病理學(xué)與病理生理學(xué) 肝功能不全

第十五章肝功能不全

目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能概述目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)一、概念、病因、分類肝臟細(xì)胞（實(shí)質(zhì)+非實(shí)質(zhì)細(xì)胞）損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病肝衰竭目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（一）病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（二）分類一、急性肝功能不全1、爆發(fā)性病毒性肝炎2、中毒等二、慢性肝功能不全1、肝硬化2、肝癌晚期等

目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)與機(jī)制一、物質(zhì)與能量代謝障礙二、水電解質(zhì)代謝紊亂三、膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）四、凝血與纖溶障礙（出血傾向）五、解毒功能障礙（肝性腦?。┝?、免疫功能障礙（繼發(fā)性感染）目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙物質(zhì)代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（胰島素滅活減少）蛋白質(zhì)代謝障礙：低蛋白血癥（白蛋白合成減少）脂肪代謝障礙：脂肪肝（脂蛋白合成、運(yùn)輸障礙

→過多脂肪酸聚集肝臟）目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)水電解質(zhì)代謝紊亂

電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮滅活減少）

②低鈉血癥（ADH滅活減少）肝腹水：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓降低

③淋巴循環(huán)障礙

④水鈉潴留（醛固酮、ADH增多）目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)膽汁分泌和排泄障礙膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高膽紅素血癥，出現(xiàn)黃疸。凝血與纖溶障礙：出血傾向，甚至可誘發(fā)DIC解毒功能障礙：中毒（esp.肝性腦?。┠壳笆揬總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)1.內(nèi)毒素清除減少：肝kupffer細(xì)胞功能抑制2.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；腸粘膜屏障功能下降細(xì)菌性感染與菌血癥1.肝kupffer細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，并發(fā)感染的機(jī)會增高2.補(bǔ)體合成嚴(yán)重不足，對細(xì)菌調(diào)理作用缺陷3.糖皮質(zhì)激素滅活減少，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)能力降低腸源性內(nèi)毒素血癥免疫功能障礙目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的精神、神經(jīng)綜合癥。分期：輕微的精神異常→昏迷一期（前驅(qū)期）：輕微行為改變二期（昏迷前期）：行為失常，精神錯(cuò)亂三期（昏睡期）：昏睡四期（昏迷期）：昏迷三、肝性腦病

（hepaticencephalopathy，HE）

目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（一）發(fā)病機(jī)制◆氨中毒學(xué)說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說◆血漿氨基酸失衡學(xué)說◆γ－氨基丁酸（GABA）學(xué)說目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)1、提出依據(jù)80%肝性腦病患者血氨濃度高于正常。肝硬化患者進(jìn)食大量高蛋白飲食易誘發(fā)肝性腦病。降氨可使肝性腦病病情好轉(zhuǎn)。發(fā)病機(jī)制——氨中毒學(xué)說目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)1.生理情況下體內(nèi)氨的來源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性正常血氨代謝：目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)2、血氨增高原因（1）氨清除不足

導(dǎo)致血氨升高的根本原因：鳥氨酸循環(huán)障礙（2）產(chǎn)生增多

①門脈高壓，腸粘膜淤血

②消化道出血，血液蛋白質(zhì)分解

③氮質(zhì)血癥，尿素彌散入腸道被分解

④肌肉活動(dòng)加強(qiáng)，腺苷酸分解發(fā)病機(jī)制——氨中毒學(xué)說目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)3、氨對腦組織的毒性作用（1）干擾腦的能量代謝氨與-酮戊二酸發(fā)生反應(yīng)（2）干擾神經(jīng)遞質(zhì)的平衡

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多（3）干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

影響鈉鉀泵功能發(fā)病機(jī)制——氨中毒學(xué)說NH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸谷氨酰胺NADH↓NADATP↓目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.內(nèi)容：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通過上行激動(dòng)系統(tǒng)與大腦皮質(zhì)聯(lián)系是維持覺醒的關(guān)鍵。上行激動(dòng)系統(tǒng)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)多次更換神經(jīng)元，突出內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變（假性神經(jīng)遞質(zhì)取代真性神經(jīng)遞質(zhì)），將影響該系統(tǒng)的正常功能，導(dǎo)致意識障礙。目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說特征：芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸導(dǎo)致肝性腦病的機(jī)制：1、抑制正常（真性）神經(jīng)遞質(zhì)合成2、合成假性神經(jīng)遞質(zhì)3、合成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)

目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（四）γ氨基丁酸（GABA）學(xué)說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶肝清除能力↓GABA抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障昏迷GABA來源于腸道，正常情況下被肝清除目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)氮負(fù)荷增加消化道出血，高蛋白攝入，感染，腎功能不全血腦屏障通透性增強(qiáng)

缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強(qiáng)

鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等（二）肝性腦病的誘因目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（三）肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一)去除誘因嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量禁食蛋白質(zhì)

防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持大便通暢

（二）降低血氨乳果糖，精氨酸、谷氨酸

禁用堿性溶液（eg.肥皂水）灌腸（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴（四）補(bǔ)充支鏈氨基酸復(fù)方氨基酸溶液（五）肝移植目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)四、肝腎綜合征肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的腎功能衰竭,又稱肝性功能性腎衰竭。肝性功能性腎衰竭(多數(shù))：腎血流量↓、GFR↓肝性器質(zhì)性腎衰竭(少數(shù))：eg.腎小管急性壞死目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性↑門脈高壓內(nèi)臟血流↓激肽釋放酶↓緩激肽↓PGE2↓TXA2↑內(nèi)毒素假性神經(jīng)遞質(zhì)功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制示意圖目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)三、肝腎綜合征防治的病理生理基礎(chǔ)（一）去除病因及誘因：防治感染、停用腎毒性藥物（二）擴(kuò)張腎臟血管：應(yīng)用多巴胺藥物（三）收縮外周血管：使用血管收縮劑

（四）血液凈化治療：糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、清除代謝產(chǎn)物及炎癥因子。（五）經(jīng)靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（六）肝移植目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)肝細(xì)胞損害導(dǎo)致的肝功能障礙不包括（）

A.糖代謝障礙

B.電解質(zhì)代謝紊亂

C.膽汁分泌障礙

D.內(nèi)毒素清除障礙

E.激素滅活功能障礙

Dkupper細(xì)胞目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)引起肝性腦病主要是由于（）

A.皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞

B.下丘腦結(jié)構(gòu)破壞

C.大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞

D.上行激活系統(tǒng)結(jié)構(gòu)破壞

E.腦組織功能和代謝障礙

E目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)氨進(jìn)入腦內(nèi)可引起（）

A.α-酮戊二酸增多

B.NADH增多

C.谷氨酰胺增多

D.乙酰輔酶A增多

E.ATP產(chǎn)生增多

C目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)肝性腦病的常見原因是（）

A.病毒性暴發(fā)性肝炎

B.門脈性肝硬變

C.藥物性肝炎

D.伴有肝細(xì)胞壞死的中毒

E.肝癌

B目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)肝性腦病時(shí)血氨增高的主要原因是（）

A.谷氨酰胺合成障礙

B.鳥氨酸循環(huán)障礙

C.腸道細(xì)菌產(chǎn)生的尿素酶增多

D.腸道細(xì)菌產(chǎn)生的氨基酸氧化酶增多

E.γ-氨基丁酸合成障礙

B目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)血氨升高引起肝性腦病的主要機(jī)制是（）

A.影響大腦皮質(zhì)的興奮及傳導(dǎo)功能

B.使乙酰膽堿產(chǎn)生過多

C.干擾腦細(xì)胞的能量代謝

D.使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不能正?；顒?dòng)

E.使去甲腎上腺素作用減弱C目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)肝性腦病常見的誘因是（）

A.胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

B.上消化道出血

C.脂肪攝入增多

D.糖類攝入增多

E.腸道內(nèi)細(xì)菌活動(dòng)減弱B目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的真性神經(jīng)遞質(zhì)是指（）

A.苯乙胺

B.酪胺

C.多巴胺

D.苯乙醇胺

E.羥苯乙醇胺

C目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)肝性腦病的假性神經(jīng)遞質(zhì)是指（）

A.苯乙胺和酪胺

B.多巴胺和苯乙醇胺

C.苯乙胺和苯乙醇胺

D.酪胺和羥苯乙醇胺

E.苯乙醇胺和羥苯乙醇胺E目前三十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)