狼瘡科室,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷治療

Beach-

SUNLIGHTEXPOSURE目前一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)旅行歸來(lái)的煩惱目前二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液及造血系統(tǒng)消化系統(tǒng)腎臟表現(xiàn)其它……目前三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)脫發(fā)口腔潰瘍目前四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)盤狀紅斑手紅斑目前五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)Jaccoud’s關(guān)節(jié)病目前六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)手指端血管炎目前七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)雷諾現(xiàn)象目前八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)肺損害目前九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)疣狀心內(nèi)膜炎

(Libman-sacksEndocarditis)目前十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)SLE腦病變目前十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)蛋白丟失性腸炎

目前十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)尿液檢查異常

GLOMERULARINJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY

NONSPEEIFICSEDIMENT1,REDCELLS2,REDCELLCASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIALCELLS&CAST2,PUSCAST3,GRANULARCASTS4,WAXYCASTS

ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD

kaleidoscope目前十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡腎炎的發(fā)生率發(fā)病時(shí)30%半年42.42%一年61.29%二年72.40%目前十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的病理學(xué)分型（2003，ISN）型別病理表現(xiàn)

I型正常腎小球或輕微系膜性LNII型系膜增生性LNIII型局灶性LN：A活動(dòng)性病變

A/C活動(dòng)性和慢性病變

C慢性非活動(dòng)性病變伴有腎小球硬化IV型彌漫性LN：亞型（IV-S）LNIV-S（A）IV-S（A/C）IV-S（C）（IV-G）LNIV-G（A）IV-G（A/C）IV-G（C）V型膜性LNVI型嚴(yán)重硬化型LN：超過(guò)90%腎小球硬化目前十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡每一個(gè)人的心中都有一個(gè)狼瘡，你心目中狼瘡是什么樣子，什么就是狼瘡目前十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)到底什么是啊？高嘉蔣近照目前十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)如何理解？人類自身免疫病原型(prototype)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。目前十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)

ARA：1971年制定

1982年修訂

1997年修訂

2009年修訂（SLICC）；中國(guó)：1982年提出，1987年修訂；日本：厚生省、大藤；英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；WHO分類標(biāo)準(zhǔn)；Dubois標(biāo)準(zhǔn)；Stevens標(biāo)準(zhǔn)；Ropes標(biāo)準(zhǔn)；目前十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)(1982,ARA)顴頰部紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎蛋白尿或管形尿癲癇發(fā)作或精神癥狀胸膜炎或心包炎溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少抗ｄｓ－ＤＮＡ或抗ＳＭ抗體陽(yáng)性或ＬＥ細(xì)胞陽(yáng)性或持續(xù)梅毒血清反應(yīng)假陽(yáng)性熒光抗核抗體陽(yáng)性符合以上４項(xiàng)以上者可確立SLE診斷目前二十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發(fā)5.炎性滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的壓痛關(guān)節(jié)6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng):

癲癇發(fā)作,精神異常,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或顱神經(jīng)病,腦炎(急性精神錯(cuò)亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少(<4000/mm3

，至少一次)或淋巴細(xì)胞減少(<1000/mm3至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎且ANA+或抗dsDNA+2.滿足四條標(biāo)準(zhǔn)，包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)“or”4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性

抗心磷脂抗體–至少兩次異常或中高滴度抗-b2gp13.抗Sm抗體2.抗dsDNA抗體高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍

(ELISA方法則要兩次均高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍6.直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性（非溶血性貧血狀態(tài)）5.低補(bǔ)體

低C3

低C4

低CH50目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)

LUPUS’Butterfly如狼似虎的疾病也有溫柔的一面~50%的病人影響內(nèi)臟出現(xiàn)危及生命的表現(xiàn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)GenesEnvironmentPre-clinicalClinicalCo-morbiditiesTimeAutoantibodiesGeneral-specificInflammationInvolvementoffirstorgansFlaresInvolvementofadditionalorgansDamage(SLICC)InfectionsAtherosclerosisMalignancies系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程早期或不符合標(biāo)準(zhǔn)的SLE病人目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)未分化結(jié)締組織病

與未分化狼瘡青中年易發(fā)展成系統(tǒng)性紅斑狼瘡老年人多為干燥綜合癥目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的抗體8771抗端粒酶抗體955PCNA抗體7520-40磷脂抗體4015SSB抗體7025-35SSA抗體87-9450U1-RNP抗體5030-80組蛋白抗體9925Sm抗體9285核小體抗體9780膜DNA抗體9570抗dsDNA8099抗核抗體(ANA)特異性(%)敏感性(%)抗體目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡腎炎的尿液指標(biāo)發(fā)現(xiàn)早期亞臨床型狼瘡腎炎、評(píng)價(jià)治療效果、減少重復(fù)活檢的機(jī)會(huì)IL-6andIL-10與疾病活動(dòng)有關(guān)單核細(xì)胞趨化有關(guān)的MCP-1與狼瘡腎炎活動(dòng)有關(guān)中性粒細(xì)胞趨化有關(guān)的IL-8對(duì)疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值稍差A(yù)utoimmunRev.2006Jul;5(6):383-8.Epub2005Dec9.目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡腎的治療

為什么腎病風(fēng)濕成了一家？腎臟受累是主要表現(xiàn)和影響愈后的重要因素循證醫(yī)學(xué)的資料多來(lái)自于IV型狼瘡腎炎為什么最佳的治療會(huì)是風(fēng)濕專業(yè)醫(yī)生？多系統(tǒng)的表現(xiàn)需要多科協(xié)作治療?？漆t(yī)師具有全科醫(yī)師的思維目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)規(guī)范化治療對(duì)SLE腎損害影響目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療層次

基因誘因感染藥物光照激素等LE癥狀發(fā)熱關(guān)節(jié)皮膚腎臟心血管等徹底治愈祛除誘發(fā)因素加重因素對(duì)癥處理發(fā)病機(jī)制致病基因位點(diǎn)抗炎與免疫抑制制劑等目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖皮質(zhì)激素抗瘧藥沙利度安甲氨蝶呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺霉芬酸脂環(huán)孢素A來(lái)氟米特FK506雷公藤多甙帕夫林藥物選擇抗炎與免疫抑制制劑目前三十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)CostimulatarysignalAntigenicsingnalAPCTCRCa2+influxCsAFK506

ActivatedCalcineurinNFATNFATPIL-2GenepromoterSteroidIL-2IL-2receptorRapamycinCellcycleG1SMG2AZAMMF愛(ài)若華×TcellNF-BIBaendotoxinTNFO--r-rayTNFILTCRMHCELAMVCAMMetaloproteinases愛(ài)若華目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療原則

①延長(zhǎng)生命,提高生活質(zhì)量

控制狼瘡活動(dòng),預(yù)防狼瘡復(fù)發(fā)防治伴發(fā)副作用,改善遠(yuǎn)期預(yù)后②效果/風(fēng)險(xiǎn)比③個(gè)體化

患者的經(jīng)濟(jì)教育情況,疾病的嚴(yán)重程度目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)合適的治療

建立在充分了解病情的基礎(chǔ)上

CriticalElementsofaTreatmentPlan

活動(dòng)性評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)既往治療效果及副作用的評(píng)價(jià)

OncethediagnosisofSLEisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularlyDonatoetc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)

病人主覺(jué)癥狀

（一）活動(dòng)性評(píng)價(jià)各種評(píng)分方法=炎癥=可逆性

查體和檢查治還是不治治的好不好治療時(shí)機(jī)的把握目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)目標(biāo)治療（treatingtotarget）臨床完全緩解，就是沒(méi)有炎癥臨床治療要有個(gè)明確方向和目標(biāo)的治療理念：即疾病一旦確診，就應(yīng)該朝著完全緩解的目標(biāo)進(jìn)行誘導(dǎo)治療，即使無(wú)法達(dá)到完全緩解，也應(yīng)該盡量控制在低度活動(dòng)狀態(tài)，才能夠防止疾病對(duì)機(jī)體的危害目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)

Whenandhowtowithdrawimmunosuppressives

疾病在臨床和血清學(xué)均穩(wěn)定，沒(méi)有炎癥的狀態(tài)持續(xù)一到兩年包括誘導(dǎo)治療在內(nèi)至少5年的療程具有多個(gè)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者完全停藥較困難快速減量和突然停用常導(dǎo)致嚴(yán)重的復(fù)發(fā)，所以減藥必須緩慢1/3的患者適宜完全停藥NephrologyDialysisTransplantation,Volume21,

Number6,June2006,pp.1465-1469(5)目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)受累器官及其嚴(yán)重性決定治療的力度用什么藥？多大劑量？

（二）評(píng)價(jià)

疾病的嚴(yán)重程度

------------損傷指數(shù)評(píng)分同病異治，異病同治目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)輕中度ＳＬＥ表現(xiàn)1.SLE診斷明確或高度懷疑2.病情輕度到中度活動(dòng)3.呈非致命性4.SLE可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，包括

a.腎臟

b.皮膚

c.關(guān)節(jié)

d.血液系統(tǒng)

e.肺臟

f.心臟

g.消化系統(tǒng)

h.中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)重型SLE表現(xiàn)(1)

心臟

：冠狀動(dòng)脈血管炎/或血管病、Libman-Sacks心內(nèi)膜炎、

心肌炎、心包填塞、惡性高血壓肺臟：

肺動(dòng)脈高壓、

肺出血肺炎、

肺梗塞、

肺萎縮（Shrinkinglung）、肺間質(zhì)纖維化血液系統(tǒng)：溶貧、粒細(xì)胞減少(<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成（靜脈/或動(dòng)脈）目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)重型SLE表現(xiàn)(2)腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征消化系統(tǒng)：

腸系膜血管炎、

胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng)：

抽搐、

急性意識(shí)障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、脫髓鞘綜合征

皮膚：血管炎、彌漫性嚴(yán)重的皮損，潰瘍，大泡

肌肉：肌炎

全身：高熱(非感染性，有衰竭表現(xiàn)）目前四十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)（三）評(píng)價(jià)

既往治療的效果及副作用

效果

副作用繼續(xù)治療還是改弦更張合并疾病，個(gè)人、家庭及經(jīng)濟(jì)情況的循證依據(jù)目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)

臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)踐

給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠(chéng)心誠(chéng)意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)Evidence-BasedMedicine慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)如何循證稀有性

SLE是少見(jiàn)病異質(zhì)性同一診斷表現(xiàn)各異雷同性不同診斷表現(xiàn)相似目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)輕中度SLE的治療

1.病人宣教

a.正確認(rèn)識(shí)疾病

b.避免過(guò)多的紫外光暴露

c.避免過(guò)度疲勞

d.自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象

e.配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診

f.當(dāng)自覺(jué)病情開(kāi)始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息

2.必要時(shí)用NSAIDs

3.局部用激素治療皮疹(注意：臉部盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)數(shù)天）

4.防紫外線用品(最小日光保護(hù)指數(shù)15)

5.抗瘧藥治療(氯喹0.25qd×5d/wk，或羥氯喹0.2-0.4mg/d)

6.小劑量激素治療(潑尼松≤30mg/d)目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)重型SLE的治療治療包括：誘導(dǎo)緩解和維持治療注意過(guò)分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)沖擊治療危及生命的SLE:

彌漫增生性LNCNS狼瘡嚴(yán)重血管炎血小板減少性紫癜重癥漿膜炎溶血性貧血等目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)兩階段治療目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)誘導(dǎo)治療糖皮質(zhì)激素囗服大劑量潑尼松(60mg/24h)8-12周大劑量甲基強(qiáng)的松龍“沖擊”療法

目前五十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)誘導(dǎo)治療：細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺g/m2

體表面積)甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊療法其它藥物：環(huán)孢素A硫唑嘌呤甲氨蝶呤霉酚酸酯等目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)

PULSE

&

CONTROL82.1%31.6%ControlG.

LupusNephritisPulseG.GoodresponsePoorresponse目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)慢性期:維持治療潑尼松每天劑量應(yīng)在5到15mg隔日療法細(xì)胞毒藥物靜脈CTX每月一次6到8個(gè)月，至每三個(gè)月一次維持二年目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)合適的治療

建立在充分了解病情的基礎(chǔ)上

CriticalElementsofaTreatmentPlan

活動(dòng)性評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)既往治療效果及副作用的評(píng)價(jià)

OncethediagnosisofSLEisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularlyDonatoetc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)患病兩年后復(fù)發(fā)更容易累及同一臟器Rheumatology(Oxford).2006Mar;45(3):308-13.Epub2005Oct25.個(gè)人觀點(diǎn)：青少年治療力度應(yīng)盡可能的強(qiáng)老年人用藥盡可能保守，照樣可以取得好結(jié)果初得病人治療能強(qiáng)則強(qiáng)，病史較長(zhǎng)病人能弱則弱吃?shī)A生飯要小心小心吃中藥的病人目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)SLE預(yù)后目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)不同時(shí)期LN病人的腎臟生存曲線

(上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科)

LogranktestP=0.0223目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)影響復(fù)發(fā)的因素(i)誘導(dǎo)階段:單用激素較合用免疫抑制劑者高(ii)最初治療的反應(yīng)：部分緩解較完全緩解者高(iii)人口學(xué)因素：年輕患者、黑人和男性患者高(iv)病理因素：活動(dòng)性及慢性指數(shù)高者復(fù)發(fā)率高NephrologyDialysisTransplantation,Volume21,

Number6,June2006,pp.1465-1469(5)目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡腎炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)藥環(huán)磷酰胺治療SLE的發(fā)展歷程

嘗試標(biāo)準(zhǔn)化探索1976-19831981-19921986-19961997-發(fā)展OPNHONClCl?H2O環(huán)磷酰胺目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)1976(Donadioetal)MayoClinProcGC+口服CTXGCGC+口服CTX>GC1978(Donadioetal)NEnglJMedGC（29mg/d）+口服CTX(107mg/d)vsGC(40mg/d)聯(lián)合用藥效果>單用激素1983(Faucietal)AnnInternMed口服CTX(2mg/kg/d)不良反應(yīng):膀胱炎34%，腫瘤（淋巴瘤）1.2%1986（NIH,雙盲）(Austinetal)NEnglJMed大劑量IVCTX(0.5-1.0g//m23個(gè)月1次)vs口服CTX或AZA或二者聯(lián)用或GC大劑量IVCTX療效顯著1991（NIH,雙盲）(Steinbergetal)A&R靜脈或者口服CTXvsGCCTX療效>GC1992（NIH,隨機(jī)(Boumpasetal)Lancet長(zhǎng)期大量IVCTX（0.5-1.0g//m21次/月×24）vs

短期IVCTX（1次/月×6）長(zhǎng)期大劑量IVCTX療效>短期IVCTX1996(NIH,雙盲)(Gourlegetal)AnnInternMed大劑量IVMP+大劑量CTX(0.5-1.0g//m21次/月vs大劑量IVMP(1.0g//m21月1次×12)大劑量IVMP+大劑量CTX>大劑量MP1997(Martinetal)AnnRheumDis小劑量IVCTX400-500mg/1-2周vs大劑量IV800-1200mg/月小劑量IVCTX＝大劑量IVCTX2002(Houssiauetal)A&R小劑量IVCTX500mg/2周vs大劑量IVCTX0.5g/m2,6個(gè)月后改為硫唑嘌呤1-2mg/kg/d小劑量IVCTX＝大劑量IVCTX2003（Stoianvichetal）Lupus小劑量IVCTX200-400mg/月+強(qiáng)的松(平均20.5mg/d)vs強(qiáng)的松(平均20.5mg/d)+羥氯喹小劑量IVCTX＋GC>GC+羥氯喹2005(Dupont/Majithia)EULAR&ACR小劑量IVCTX500mg/1-2周Vs大劑量IVCTX0.5g-1/m兩組療效相當(dāng)，小劑量組不良反應(yīng)少CTX治療SLE的發(fā)展歷程目前六十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡性腎炎的治療方案NIH方案環(huán)磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6隨后每3個(gè)月重復(fù)1次，共2年強(qiáng)的松龍0.5mg/kg,逐漸減量歐洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基強(qiáng)的松龍750mgi.v.x3強(qiáng)的松龍0.5mg/kg,逐漸減量其他藥物誘導(dǎo)霉酚酸酯(MMF)、來(lái)氟米特、環(huán)孢素A、生物制劑、免疫吸附、大劑量丙球目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)65例SLE肌酐增加<2倍的患者比率長(zhǎng)期CTX短期CTX甲強(qiáng)龍目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)小劑量CTX沖擊的療效評(píng)價(jià)

研究者期刊時(shí)間方式結(jié)論

Martin（43例）ARD1997對(duì)照隨訪2~7周癥狀明顯改善Houssiau(90例）A&R2002隨機(jī)，開(kāi)放，對(duì)照(ELNT)與大劑量沖擊相比，療效相似，不良反應(yīng)明顯減少

Stojanovi（60例）Lupus2003隨機(jī)開(kāi)放效果優(yōu)于激素和羥氯喹本院（70例）？2006回顧性分析療效顯著，不良反應(yīng)少目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)SLE患者初始激素劑量及激素減量時(shí)間SLE嚴(yán)重程度誘導(dǎo)劑量，mg/日誘導(dǎo)治療療程，中位值激素撤退時(shí)間，中位值中位值范圍均值±SD重度60（口服）40-10066.4±15.514天18周1000（IVbolus）40-1000766±3443天--中度35（口服）15-7538.5±13.47天15周輕度10（口服）0-3014.5±6.8NDND誘導(dǎo)劑量為體重為70kg女性每日的強(qiáng)的松劑量mg/日，IV=靜脈，ND=不確定AdHocWorkingGroup,A&R2004;50:3427目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)HCQ即可改善皮膚和關(guān)節(jié)病變，又對(duì)重癥病例有效對(duì)減低SLE患者心血管事件發(fā)生率有效HCQ在SLE妊娠期間可以使用，且可以減少病情復(fù)發(fā)HCQisanessentialmedicationinSLE--JC.PietteDD’Cruz&G.Hughes,Lancet2007;369:587JC.Piette,Lancet2007;369:9569羥氯喹可作為SLE的基礎(chǔ)用藥目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)血清學(xué)活動(dòng)臨床穩(wěn)定的狼瘡的治療NewYorkUniversitySchoolofMedicine,HospitalforJointDiseasesArthritisRheum.2006Nov;54(11):3623-32.Commenton:ArthritisRheum.2006Nov;54(11):3623-32.ArthritisRheum.2006Nov;54(11):3378-80

aprospective,randomized,double-blind,placebo-controlledtrial.

anti-dsDNAandC3a可預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)，短療程激素治療可預(yù)防SLE復(fù)發(fā)154例患者接受強(qiáng)的松及安慰劑治療（30mg/dayfor2weeks,20mg/dayfor1week,and10mg/dayfor1week.）90天內(nèi)嚴(yán)重復(fù)發(fā)的患者有6例，均為安慰劑組(P=0.007).活動(dòng)指數(shù)升高、補(bǔ)體及抗體滴度升高者相似，大多發(fā)生在治療一月后目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡診治的回顧異質(zhì)性-------診治難點(diǎn)1950s-1970s:激素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺1975-2000,缺少新的治療

2000-20005:

新的免疫抑制劑生物制劑目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)生物制劑針對(duì)免疫異常的不同過(guò)程的不同制劑影響T-B細(xì)胞作用及抗原遞呈:anti-CD4-Ab,anti-CD40L-A