呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP):是指原無(wú)肺部感染的患者，機(jī)械通氣(mechanicalventilation,MV)48h后或停止機(jī)械通氣拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatalintensivecareunit,NICU)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)的重要類型。定義

護(hù)理措施

概述

核查表小結(jié)目錄

近年來(lái)，我國(guó)新生兒科臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。機(jī)械通氣在新生兒疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用。然而，由于新生兒免疫力低下，在臨床治療過(guò)程中，極易發(fā)生各種感染。而新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)則是發(fā)生率相對(duì)較高的疾病。VAP可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果和不良預(yù)后?，F(xiàn)狀文獻(xiàn)報(bào)道新生兒VAP的發(fā)病率相差甚大。國(guó)外報(bào)道為3.0%~28.3%。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,國(guó)內(nèi)新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%~71.09%。流行病學(xué)降低VAP死亡率經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕患兒生理疼痛縮短患兒住院時(shí)間節(jié)約醫(yī)療資源有效預(yù)防VAP的發(fā)生具有重大意義集束化護(hù)理定義：指運(yùn)用循證護(hù)理，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法1.每日評(píng)估：是否可以拔管、及早拔除不必要的導(dǎo)管2.抬高床頭：抬高床頭30°-45°3.無(wú)菌操作：進(jìn)行吸痰等與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生5.控制細(xì)菌定值6.每日喚醒：每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施帶管吸氧1小時(shí)，血氧飽和度維持在90%以上自主呼吸有力血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常無(wú)心肺及重要臟器并發(fā)癥生命體征平穩(wěn)意識(shí)清醒一、每日評(píng)估氣管插管拔管指征二、抬高床頭抬高床頭30°-45°肺的血流分布、肺內(nèi)氣體與血流關(guān)系以及氣體交換率均與病人體位有關(guān)。當(dāng)病人持續(xù)水平仰臥位時(shí)，氣管插管壓迫食管括約肌群，減弱胃內(nèi)容物逆流的功能，即使機(jī)械通氣保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓，仍舊存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致VAP。抬高床頭禁忌癥：低血壓/血壓不穩(wěn)定，休克患者，腰穿后6-8小時(shí)，脊柱骨折患者。病房環(huán)境及無(wú)菌操作不嚴(yán)格病房微小氣候及空氣培養(yǎng)指數(shù)不合格，病原體可直接進(jìn)入下呼吸道，增加了VAP發(fā)生的機(jī)率。人工氣道的建立，使得氣道直接向外界開(kāi)放，失去了呼吸道正常的過(guò)濾和非特異性免疫的保護(hù)作用。醫(yī)務(wù)人員介入性操作破壞了機(jī)體的天然屏障，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，增加了污染的機(jī)會(huì)，發(fā)生VAP的幾率也就增加。三、無(wú)菌操作加強(qiáng)環(huán)境管理：保持病室內(nèi)環(huán)境整潔溫度適宜。空氣定時(shí)消毒并及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。限制NICU的人員流動(dòng)，進(jìn)入NICU人員要更衣、換鞋或戴鞋套、口罩并洗手。每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培

養(yǎng)一次，空氣細(xì)菌控制在200CFU/M3之內(nèi)，物品表面細(xì)菌數(shù)控制在5CFU/M3之內(nèi)。加強(qiáng)口腔護(hù)理：1.每天口腔護(hù)理兩次以上2.操作時(shí)要注意固定擦管3.擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，放置刺激患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。減少誤吸的機(jī)會(huì)。4.口腔清洗液的選擇：PH值>7：選用2%-3%硼酸葉,PH值中性：用1%-3%雙氧水或者生理鹽水，PH值<7：用2%碳酸氫鈉嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔吸痰時(shí)關(guān)注生命體征變化吸痰負(fù)壓選擇：100-200Kpa吸痰時(shí)機(jī)：1病人出現(xiàn)呼窘、胸部有痰鳴音2呼吸機(jī)高壓報(bào)警3氧分壓血氧飽和度突然降低吸痰護(hù)理吸痰護(hù)理洗手時(shí)刻：1.直接接觸病人前后，處理清潔，接觸特殊易感病人前后。2.進(jìn)行無(wú)菌操作前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。3.穿脫隔離衣前后，處理污染物品之后、體液、體液污染后。4.醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被當(dāng)病人的血液、排泄物、破損皮膚或傷口前后接觸病人的血液。最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生內(nèi)源性：內(nèi)源性主要來(lái)源于患者口咽部的定植菌，返流性胃內(nèi)容物,以及呼吸道內(nèi)的定植菌，少部分源于血源性感染。1外源性：外源性主要來(lái)源于醫(yī)院的環(huán)境，水，設(shè)備儀器、醫(yī)護(hù)人員的手,各種置入人體的管道。2五、控制細(xì)菌定植鮑曼不動(dòng)桿菌是一種主要存在醫(yī)院內(nèi)的革蘭氏陰性菌，在干燥和潮濕的環(huán)境中能存活很長(zhǎng)一段時(shí)間,由于其耐受干燥的特點(diǎn)，通常在1CU頻繁使用呼吸機(jī)、吸痰器、濕化器等設(shè)備。使患者接觸到細(xì)菌，導(dǎo)致病房流行菌株的傳播。如沒(méi)有及時(shí)有效地采取措施.重癥醫(yī)護(hù)人員的手可能是患者之間傳播的重要載體。銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌在VAP的病原體中，鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumanni)比較常見(jiàn)，其屬于莫拉氏菌禾動(dòng)桿菌屬，為革蘭陰性非發(fā)酵菌。只對(duì)一種或兩種抗菌藥物呈現(xiàn)敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，已成為機(jī)械通氣患者感染的重要病原菌。010203機(jī)械通氣患者不僅病情危重,且多接受過(guò)侵入性操作，絕大部分患者曾使用大量聯(lián)用廣譜抗菌藥物,這使其免疫力減弱,更易獲得VAP。除哌拉西林、多粘菌素外，無(wú)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的VAP患者對(duì)抗菌藥物的耐藥率均明顯低于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的VAP患者。耐藥性泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的VAP患者對(duì)于頭孢噻肟、哌拉西林、亞胺培南、慶大霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素、頭孢他啶都高度耐藥。措施嚴(yán)格控制探視時(shí)間和人員，探視者需要穿一次性隔離衣、戴一次性帽子、口罩、鞋套，洗手。實(shí)行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測(cè)通報(bào)制度，加強(qiáng)病房管理，完善消毒、隔離制度。經(jīng)口氣管插管削弱了自凈能力和局部粘膜保護(hù)作用，口腔護(hù)理可以減少分泌物淤積和細(xì)菌寄生繁殖，遵守?zé)o菌操作原則措施呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換一次,濕化水每24小時(shí)更換1及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水集水杯應(yīng)在環(huán)路的最低位，防止倒流使用一次性呼吸機(jī)管道減少上呼吸機(jī)的時(shí)間，防止氣壓傷。2345呼吸機(jī)管道管理措施：人工氣道管理維持理想的氣囊壓力：應(yīng)定期通過(guò)專用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)，調(diào)整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以防止漏氣，減少誤吸。氣囊上分泌物的清除：持續(xù)或定期行氣囊上滯留物引流可減少細(xì)菌繁殖;對(duì)氣囊上滯留物應(yīng)用抗生素預(yù)防可預(yù)防下呼吸道感染。痰液充分引流后加以清除，可減少吸痰次數(shù)，減少對(duì)氣道的機(jī)械性刺激，降低感染的發(fā)生。氣道濕化：采用濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36℃；也可通過(guò)混熱交換器加溫濕化。措施：放置胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30~45°，以減少胃內(nèi)容物反流。(2)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物>單次鼻飼量的2/3時(shí)應(yīng)停止或推遲鼻飼，并告知醫(yī)生，防止出現(xiàn)返流。注意有無(wú)腹脹,切斷胃一口咽以下呼吸道感染途徑。機(jī)械通氣治療期間會(huì)出現(xiàn)煩躁等情緒，進(jìn)而出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、意外拔管等不良事件因此多采用鎮(zhèn)靜治療，但患者獲益的同時(shí)也不可避免的帶來(lái)過(guò)度鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、院內(nèi)感染、譫妄等并發(fā)癥。研究者提出采取每日喚醒的方式避免過(guò)度鎮(zhèn)靜事件發(fā)生，并且及時(shí)評(píng)估患者的病情，提高撤機(jī)可能性。六、每日喚醒科室：床號(hào)：性別：患者姓名：住院號(hào)：置入時(shí)間：置管類型：□經(jīng)口氣管插管□經(jīng)鼻氣管插管□氣管切開(kāi)插管請(qǐng)勾選是否確實(shí)執(zhí)行1.有氣管插管/氣管切開(kāi)插管維護(hù)操作□是□否2.每日評(píng)估患者是否可拔管，及早移除不必要的導(dǎo)管□是□否3.每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）

□是□否4.若無(wú)禁忌癥，抬高床頭（30°-45°）□是□否5.控制細(xì)菌定植5.1每日進(jìn)行口腔護(hù)理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑□是□否5.2對(duì)預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引□是□否5.3氣囊壓力保持在25-30cmH2O□是□否5.4限制H2

拮抗劑和抗酸劑□是□否6.進(jìn)行吸痰等與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則□是□否7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生□是□否

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