社區(qū)高血壓患者健康管理及家庭醫(yī)生的健康干預

服務對象服務內容服務流程服務要求考核指標目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者。按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準。目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點單純收縮期高血壓：為收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg者，可按照收縮壓水平分級。單純舒張期高血壓：為收縮壓＜140mmHg和舒張壓≥90mmHg者，可按照舒張壓水平分級。

目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120-139或80-89高血壓1級高血壓140-159或90-992級高血壓160-179或100-1093級高血壓≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少測量3次不同日血壓，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點血壓水平和危險因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險程度不同。通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。根據高血壓患者的血壓水平，結合現(xiàn)存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預后的影響因素。確定危險因素量化估計預后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危。目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點其它心血管病危險因素1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

吸煙3.

缺乏體力活動4.

血脂異常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)須注意：心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同

目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點明確是否存在靶器官損害

1.左心室肥厚

2.頸動脈內膜增厚，斑塊。

3.腎功能受損目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點1.心臟疾病2.糖尿病3.腦血管疾病4.腎臟疾病5.周圍血管病6.重度高血壓性視網膜病變目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

血壓（mmHg）其它危險因素、1級高血壓2級高血壓3級高血壓靶器官損害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:無其它危險因素低危

中危高危Ⅱ:1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ:≥3個危險因素、高危高危

高危靶器官損害并存的臨床疾患

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本文中將高血壓防治指南中的高危和很高危分層合并為高危。目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例。管理內容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等。健康教育、非藥物治療與藥物治療指導患者自我管理技能指導等。管理要求：根據患者高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理。目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點隨訪內容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間＜3個月＜2個月＜1個月24小時動態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動、調整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導＜3個月＜2個月＜1個月自我管理指導＜3個月＜2個月＜1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據高血壓分級(目前血壓水平)和預后的危險分層確定管理級別?；颊吖芾砑墑e原則上每年調整1次，如無特殊情況，不建議根據隨訪血壓變化頻繁調整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關疾病時，應根據患者病情及時調整管理級別，按新的管理級別進行管理。社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別。目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網絡協(xié)助等形式隨訪?；颊哐獕罕O(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機構或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達到每月至少1次。隨訪時應根據患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“高血壓健康教育處方。目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內容準確、完整，提倡有條件的地區(qū)進行高血壓隨訪檔案信息化管理及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案要求高血壓患者管理率≥90%，規(guī)范管理率≥60%目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者。一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹。二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹。吸煙：累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間。血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.3mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點1.服務對象目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。以社區(qū)常住居民為重點，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2.服務內容

目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預健康體檢目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2.1高血壓篩查

目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，首診測量血壓。（首診是指每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診）。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后復查，非同日3次高血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受醫(yī)務人員的生活方式指導和非藥物干預。目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值。對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須至少非同日三次反復測量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據較高的血壓水平進行分級。診斷時應注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉至上級醫(yī)院檢查確診。目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2.2分級隨訪管理目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導患者自我管理技能指導等管理要求：根據患者高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理，對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者。管理頻度：至少3個月隨訪1次。管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療。目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者。2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者。管理頻度：至少2個月隨訪1次。管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導。目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者。管理頻度：至少1個月隨訪1次。管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平。目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2.3隨訪評估

目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2.4分類干預

目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點對血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2.5健康體檢

目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。測量工具：目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點3.服務流程

目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點（轉出）不能確診按危險分層和血壓控制情況確定管理級別二級管理三級管理一級管理至少每個月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，藥物治療為主，強調規(guī)律用藥，密切注意病情發(fā)展和藥物副作用，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，健康生活方式指導，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導與干預確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復查確診復查評估綜合醫(yī)院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩(wěn)定（轉回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優(yōu)良或尚可患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉出條件的患者（轉出）社區(qū)人群

目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點4.服務要求目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點可通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者，要求35歲及以上首診病人測血壓率≥95%，高血壓發(fā)現(xiàn)率≥6%。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，責任醫(yī)生團隊成員協(xié)同完成?；颊唠S訪管理應與日常工作相結合，采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血壓等指標監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機構或自我監(jiān)測記錄。目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點加強高血壓患者健康管理服務內容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。對全院人員進行規(guī)范培訓后，對高血壓患者進行健康管理。目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。要求高血壓規(guī)范管理率≥60%，管理人群血壓控制率≥30%。目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點5.考核指標目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點指標涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況指標要求：轄區(qū)內高血壓發(fā)現(xiàn)率≥6%計算方法：發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)/服務人口數(shù)?！?00%分子是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息。分母是指同期在轄區(qū)內連續(xù)居住6個月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民。

目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點計算方法：年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內按要求進行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內容參照分級管理要求）是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點計算方法：按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內容參照分級管理要求,每年1次較全面健康體檢，評估和分類干預）和檔案填寫規(guī)范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點指標涵義：考核本地區(qū)通過實施高血壓分級隨訪管理的各項措施，患病人群血壓控制的總體情況。指標要求：高血壓管理人群血壓控制率≥30%計算方法：最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%

（分子）是指轄區(qū)內血壓控制達標的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達標以年度末次隨訪測量或記錄的血壓值＜140/90mmHg為標準。（分母）是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者。

目前五十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點6.高血壓患者隨訪服務記錄表填寫說明