炎癥性腸病診斷與治療的共識意見廣州詳解演示文稿

炎癥性腸病診斷與治療的共識意見廣州詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點（優(yōu)選）炎癥性腸病診斷與治療的共識意見廣州目前二頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點2007年炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見（2007年，濟南）進行修改強調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)搜集分析并注重國內(nèi)研究成果共識的主要觀點均經(jīng)專家組全體成員投票通過2012年炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年，廣州)2007年目前三頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點UC的診斷和治療目前四頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點是一種病因不明的慢性非特異性直腸炎和結(jié)腸炎UC病因和發(fā)病機制至今尚未明確，研究的熱點集中在環(huán)境、遺傳、感染、及免疫幾大因素及其相互作用上診斷無金標準UC的介紹潰瘍性結(jié)腸炎（UC）目前五頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀病程多在4－6周以上（超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別）可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)UC的臨床表現(xiàn)目前六頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點中毒性巨結(jié)腸腸穿孔下消化道大出血上皮內(nèi)瘤變癌變UC的并發(fā)癥目前七頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥目前八頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點結(jié)腸鏡檢查是主要依據(jù)UC的輔助檢查病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著。亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失

目前九頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點黏膜表層糜爛、潰瘍形成固有膜內(nèi)彌漫性、急慢性炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等，有隱窩膿腫和隱窩周圍炎癥隱窩結(jié)構(gòu)的改變，隱窩大小不一，排列不規(guī)則，分枝狀

病理檢查：活動期黏膜活檢

組織學(xué)檢查目前十頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點黏膜粗亂及((或))顆粒樣改變腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣

鋇劑灌腸檢查：目前少用目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點術(shù)后大體標本目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點UC的診斷和治療1、疾病評估方面初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型暴發(fā)型臨床類型慢性復(fù)發(fā)型初發(fā)型2007年2012年目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點病變范圍采用蒙特利爾分類--有助癌變危險度的估計目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點疾病活動性的嚴重程度UC病情分為活動期、緩解期活動期的疾病嚴重程度分輕、中、重度表改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型

將Truelove和Witts嚴重程度分類標準進行改良目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點完整UC診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度）目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點UC的診斷和治療2、鑒別診斷上

急性感染性腸炎1UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染（特別指出）5腸道血吸蟲病3其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等4阿米巴腸病2目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點UC的診斷和治療3、療效標準方面依賴療效判斷標準臨床癥狀結(jié)腸鏡復(fù)查緩解消失大致正?；驘o活動性炎癥有效基本消失粘膜輕度炎癥無效無改善無改善適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科研目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點療效評定（科研或臨床）評分≤2分，且無單個分項評分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動：6-10分中度活動，11-12重度活動有效定義為Mayo評分相對于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分項目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評價正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評分目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：是指完全無癥狀，大便次數(shù)正常且無血便及里急后重，伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正常或無活動性炎癥）粘膜愈合的定義：目前尚未達成一致共識目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？赏ㄟ^腸鏡證實復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解）

早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期時間<3月目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點與激素治療相關(guān)的特定療效評價激素無效激素依賴雖能保持疾病緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)相當于潑尼0.75mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點UC的診斷和治療4、藥物治療方面口服+局部聯(lián)合用藥療效更佳增加了硫嘌呤類藥物和英夫利西在激素依賴UC治療的應(yīng)用指征和價值強調(diào)局部用藥目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點5、對急性重度活動性UC處理提出了明確的程序和詳細說明UC的診斷和治療住院積極治療首選

靜脈用糖皮質(zhì)激素（足量）5天無效轉(zhuǎn)換治療方案（拯救治療）其次立即手術(shù)治療依然無效注轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：取決于病情、內(nèi)外科溝通和醫(yī)患溝通

環(huán)孢素是“拯救”治療的主要藥物目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點病史和體檢常規(guī)實驗室檢查結(jié)腸鏡檢查小腸檢查糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無法通過時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的情況重度患者特殊檢查常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔，緩做腸鏡但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢詳細詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢總結(jié)--診斷步驟目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點1.疑診2.擬診3.確診4.隨訪在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進一步檢查同時具備結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者，可臨床擬診擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標本病理學(xué)特征者，可以確診初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪總結(jié)--診斷要點目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點治療目標改善患者生存質(zhì)量防治并發(fā)癥誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合總結(jié)–治療目標目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點1、活動期的治療－輕度UC氨基水楊酸制劑（5-ASA）：仍為治療輕度UC的主要藥物柳氮磺吡啶（SASP）：和其他不同類型5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)更多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素總結(jié)–治療目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點2、活動期的治療－中度UC氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般2~4周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松劑量：0.75－1mg/Kg/d，達到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥總結(jié)–治療目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）適用于激素無效或依賴患者AZA歐美推薦的目標劑量為1.5~2.5/kg/d有學(xué)者認為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對此尚未達成共識英夫利西（IFX）：當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點3、活動期的治療－重度UC一般治療防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時輸血、胃腸外營養(yǎng)檢查是否合并艱難梭菌及巨細胞病毒感染，如有則作相應(yīng)處理忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療甲基潑尼松龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效總結(jié)–治療目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點

轉(zhuǎn)換治療時機的判斷：2007年：靜脈用糖皮質(zhì)激素7~10天后無效2012年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效

（適當提早至3天或延遲至7天）轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2007年：轉(zhuǎn)換藥物，依然無效，考慮手術(shù)治療2012年：一、是轉(zhuǎn)換藥物的“拯救”治療，依然無效才手術(shù)治療

二、立即手術(shù)治療

何時需要立即手術(shù)治療轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予“拯救”治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定對中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點總結(jié)–維持治療需要維持治療的對象：除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療維持治療的療程：氨基水楊酸制維持治療的療程為3~5年或更長對硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識，視病人具體情況而定目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量如用SASP維持，劑量一般為2~3g/d，并補充葉酸遠段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更好硫嘌呤類藥物：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者劑量與誘導(dǎo)緩解時相同英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進一步研究，白細胞洗滌技術(shù)國內(nèi)未開展總結(jié)–維持治療的藥物目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的診斷和治療目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點克羅恩病（CD）

一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病

病變特點多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，呈節(jié)段性或跳躍式分布

臨床特點腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻CD的定義目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點診斷標準：CD缺乏診斷的金標準CD的診斷標準綜合分析隨訪觀察目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：最常見腹瀉：常見腹部包塊：10－20%瘺管形成：特征性表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱：少數(shù)為主要癥狀營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血低蛋白血癥、vitamin缺乏目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點杵狀指關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑口腔潰瘍肛門周圍病變等瘺管、膿腫、肛裂（少數(shù)CD患者的首診表現(xiàn)）腸外表現(xiàn)目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的輔助檢查1、X線鋇餐或灌腸檢查多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂隙狀潰瘍

鵝卵石樣改變

瘺管、假息肉形成，多發(fā)性狹窄跳躍征、線樣征顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的輔助檢查2、結(jié)腸鏡檢查節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾声Z卵石樣病變之間粘膜外觀正常可見腸腔狹窄、炎性息肉深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫活化淋巴細胞聚集目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的輔助檢查3、CT/磁共振腸道顯像(CTE／MRE)檢查

迄今評估小腸炎性病變的標準影像學(xué)檢查有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查

該檢查可反映腸壁的炎癥改變病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的輔助檢查4、膠囊內(nèi)鏡檢查對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的輔助檢查5、小腸鏡檢查

直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風險主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者或已確診CD需要小腸鏡檢查以指導(dǎo)或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點

強調(diào)無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關(guān)

檢查明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)以及進行疾病評估強調(diào)小腸檢查在CD診斷的重要性目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點大體形態(tài)特點病變呈節(jié)段性或跳躍性，粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行和裂隙潰瘍

鵝卵石樣病變累及腸壁全層腸壁增厚，腸腔狹窄目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點組織學(xué)特點非干酪壞死性肉芽腫（類上皮細胞、多核巨細胞）可發(fā)生在腸壁全層和局部淋巴結(jié)裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織和纖維組織增生

目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點1.鑒別診斷2.疑診3.擬診4.臨床診斷在排除其他疾病基礎(chǔ)上具有上述臨床表現(xiàn)者，可臨床疑診，可進行下一步檢查疑診的基礎(chǔ)上，同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡特征以及影像學(xué)特征者，可臨床擬診如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷CD的診斷如有手術(shù)切除標本，可根據(jù)標準作出病理確診6.臨床確診5.病理診斷對無病理確診的初診病例，隨訪6-12個月以上，根據(jù)對治療的反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點WHO推薦的CD診斷要點項目臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)活檢切除標本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+++③全層性炎癥病變++++

（腹塊）（狹窄）（狹窄）④非干酪性肉芽腫++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++具有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項中任何一項可確診有第④項者，只要加上①②③3項中任何兩項亦可作出臨床診斷目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD診斷成立后疾病評估全面評估病情估計預(yù)后制定治療方案目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的疾病評估推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型1、臨床分型注：a隨著時間推移B1可發(fā)展為B2或B3；bL4可與L1、L2、L3同時存在；

pc為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點2、疾病活動性的嚴重程度:沿用克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)簡化CDAI計算法注:≤4分為緩解期；5-8分為中度活動期；≥9分為重度活動期；CDAI：克羅恩病活動指數(shù)；a伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等

強調(diào)內(nèi)鏡下病變的嚴重程度+血清C反應(yīng)蛋白水平亦是重要參考指標目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點腸內(nèi)并發(fā)癥腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫急性穿孔便血癌變CD的并發(fā)癥腸外并發(fā)癥膽石癥尿路結(jié)石脂肪肝

目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點CD的鑒別診斷1.UC和CD的鑒別目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點UCCD目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核CD的鑒別診斷2.CD和腸結(jié)核的鑒別腸外結(jié)核病史病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布瘺管及肛門周圍病變少見TB試驗陽性診斷性抗結(jié)核治療有效病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫）并發(fā)瘺管、腹腔膿腫疑為CD的腸外表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等結(jié)腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及≥4個腸段、病變累及直腸肛管。傾向CD診斷腸結(jié)核目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點腸結(jié)核內(nèi)鏡下形態(tài)目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點3.小腸惡性淋巴瘤CD的鑒別診斷較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布X線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損B超或CT見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大淋巴瘤潰瘍邊緣銳利，炎癥不明顯目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、CMV等感染）缺血性結(jié)腸炎放射性腸炎藥物性（如NSAIDs）腸病嗜酸粒細胞性腸炎以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風濕性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）腸道惡性淋巴瘤、憩室炎等。

4.其他需鑒別的疾病CD的鑒別診斷沙門氏菌腸炎耶爾森腸炎大腸菌腸炎志賀菌痢疾目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于二十二點缺血