急性腦梗塞超早期溶栓的觀察與護(hù)理

急性腦梗塞超早期溶栓的觀察與護(hù)理第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一查房目的示范部分神經(jīng)專(zhuān)科查體了解腦血管病的分類(lèi)了解十二對(duì)腦神經(jīng)掌握肌力分級(jí)法掌握腦梗塞溶栓的并發(fā)癥掌握急性腦梗塞患者溶栓的觀察與護(hù)理。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一部分神經(jīng)系統(tǒng)體征巴氏癥陽(yáng)性一般是指錐體束出現(xiàn)問(wèn)題，一般考慮腦出血、腦梗、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥等。巴氏征三個(gè)常見(jiàn)的等位征:夏道克征,歐本海姆征，高登征?；舴蚵险麝?yáng)性，它代表上肢錐體束癥（損傷或病變），常見(jiàn)于腦血管疾病等，也可見(jiàn)于頸椎病變。腦膜刺激征陽(yáng)性見(jiàn)于見(jiàn)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病史匯報(bào)、體查（床邊）第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一question腦血栓形成的主要病因顱內(nèi)壓增高的三主征溶栓過(guò)程中需要觀察那些內(nèi)容什么是三偏征第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱(chēng)。發(fā)病率高：120-180/10萬(wàn)致殘率高：75%死亡率高：100萬(wàn)/年給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓60～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié)第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦血管疾病的分類(lèi)按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗塞腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦血管病的分類(lèi)腦血管病通常分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類(lèi)。缺血性腦血管病包括：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；（簡(jiǎn)稱(chēng)TIA，又叫小中風(fēng)或一過(guò)性腦缺血發(fā)作），其病因與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)，是腦組織短暫性、缺血性、局灶性損害所致的功能障礙。(2)腦血栓形成，多由動(dòng)脈粥樣硬化、各種動(dòng)脈炎、外傷及其他物理因素、血液病引起腦血管局部病變形成的血凝塊堵塞而發(fā)病。(3)腦栓塞，可有多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)。(4)腔隙性腦梗塞第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一出血性腦血管病包括：(1)腦出血，系指腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血，不包括外傷性腦出血。多由高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腫瘤等引起。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于腦表面和腦底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。常見(jiàn)原因有動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病等。

腦血管病的分類(lèi)第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦梗塞概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占60~90%。臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型：腦血栓形成腦栓塞第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦梗塞的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、腦動(dòng)脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦血栓形成概述指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病因腦動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓常與動(dòng)脈硬化并存頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱(chēng)血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等

第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止TXA2、5-HT、PAF

第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，

1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙及生命體征的改變

第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞病灶對(duì)側(cè)偏癱偏盲偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦梗塞的溶栓治療什么是溶栓療法使用藥物，使血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應(yīng)。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一20溶栓適應(yīng)證

（2005年國(guó)內(nèi)腦血管病防治指南）①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以?xún)?nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重④腦CT排除顱內(nèi)出血，無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一21溶栓禁忌證①既往史有顱內(nèi)出血近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一22溶栓治療建議

（2005年國(guó)內(nèi)腦血管病防治指南）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以?xún)?nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋?dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓用藥UK（尿激酶）鏈激酶rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活物）第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓藥物治療方法尿激酶100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓的并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓的觀察與護(hù)理一、溶栓前嚴(yán)格篩選溶栓病例，完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、肝功能等，有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告選中后馬上記錄意識(shí)、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語(yǔ)言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對(duì)比較療效。及時(shí)完善溶栓準(zhǔn)備：備藥、配藥、抽血關(guān)鍵是時(shí)間與科學(xué)依據(jù)第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓的觀察與護(hù)理二、溶栓中采用靜脈留置針給藥密切觀察意識(shí)、BP（<180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌張力及語(yǔ)言和吞咽功能等變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)處理做好手術(shù)及搶救的心理和物品的準(zhǔn)備關(guān)鍵是觀察第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓的觀察與護(hù)理三、溶栓后密切觀察療效：意識(shí)、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力及語(yǔ)言和吞咽功能等密切注意出血征象：頭顱、皮膚、消化系、泌尿系等，常規(guī)予胃黏膜保護(hù)劑，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理監(jiān)測(cè)凝血功能24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一溶栓的觀察與護(hù)理24小時(shí)內(nèi)避免插胃管，尿管纖維蛋白原<0.7g/L，按醫(yī)囑補(bǔ)充血漿吸氧、記出入量、清淡飲食、保持大便通暢、基礎(chǔ)護(hù)理關(guān)注病人的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)家屬參與關(guān)鍵是及時(shí)觀察與處置第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例分析患者李錦洪，男，60歲。因“言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)”于2013-01-03入院。

1.老年男性，急性起??；2.“高血壓病”史2年，服中藥治療。3.患者4小時(shí)前起床小便后出現(xiàn)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、跌跌撞撞，家人發(fā)現(xiàn)其不能言語(yǔ)、面色蠟黃、右側(cè)肢體活動(dòng)困難。急呼120前去接診過(guò)程患者癥狀逐漸有所改善，仍有言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力，自訴頭暈，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、耳聾，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)喪失、肢體抽搐，無(wú)大小便失禁等。4.體查：T36.5℃，P90次/分R20次/分BP170/90mmHg神清，精神差，言語(yǔ)含混，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答基本切題，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏。左側(cè)肢體肌力5級(jí)、肌