通路的