慢性疼痛治療

慢性疼痛治療2023/4/29AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一定義診療范圍治療方法第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一

Definitions

Chronicpainisacomplexphenomenon.Consequently,itisdifficulttodefine.Acombinationofdefinitionsisutilized.?Painthatpersistsbeyondtheusualcourseofanacutediseaseorareasonabletimeforanyinjurytohealthatisassociatedwithchronicpathologicprocessesthatcausecontinuouspainorpainatintervalsformonthsoryears?Persistentpainthatisnotamenabletoroutinepaincontrolmethods?Painwherehealingmayneveroccur第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一PrevalenceTheprevalenceofchronicpainintheadultpopulationrangesfrom2%to40%,withamedianpointprevalenceof15%Persistentpainhasbeenreportedwithanoverallprevalenceof20%ofprimarycarepatients第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一診療范圍頭痛頸肩痛和腰腿痛四肢慢性損傷性疾病神經(jīng)痛和神經(jīng)炎周圍血管疾病癌痛心理性疼痛第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一慢性疼痛的治療藥物治療神經(jīng)阻滯療法痛點(diǎn)注射療法其他療法

第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療

藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我控制疼痛的治療方法。第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一麻醉性鎮(zhèn)痛藥NSAIDs抗抑郁藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗驚厥藥

其他藥物第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一1麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿片受體激動(dòng)藥阿片受體激動(dòng)一拮杭藥阿片受體拮抗藥第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一2非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

NSAIDs均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用。NSAIDs

有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對炎癥性疼痛療效更好。此外也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療。長期應(yīng)用無耐受性和成癮性。第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一3抗抑郁藥

抗抑郁藥除了抗抑郁效應(yīng)外還鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。4鎮(zhèn)靜催眠藥

臨床可用于慢性疼痛、癌性痛、神經(jīng)性疼痛的治療輔助用藥。5抗驚厥藥

已成功用于神經(jīng)病理性疼痛的治療

。

如卡馬西平、苯妥英、

加巴噴丁等。

第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一其他藥物氯胺酮可樂定阿托品鈣代謝調(diào)節(jié)藥B族維生素類中成藥制劑曲馬多6其他藥物第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)阻滯療法(nerveblock)

疼痛醫(yī)學(xué)最常用的診療手段之一?；瘜W(xué)性阻滯物理性阻滯第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一作用機(jī)制阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血液循環(huán)抗炎癥作用第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一特點(diǎn)

鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠；

對疾病的診斷具有重要的意義；

治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)；

不需要特殊的器材、裝置；

不良反應(yīng)?。?/p>

療效和操作技巧關(guān)系密切。第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證非常廣泛，它不僅限于治療各種急慢性疼痛，也可用于治療許多非疼痛性癥狀和疾病。凡阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染的患者，有出血傾向或局部麻醉藥過敏史者均禁忌神經(jīng)阻滯療法。第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)阻滯方法腦神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)分支阻滯面神經(jīng)阻滯舌咽神經(jīng)阻滯神經(jīng)節(jié)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯半月神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)阻滯方法神經(jīng)叢、神經(jīng)干阻滯

枕神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯肩胛上神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一椎管內(nèi)阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯全脊髓阻滯第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一患有明顯痛點(diǎn)的慢性疼痛有較好療效。

壓痛點(diǎn)與扳機(jī)點(diǎn)（tenderpointandtriggerpoint）痛點(diǎn)注射療法第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一痛點(diǎn)注射肩背部痛點(diǎn)注射肘部痛點(diǎn)注射腕及手部痛點(diǎn)注射腰骶臀部痛點(diǎn)注射膝部痛點(diǎn)注射踝足部痛點(diǎn)注射第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一

物理療法

微創(chuàng)療法

手術(shù)療法

中藥及針灸

心理療法

其他療法第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

Transcuataneouselectricalnervestimulation（簡稱TENS）

（周圍神經(jīng)粗纖維電刺激療法）是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。這是70年代興起的一種電療法，在止痛方面收到較好的效果，因而在臨床上（尤其在美國）得到了廣泛的應(yīng)用。

第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一治療作用機(jī)制

1.閘門控制假說2.內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)釋放假說3.促進(jìn)局部血循環(huán)第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一適應(yīng)證：頭痛、偏頭痛、神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、術(shù)后痛、產(chǎn)痛、癌痛等。第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一超激光疼痛治療儀點(diǎn)式直線偏振光疼痛治療儀(SUPERLIZER以下簡稱SL)以高分子碘燈作光源，用19000根光纖材料傳輸直線偏光寬波譜近紅外線的新型移動(dòng)式光線治療儀器。對人體神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)和病患局部進(jìn)行有效的光線治療的方法。超激光療法不但療效高，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體功能，還具有無痛、無創(chuàng)、無副作用、基本無并發(fā)癥的特點(diǎn)。專家認(rèn)為，超激光療法可望成為21世紀(jì)重要的治療和預(yù)防疾病的一種方法。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一作用機(jī)制

①擴(kuò)張血管②改善血液循環(huán)③促進(jìn)體內(nèi)活性物質(zhì)生成，抑制交感神經(jīng)的興奮性④阻斷疼痛惡性循環(huán)等作用第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一適應(yīng)癥

非典型面部痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、雷諾綜合征、術(shù)后疼痛、不定陳述綜合征、軟組織疼痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、肌腱炎、腱鞘炎、跟腱周圍炎、肩周炎、肱骨外傷髁炎、面神經(jīng)麻痹、頭痛、失眠、植物神經(jīng)功能紊亂第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)痛射頻毀損治療第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)痛射頻毀損治療第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一交感神經(jīng)阻滯或毀損第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一交感神經(jīng)阻滯或毀損第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一IntraDiscalElectroThermalTherapy

椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)

第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一腰椎間盤

射頻治療定點(diǎn)穿刺驗(yàn)證到位毀損第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)

(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)

安全三角入路小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路驗(yàn)證到位第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一脊髓刺激術(shù)

（spinalcordstimulation,SCS）是一硬膜外刺激原理主要是依據(jù)疼痛的門控理論(由Melzak&Wall于1965年提出的)阻斷疼痛信息向大腦的傳遞–即大腦不能接受到疼痛的信號在疼痛的區(qū)域產(chǎn)生一種麻刺感或一種異常感覺第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一針刀療法針刀療法是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸“針”和西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的一種治療方法這一療法對于治療慢性軟組織損傷等引起的疼痛具有獨(dú)特的功效

(acupotomy)第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一針刀的治療作用

（一）針刺效應(yīng)小針刀可像針灸針一樣用來針刺穴位。因其針體比針灸針稍粗，故刺激作用更強(qiáng)、更持久。因其頂端刀刃銳利，故快速進(jìn)皮時(shí)沒有明顯痛感。因其針體堅(jiān)韌又有針柄，故運(yùn)針更容易，只是不宜行捻轉(zhuǎn)手法。第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一小針刀的刀刃可像手術(shù)刀一樣對病變組織進(jìn)行不切開皮膚的手術(shù)治療，如松解粘連組織；切開壓力增高、組織水腫的關(guān)節(jié)囊；切斷攣縮肌纖維或筋膜；切碎瘢痕、鈣化組織塊或痛性硬結(jié)；切削磨平刺激神經(jīng)引起疼痛的骨刺等。操作時(shí)，先局麻或注射消炎鎮(zhèn)痛液，然后行針刀的手術(shù)治療。

針刀的治療作用

（二）手術(shù)效應(yīng)第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一如果在一個(gè)患者身上同時(shí)存在敏感穴位和病變組織，就需在利用小針刀的針刺效應(yīng)刺激穴位的同時(shí)，利用手術(shù)效應(yīng)對病變組織施行手術(shù)治療，使其兩種效應(yīng)綜合發(fā)揮，收到更好的治療效果。操作時(shí)，先在敏感穴位或辨證所取穴位上進(jìn)針刀，行針刺手法使病人得氣后留針；再行手術(shù)部位的局麻或注射消炎鎮(zhèn)痛液。兩者順序不可顛倒。針刀的治療作用

（三）綜合效應(yīng)第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一針刀治療原理慢性軟組織損傷粘連瘢痕攣縮

無菌性炎癥肌肉韌帶筋膜腱鞘滑囊靜態(tài)平衡失調(diào)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)靜息痛活動(dòng)痛小針刀療法第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一小關(guān)節(jié)囊松解第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一黃韌帶松解第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一癌痛治療第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一癌痛的概念癌痛的分類與處理癌痛現(xiàn)狀癌痛治療方法

第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一癌痛的概念

癌癥疼痛(cancerpain)是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀。

第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一癌痛的分類與處理

第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一癌痛現(xiàn)狀全球有癌癥患者1000多萬,每年新發(fā)700多萬中國現(xiàn)有200多萬癌癥患者,每年新發(fā)180多萬我國癌痛發(fā)生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者>100萬在中國每天有100萬的人,遭受劇烈的癌痛折磨!第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一癌痛治療方法

病因治療鎮(zhèn)痛藥物治療其他療法第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一藥物鎮(zhèn)痛治療原則1.首選無創(chuàng)途徑給藥

2.按階梯用藥

3.按時(shí)用藥

4.個(gè)體化給藥

5.注意具體細(xì)節(jié)第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一無創(chuàng)途徑給藥口服用藥透皮貼劑直腸栓劑第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一按階梯用藥

第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一按階梯治療原則(1)第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一按階梯治療原則(2)第一、二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限(即天花板效應(yīng))，因此在這兩個(gè)階梯用藥時(shí)建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”如果病人就診時(shí)疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開始治療三階梯用藥絕對不能從三階梯開始，不行再二階梯、一階梯，只能從一階梯→二階梯→三階梯第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一常用NSAID類止痛藥

藥品半衰期常用劑量用藥主要不良反應(yīng)最大劑量（h）（mg/4~6h）途徑（mg/d）阿司匹林2~3250~1000口服過敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛2~3500~1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200~400口服胃腸道反應(yīng)、血小板減少1600消炎痛2~325~50口服消化道反應(yīng)、頭痛、頭昏200

直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過敏100萘普生12~14250~500（bid）口服輕度胃腸反應(yīng)意施丁12h25mg（bid）口服輕度胃腸道反應(yīng)200雙氯芬酸鈉1~250mgtid口服胃腸反應(yīng)第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一弱阿片類止痛藥

藥物半衰期常用劑量作用持續(xù)時(shí)間給藥主要副作用（h）奇曼丁(曲馬多緩釋片)50~100mg12h口服頭暈，惡心，出汗，嘔吐可待因2.5~430起4口服輕度惡心、嘔便

30肌注便秘、頭暈雙氫可待因3~430~604~5口服偶見惡心嘔吐、便秘、頭暈

強(qiáng)痛定30~60口服偶有惡心

50~100肌注眩暈，困倦

第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期一強(qiáng)阿片類藥物藥物半衰期常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)主要副作用（h）時(shí)間（h）美施康定4.5h10~30mg/q12h口服12便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、排尿困難鹽酸嗎啡2.55~30mg/q4h~q6h口服4~5同上