社區(qū)慢性病預(yù)防與管理王一萍

衛(wèi)生部部長陳竺

我國的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉(zhuǎn)換，要從大病晚期治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。每個人都要建立起對自己的健康負責(zé)任的意識。最好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不要變成大病。13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強預(yù)防和保護環(huán)境是根本。

目前一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS機構(gòu)

疾病篩查病例隨訪管理常見病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院

疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學(xué)目前二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點CHS發(fā)展趨勢慢性病管理：隨意規(guī)范化個性化(控制)目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理照顧/參與對象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：個案單病種社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓?？茀⑴c共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康推動衛(wèi)生改革實現(xiàn)人人健康目前三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點基本概念定義：慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）是對一組發(fā)病隱匿、潛伏期長、不能自愈或很難自愈疾病的概括性總稱。慢性病—常見病、多發(fā)病與生活方式有著密切關(guān)系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”的特點，預(yù)防和治療難以分割，需要長期照料。目前四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一）

在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬的60%，全球疾病負擔(dān)的47%。全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病79%在發(fā)展中國家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間目前五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二）世界衛(wèi)生組織預(yù)測：2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75%占疾病負擔(dān)的60%其中：冠心病71%腦卒中75%發(fā)生在發(fā)展中國家糖尿病70%目前六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

我國慢病的流行趨勢

每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”有統(tǒng)計：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）目前七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬糖尿病患者，

1,715萬空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）中國居民健康現(xiàn)狀目前八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點我國慢性病流行現(xiàn)狀及特點（三）主要危險因素暴露水平有新的變化：吸煙率下降，吸煙量增加經(jīng)常飲酒率下降，飲酒量增加主動參加體育鍛煉的人數(shù)增加超重和肥胖者增加血脂異?；疾÷噬仙鞘芯用裆攀辰Y(jié)構(gòu)不盡合理其他變化—城市化趨向明顯—人口老齡化突出：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%目前九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病的特點慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；（舉例）慢病病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點；對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高。目前十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點我們的預(yù)防水平以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù)：

美國中國北京知曉率70%30.2%42.4%治療率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%目前十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病特點—預(yù)防難（無特效免疫藥）病程長（會伴隨終生）與生活/工作方式密切相關(guān)伴發(fā)合并癥，可危及生命可導(dǎo)致嚴(yán)重后果對策—主動/系統(tǒng)/長期管理慢性病病人/高危人群大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式對慢性病難以奏效社區(qū)管理目前十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性非傳染性疾病的特點一體多病發(fā)病隱匿單純用藥物治療效果不佳目前十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病的分類（一）按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強迫）2、呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾病：高血壓、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化目前十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病分類（二）5、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等目前十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病防治策略

以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合（分層管理）以健康促進為手段進行綜合防治（行為干預(yù)＋藥物）

目前十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點選擇重點管理病種原則高危害原則高醫(yī)療花費原則早期干預(yù)有效的原則干預(yù)方法簡便易掌握的原則社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟成本低效果明顯的原則目前十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤目前十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點目前確定重點管理病種高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中冠心病—控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生COPD腫瘤目前十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性非傳染性疾病的危害

心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤是造成失能、殘障的主要原因：

視網(wǎng)膜剝離糖尿病白內(nèi)障

糖尿病足致殘率高目前二十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

在2002年，中國有1千萬人死亡，其中7百萬人死于慢性非傳染性疾病。

李鐘郁協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的演講摘錄

致死率高

目前二十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

醫(yī)藥費用高目前二十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點目前二十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點世界衛(wèi)生組織(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成為健康的第一殺手個人生活方式社會因素醫(yī)療條件

其他因素飲食、運動、吸煙等慢病主要病因遺傳占15%氣候占7%目前二十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性非傳染性疾病共同危險因素不健康飲食能量攝入過量缺乏體育鍛煉使用煙草2005年10月(WHO)《預(yù)防慢性病是一項至關(guān)重要的投資》目前二十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高熱量、高脂肪：

肥胖、糖尿病、血脂異常。高鹽飲食：高血壓.大量飲酒：脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、煙熏食物：

食道癌、胃癌。攝入脂肪過多、纖維素少：結(jié)腸癌吃

—是釀成慢性非傳染性疾病的基礎(chǔ)目前二十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

世界各國60—85%的成人都活動不夠，久坐的工作方式和懶于運動使得每年有200萬人以待斃。WHO資料摘錄少動—是釀成慢性非傳染性疾病的重要原因“坐”目前二十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個環(huán)節(jié)三個人群高危人群患病人群控制危險因素早診早治規(guī)范管理目前二十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

常見慢性病及其危險因素之間的內(nèi)在關(guān)系社會經(jīng)濟狀況可改變的行為危險因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式不可改變的危險因素年齡性別種族、遺傳中性危險因素（生理指標(biāo)）肥胖高血壓高血糖血脂異常疾病冠心病腦卒中糖尿病高血壓腫瘤COPD目前二十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)

通過實施以健康促進為主要策略的干預(yù)活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、生活質(zhì)量。

目前三十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點全人群策略政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險因素預(yù)防慢性病的發(fā)生降低發(fā)病率降低死亡率一級預(yù)防范疇是根本措施目前三十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高危人群策略針對慢性病的高危人群和病人依據(jù)危險因素和慢性病的特點實施重點的各級預(yù)防健康信息目前三十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點三級預(yù)防一級預(yù)防：“防病于未然”，疾病尚未發(fā)生，對危險因素實施積極干預(yù)，推遲或減少發(fā)生二級預(yù)防：“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后三級預(yù)防：對慢性病人規(guī)范治療、康復(fù)指導(dǎo)、控制病情、緩解癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥目前三十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點社區(qū)控制慢性病主要危險因素的措施

控制吸煙限制飲酒平衡膳食預(yù)防肥胖適量運動心理健康目前三十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點知己健康管理理論基礎(chǔ)：WHO提出的人類健康四大基石核心內(nèi)容：飲食、運動能量平衡有效運動量化管理服務(wù)方法：健康教育、個體督導(dǎo)、科學(xué)監(jiān)測、心理疏導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。管理手段:生活方式疾病綜合防治管理系統(tǒng)（評估、管理）知己能量監(jiān)測儀目前三十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點知己健康管理人群健康監(jiān)測與分級一般人群高危人群患病人群健康教育及健康維護治療性生活方式干預(yù)疾病綜合治療

減少費用提高生活質(zhì)量監(jiān)測與評價促健康管理目前三十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點健康信息知己健康管理軟件

建檔健康計劃記錄膳食復(fù)診運動監(jiān)測運動膳食分析運動膳食處方調(diào)整膳食適量運動首診管理流程目前三十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點健康促進門診模式建立健康的生活方式控制其它危險因素能量平衡有效運動量化管理+合理用藥醫(yī)生病人全過程個體化醫(yī)學(xué)督導(dǎo)

病因（非藥物）治療癥狀（藥物）治療目前三十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點解決的問題

四降：血壓/血糖/血脂/體重三減：用藥量/醫(yī)藥費/住院頻率二改變：不良飲食/不善運動一學(xué)會：健康生活之道基于非藥物行為干預(yù)，從方法上實現(xiàn)了創(chuàng)新，解決了人的行為難以監(jiān)測的難題形成了一套科學(xué)、規(guī)范、操作簡單的標(biāo)準(zhǔn)和專家健康管理論體系，有效緩解了目前社會上醫(yī)療資源分布不均、全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏的供需矛盾，易于普及推廣實踐驗證，對慢性病防治具有較好的效果，深受客戶歡迎目前三十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記:-發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、體檢、高危人群篩查、機會性-篩查方法：根據(jù)慢病需要進行必要的檢查，血壓、空腹血糖檢查、OGTT診斷和分型、分級-DM：4種類型；-高血壓：目前四十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的隨訪管理-原則：個體化、連續(xù)、及時性-方式：門診、家庭、電話、集體-內(nèi)容：了解患者病情，評估治療情況非藥物治療藥物治療相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測健康教育和患者自我管理指導(dǎo)分類管理：DM-常規(guī)管理和強化管理高血壓-一級、二級、三級管理目前四十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理非藥物治療-對象：病人、高危人群-原則：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進行個體化、具體化多方面、循序漸進，逐步改善-內(nèi)容：減少吸煙、戒煙飲食體力活動體重控制減輕精神壓力-方法和步驟：評價、建議、患者認同、支持、計劃實施目前四十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點藥物治療-醫(yī)院：個體化治療方案的制定、調(diào)整-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：規(guī)范治療、隨訪目前四十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點患者自我管理及其支持-目標(biāo)-計劃：可及性、愿望-內(nèi)容：針對性、有效性-支持：建立支持系統(tǒng)：醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友（四位一體）激發(fā)患者的中心角色作用講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、媒體、網(wǎng)絡(luò)目前四十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病社區(qū)綜合管理---高危人群管理與指導(dǎo)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)

-發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖；癥狀體征-高危人群群體的指導(dǎo)、干預(yù)-高危人群個體的指導(dǎo)與干預(yù)-隨訪管理高危人群-及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，目前四十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

常用的疾病管理干預(yù)方式

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干預(yù)方式經(jīng)費效果—————————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高——————————————————————————目前四十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點電話干預(yù)的時間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評價5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預(yù)約下一次電話時間，說再見2分鐘總計20分鐘目前四十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病社區(qū)綜合管理—社區(qū)人群健康促進社區(qū)人群健康教育和健康促進-分析需求、目標(biāo)人群特點、資源-制定相應(yīng)策略-針對社區(qū)人群認知程度，確定健康教育內(nèi)容-根據(jù)不同場所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點，利用各種社會資源，開展場所健康促進活動目前四十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢性病及其危險因素的監(jiān)測慢性病監(jiān)測：長期、連續(xù)、系統(tǒng)收集慢性病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，分析整理后將信息上報和反饋，以便及時采取干預(yù)措施并評價其效果。慢性病死亡水平發(fā)病情況行為危險因素社會環(huán)境變化目前四十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點怎么管？？？

常見慢性病的管理流程

篩查

人群分類日常管理隨訪效果評估

全科團隊的工作合理分工分類管理防保醫(yī)師社區(qū)護士側(cè)重人群管理全科醫(yī)生側(cè)重患者管理

目前五十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點慢病的社區(qū)管理

規(guī)范管理記住流程規(guī)范性不同人群分類指導(dǎo)團隊合作找準(zhǔn)致病危險因素針對性持續(xù)干預(yù)必見成效連續(xù)性目前五十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓社區(qū)預(yù)防與管理目前五十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓的檢出機會性篩查：診療過程發(fā)現(xiàn)隨機測量血壓重點人群篩查門診35歲以上的首診患者測量血壓高危人群篩查健康體檢篩查目前五十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點具有高血壓危險因素人群血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg超重或者肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml（2兩））男性≥55歲，更年期后的女性長期膳食高鹽目前五十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫目前五十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點血壓評估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。目前五十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止目前五十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

目前五十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓預(yù)后的危險分層危險因素和與1級2級3級高血壓相關(guān)的（輕度高血壓）（中度高血壓）（重度高血壓）臨床疾病140~159/90~99160~179/100~109≥180/110無危險因素低危中危高危1~2個危險因素中危中危極高危3個或3個以上危險因素或靶器官高危高危極高危損害或糖尿病與高血壓相關(guān)極高危極高危極高危的臨床疾病

目前五十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者進行分類管理目前六十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點原則（1）懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時輔以相應(yīng)藥物治療目前六十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI（kg/m2)<24腰圍：男性<85cm女性<80cm合理膳食：食鹽<6g控制總熱量減少膳食脂肪戒煙、限酒：白酒<1兩/日紅酒<2兩/日啤酒<5兩/日適量運動：每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘

心理平衡：減輕精神壓力目前六十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點防治高血壓非藥物措施減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m2

收縮壓下降5-20mmHg/減重10kg限鹽每人每天食鹽量控制在6g以下，收縮壓下降2-8mmHg減少膳食脂肪目前六十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點原則（2）遵循上級醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭取患者配合的原則引起高血壓病的危險因素自身病變的程度及個體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和副作用堅持服藥的意義?。。。ㄅe例）目前六十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點藥物治療治療原則：小劑量、有效劑量最小不良反應(yīng)有效防治靶器官損害24小時平穩(wěn)降壓（兩峰一谷）2級以上高血壓需要聯(lián)合治療目前六十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點藥物種類：

1、利尿劑：氫氯噻嗪12.5mgqd、Bid吲達帕胺緩釋片1.25-2.5mgqd適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，特別是鹽敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：乏力、尿量增多、電解質(zhì)紊亂、糖耐量降低、血脂增高、血尿酸增高等。禁忌癥：痛風(fēng)禁用；糖尿病、高脂血癥慎用。

目前六十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點2、β阻滯劑：倍他樂克25-50mgBid比索洛爾2.5-10mgqd卡維洛爾12.5－25mgqd適應(yīng)癥：適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年或合并心絞痛者。主要副作用：心動過緩、乏力、四周發(fā)冷等。禁忌癥：心動過緩、支氣管哮喘、急性心力衰竭、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。目前六十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點3、鈣拮抗劑：CCB硝苯地平緩釋片10-20mgBid絡(luò)和喜5mgqd拜心同30mgqd波依定2.5-5mgqdBid適應(yīng)癥：適用于各種程度的高血壓，特別是老年人合并糖尿病及外周血管疾病者。主要副作用：心率增快、面紅、頭痛、肢腫等。禁忌癥：心力衰竭、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯等。目前六十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點4、ACEI：卡托普利25mgtid依那普利10-20mgBid雅施達（培哚普利）4mgqd苯那普利（洛丁新）5-10mgBid

適應(yīng)癥：既可降壓，又可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善胰島素抵抗，減少尿蛋白等。特別適用于伴有肥胖、糖尿病、心臟受損、輕度腎臟受損的高血壓患者。副作用：刺激性咳嗽、血管性水腫。

禁忌癥：高血鉀，妊娠，腎動脈狹窄，嚴(yán)重腎功能衰竭等。目前六十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點5、ATII（ARB）：科素亞50mgqd替米沙坦、依普沙坦、伊貝沙坦坎地沙坦等適應(yīng)癥與禁忌癥：與ACEI相似；以不引起咳嗽為其優(yōu)點。目前七十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點6、α1受體阻滯劑及其它血管擴張劑：如哌唑嗪（α1等受體阻滯劑）、利血平、可樂定（交感神經(jīng)抑制劑）、肼屈嗪（直接血管擴張劑）等；因副作用大，現(xiàn)已少用，可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。目前七十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點影響高血壓預(yù)后的因素年齡高血壓的級別并發(fā)癥的程度頑固性高血壓目前七十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡<30歲高血壓程度嚴(yán)重（達三級以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿，腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈搏動減弱或不能觸及血壓不易控制，降壓效果差（舉例）目前七十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起目前七十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓診斷性評估內(nèi)容1.

高血壓的病因2.血壓的級別3.危險度分層4.管理強度的確定目前七十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓的臨床評估和表述診斷性評估患者病史家族史體格檢查實驗室檢查治療情況鑒別診斷危險度的量化評估診治措施、判斷預(yù)后目前七十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓的臨床評估和表述原發(fā)性？繼發(fā)性？分級危險分層書寫模式原發(fā)性高血壓（高血壓?。?級（中危）目前七十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓的規(guī)范管理

1.管理前診斷性評估分級分層、確定管理級別

2.個體干預(yù)計劃的制定與實施

3.隨訪

4.定期管理效果評估目前七十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點管理級別的確定與調(diào)整血壓高低危險因素治療情況年度評估、管理級別調(diào)整血壓記錄、危險因素變化確定新的管理級別并納入管理不定期調(diào)整管理級別目前七十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理老年人防治體位性低血壓危險因素：靶器官損害心血管損害糖尿病高血壓鈣拮抗劑ACEI

目前八十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理冠心病穩(wěn)定型心絞痛首選?-受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑急性冠脈綜合征選用?-受體阻滯劑、ACEI心肌梗死病人選用ACEI、?-受體阻滯劑目前八十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理高血壓合并心力衰竭癥狀少：ACEI和?-受體阻滯劑癥狀多：ACEI、?-受體阻滯劑、ARB和袢利尿劑合用目前八十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理慢性腎臟疾病血壓控制在130/80以下尿蛋白>1g/L血壓控制在125/75mmHgACEI、ARB防治腎臟疾病進展重度患者合用袢利尿劑血壓不達標(biāo)者用長效鈣拮抗劑注意監(jiān)測腎功能目前八十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理腦血管病短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中（非急性期），適度降壓治療均能減少卒中再發(fā)噻嗪類利尿劑、ACEI合用及鈣拮抗劑等有利于腦卒中再發(fā)事件目前八十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理妊娠高血壓診斷依據(jù)：指妊娠后20周發(fā)生高血壓。BP≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴有蛋白尿和或水腫子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐降壓治療同時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院目前八十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)至少三種以上降壓藥物治療血壓仍然不能被控制在目標(biāo)水平。原因防治措施：規(guī)范測量方法正確使用降壓藥物明確診斷找出原因：白大衣高血壓(案例）對癥治療目前八十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊人群高血壓處理高血壓急診高血壓伴急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤高血壓危象：收縮壓>220mmHg和或舒張壓>130mmHg處理原則：立即降壓目前八十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓治療目標(biāo)目的：最大限度降低心腦血管病發(fā)病率、死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者140/90mmHg以下老年人收縮期高血壓收縮壓降至150mmHg以下年輕人或腎病患者130/80以下干預(yù)所有危險因素目前八十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高血壓的管理分級———————————————————————————————項目一般管理中度管理強化管理————————————————————————————————————————————管理范圍正常高值及低?；颊咧形；颊吒呶＜昂芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可觀察6個月，仍可觀察數(shù)周。仍

立即開始

≥140/90mmHg即開始

≥140/90mmHg即開始并作為主要治療手段測量Bp每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓鼓勵患者每周鼓勵患者每周鼓勵患者每周自測血壓并記錄自測血壓2－3次并記錄自測血壓2－3次并記錄檢測血脂至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要檢測空腹血糖至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要監(jiān)測尿常規(guī)至少1年一次至少半年一次根據(jù)病情需要監(jiān)測腎功能至少1年一次至少半年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要超聲心動圖至少1年一次至少1年一次至少1年一次轉(zhuǎn)診發(fā)病初專科確診、必要時必要時必要時————————————————————————————————————————————目前八十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊甙踩陀行е委煖p輕患者經(jīng)濟負擔(dān)發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和作用目前九十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點雙向轉(zhuǎn)診條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害患者年輕而血壓水平達三級懷疑繼發(fā)性高血壓患者妊娠和輔乳期婦女白大衣高血壓診斷不清楚目前九十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)隨診高血壓患者轉(zhuǎn)出條件按治療方案內(nèi)容治療血壓2-3個月不達標(biāo)者血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制血壓波動太大，臨床處理有困難隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況患者服用降壓藥后出現(xiàn)不能解釋和難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥目前九十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件高血壓診斷已經(jīng)明確治療方案已經(jīng)確定血壓及伴隨臨床情況已控制目前九十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點社區(qū)高血壓防治考核評價指標(biāo)管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓患者人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)*100%規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)*100%血壓控制率=血壓達標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)*100%高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)*100%目前九十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點相關(guān)檔案的建立和填寫目前九十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點說服患者接受病例管理初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理

已建進行較全面體檢

個人健康檔案

未建建立個人健康檔案中老年居民及慢性病患者知信行問卷通用部分及高血壓/糖尿病部分填寫目前九十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點需填寫的檔案表2:個人一般情況表---------------------------------終生填一次表3健康管理年檢表---------------------------------每年填一次表3.1健康檢查表特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分表3.2生活方式及疾病用藥情況表表3.3健康評價表表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 病例管理效果－高血壓部分、糖尿病部分表5.3高血壓/表5.4糖尿病患者隨訪表---------每次隨訪填知信行問卷-----------------------進入管理時和管理結(jié)束時填目前九十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點健康年檢表特殊人群檢查糖尿病足背動脈搏動1有2無□糖化血紅蛋白

％空腹血糖

mmol/L高血壓血生化K+

Na+

目前九十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 檢查項目高血壓□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀糖尿病□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀COPD□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀腦卒中□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀目前九十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病社區(qū)預(yù)防與管理目前一百頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病的患病率我國糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國糖尿病患病人數(shù)為3980萬，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國，其中2型糖尿病占九成以上。從總體情況看，2005年全球糖尿病患者約為1億3500萬，預(yù)計到2025年數(shù)字將翻倍，而且亞洲地區(qū)尤其是中國和印度將成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。專家指出，在上海、北京等大城市的社區(qū)調(diào)查當(dāng)中，糖尿病患病率已超過10%，也就是說，在100人當(dāng)中有10個人是糖尿病。目前一百零一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點一級預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識教育二級預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)無癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；三級預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。糖尿病的三級預(yù)防目前一百零二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病的危害(1)—急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒死亡率<5%~10%糖尿病非酮癥性高滲綜合征死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖目前一百零三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病的危害(2)—慢性并發(fā)癥心血管并發(fā)癥，↑2-3倍，糖尿病＝冠心病腦血管并發(fā)癥，↑倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM（病程>20年）糖尿病腎病，血透患者一半為DM糖尿病足，下肢血管、神經(jīng)病變和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨關(guān)節(jié)病(0.1-0.4%)口腔疾病心理障礙(30-50%)目前一百零四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點建立兩個平臺建立信息系統(tǒng)平臺（必備條件）病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預(yù)效果評價平臺臨床結(jié)果、醫(yī)療費用、行為結(jié)果（依存性、自我管理）、服務(wù)質(zhì)量（滿意度）目前一百零五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點管理程序糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的登記建檔糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的評估目前一百零六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個環(huán)節(jié)三個人群高危人群患病人群控制危險因素早診早治規(guī)范管理目前一百零七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點患者的發(fā)現(xiàn)目的：早診斷、早治療和早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。目前一百零八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點患者的發(fā)現(xiàn)（一）機會性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)目前一百零九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點患者的發(fā)現(xiàn)（二）高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。目前一百一十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點高危人群年齡>45歲者一級親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2為超重BMI28Kg/m2為肥胖（中國標(biāo)準(zhǔn)）高血壓：血壓140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者目前一百一十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）--空腹血糖（氧化酶法等）--指尖毛細血管（血糖儀）+OGTT；--尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進一步確診目前一百一十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點年齡>45歲，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時做OGTT。目前一百一十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點簡易OGTT實驗方法試驗前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗前需空腹（禁食8-12小時，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時記時間。喝糖水后2小時靜脈取血查血糖。注意等候時間靜息、不吸煙。目前一百一十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

評估（1）檢查人群第一次來就診的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟目前一百一十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀：多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)目前一百一十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等目前一百一十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點糖尿病病人信息收集建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動檢測、收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集糖尿病患者信息目前一百一十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點建立糖尿病病人信息檔案對象

對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表

患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。目前一百一十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點填寫記錄表基本情況表（個人一般情況表）--初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正常或既往被確診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表--確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表--2型糖尿病患者在每次管理過程中使用目前一百二十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病既往診斷II型糖尿病血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常目前一百二十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點分類血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病既往診斷II型糖尿病血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常目前一百二十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要進行分類管理目前一百二十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪目前一百二十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常目前一百二十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——進一步檢查或轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；目前一百二十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標(biāo)—進一步檢查或轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。目前一百二十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪目前一百二十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理（慢性非傳染性疾病診療規(guī)范）--告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量糖尿病并發(fā)癥的危險性下次隨訪的時間目前一百二十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

良好的血糖控制可以顯著地減少微血管并發(fā)癥的危險。HbA1C每降低1％，微血管并發(fā)癥↓35％但嚴(yán)格的血糖控制對心血管并發(fā)癥(心梗和猝死)沒有顯著影響(↓16%，P=0.052)嚴(yán)格控制高血壓可使任何糖尿病相關(guān)終點↓24%，微血管病終點↓37%，中風(fēng)↓44%2型糖尿病的進展伴隨著血糖控制的惡化和β細胞功能衰竭目前一百三十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點IGT人群的干預(yù)治療性生活方式改變有效、可行，糖尿病的發(fā)病率↓30~50%，中等強度的干預(yù)能為患者所接受并堅持藥物干預(yù)干預(yù)對象、起始時間、藥物、持續(xù)時間目前一百三十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點生活方式干預(yù)的目標(biāo)

體重指數(shù)達到或接近24，或減少5%-7%

BMI＝身高(米)/體重2(公斤)至少減少400－500卡每日總熱量體力活動增加到250－300分鐘/周飽和脂肪酸攝入量占總脂肪攝入量的30%以下目前一百三十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點控制其他的異常狀態(tài)

血壓血脂體重精神緊張目前一百三十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（8）糖尿病教育：什么是糖尿??？糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕嚴(yán)格控制血糖的意義治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性個體化的治療目標(biāo)合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意目前一百三十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（9）特別注意：其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡戒煙限酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診目前一百三十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（10）低血糖2型糖尿病患者治療中潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥--開始治療時，應(yīng)小劑量開始，并逐漸加量--患者應(yīng)定時、定量進食，如無法進食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量--體力活動增加，活動前應(yīng)進食淀粉類食物--患者不要過量飲酒，尤其是空腹飲酒目前一百三十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點處理（11）自我監(jiān)測（知己管理）血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制?？刂颇繕?biāo)—血糖正常、尿糖和酮體陰性目前一百三十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點

處理（12）告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊目前一百三十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期間血糖控制目標(biāo)為正常，空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血紅蛋白在正常值的上限以內(nèi)避免低血糖的發(fā)生，尤其在妊娠的前3個月，以確保母嬰安全空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰島素治療。禁用口服降糖藥物分娩后患者對胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測和藥物劑量調(diào)整目前一百三十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點特殊情況的處理(2)

—老年糖尿病(60歲以上)治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖，避免低血糖，建議空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小時血糖＜11.1mol/L選擇藥物時避免作用強、作用持續(xù)長的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生對有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用目前一百四十頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點病情運動藥物飲食三者之間要達到平衡目前一百四十一頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點折合成食物，輕體力勞動者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。

目前一百四十二頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點運動膳食指導(dǎo)目前一百四十三頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點隨訪

目的１.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化；２.評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定目前一百四十四頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點隨訪３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔(dān)。目前一百四十五頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點隨訪方式門診隨訪

家庭訪視隨訪

電話隨訪

社區(qū)群體隨訪

目前一百四十六頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點分類管理

糖尿病患者的管理分類：1.強化管理2.常規(guī)管理

判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強化管理的身份根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。目前一百四十七頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點哪些病人進行強化管理？符合以下條件的患者，應(yīng)該實行強化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿?。òǔ扇穗[匿性自身免疫性糖尿病LADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。目前一百四十八頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點強化管理：在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標(biāo)更全面、監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時的管理。目前一百四十九頁\總數(shù)一百六十四頁\編于二十點常規(guī)管理是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變