呼吸衰竭護理查房

1呼吸衰竭護理查房消化呼吸科12346目錄ONTENTS5病例匯報護理問題、護理措施呼吸衰竭相關(guān)知識點相關(guān)知識提升呼吸疾病研究進展及展望效果評價前言查房目的：通過本次查房了解呼吸衰竭病人相關(guān)的護理，評價責任護士工作質(zhì)量以及對病人的護理效果，對存在的問題提出指導意見。查房時間：2018-11-08查房地點：消化呼吸科示教室參加人員：護理部主任及各科室護士長以及護理骨干，消化呼吸科護理人員。前言Introduction病例匯報簡要病史、癥狀體征患者主訴:反復咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重7天入院治療。10年前常因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，輕度體力活動后感胸悶、氣喘，曾在我科住院診斷COPD、肺心病予以抗感染治療好轉(zhuǎn)，癥狀反復，并漸進行加重。一周前受涼后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽、咳少許淡黃色痰，伴有胸悶、氣促，平臥后加重,在上饒縣中醫(yī)院治療10余天，效果欠佳，今來我科住院治療。起病后患者精神、食欲、睡眠差,大小便正常。入院時Barthel評分80分。測T:36.8℃P:89次/分R:22次/分BP:146/92mmHgSPO2:86%患者基本情況：7床，劉松有、男、69歲、農(nóng)民、小學文化，入院時間：2018-10-30入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2.慢性肺源性心臟病

3.II型呼吸衰竭病例匯報治療：1、按內(nèi)科常規(guī)二級護理、病重、軟食

2、給予氨茶堿、激素平喘、化痰及對癥輔助治療；3、輸氧2L/分，11月4日行無創(chuàng)機械通氣。

4、入院后使用的藥物：靜脈﹙氨茶堿、哌拉西林、氨溴索、甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑﹚；給予布地奈德、硫酸特布他林霧化治療；口服﹙羧甲司坦口服溶液﹚；

吸入劑﹙布地奈德福莫特羅粉吸入劑、

噻托溴銨粉霧劑﹚。5、11月4日患者有中上腹部不適，平時有胃病史，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，給予泮托拉唑治療。6、患者今日病情：中上腹不適完全緩解；活動后稍感胸悶、氣促，痰液仍粘稠不易咳出；食欲差，睡眠夜間易醒；大小便正常。輔助檢查：18-10-3020:02血氣分析（30項）（急診）：pH7.35、pCO275.5mmHg、pO2138mmHg、SO298.8%2018-10-31胸部CT：慢支、肺氣腫2018-11-6肺功能檢查：FEV1/FVC小于70%陽性體征：體格檢查:兩肺呼吸音減弱雙踝關(guān)節(jié)輕度凹陷性水腫。護理問題護理診斷1低效性呼吸形態(tài)與呼吸道阻力增加有關(guān)，呼吸面積減少引起通氣換氣功能障礙有關(guān)護理診斷2清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多或痰液黏稠、咳嗽無力等有關(guān)護理診斷3焦慮:與日?；顒訒r供氧不足疲乏，病情反復發(fā)作有關(guān)護理診斷4營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要與食欲下降、進食減少、消耗增加有關(guān)護理診斷5潛在并發(fā)癥：鼻面部皮膚受損，胃腸脹氣口鼻咽喉部干燥協(xié)助患者取舒適體位，半臥位或者端坐位，并保持病室清潔、維持室溫20-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓及血氧飽和度。氧療的護理。病情允許情況下指導病人進行呼吸鍛煉如：縮唇呼吸、腹式呼吸等以加強胸膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次，每次5-10分鐘按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑，抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。[護理措施]護理措施12345護理問題1低效性呼吸形態(tài)效果評價：患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善，SPO292-96%，夜間能平臥睡覺。指導病人進行有效的咳嗽，必要時協(xié)助病人拍背。保持每天飲水在1.5升以上。按醫(yī)囑給與霧化吸入和化痰藥。減少煙霧刺激，避免誘因注意保暖。[護理措施]護理措施1234護理問題2清理呼吸道無效效果評價：患者痰液粘稠，不易咳出，飲水量少，需進一步加強指導。關(guān)心病人，傾聽病人的訴說，了解病人的焦慮程度。幫助病人了解目前的病情程度及疾病的相關(guān)知識，使病人緩解焦慮心情。鼓勵病人選擇自己喜歡的娛樂活動來分散注意力，緩解焦慮。家庭支持，指導患者家屬了解康復治療的重要性。[護理措施]護理措施1234護理問題3焦慮效果評價：患者對疾病有一個正確的認識，無焦慮情緒。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免產(chǎn)氣及易引起便秘的食物，少量多餐、告訴患者餐后不能平臥，有利于消化。良好的就餐環(huán)境，飲食多樣化，以增進食欲。[護理措施]護理措施12護理問題4營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要效果評價：患者食欲差，營養(yǎng)失調(diào)，尚未得到改善。選擇合適的面罩，固定松緊度適中，以頭戴下可插入1到2根手指為宜，治療過程中，間歇松開面罩，讓病人休息。保證療效的前提下，盡量避免吸氣壓力過高，保持吸氣壓力小于25CMH2O如病人出現(xiàn)明顯胃脹氣時，可留置胃管胃腸減壓。指導病人定時飲水，避免張口呼吸[護理措施]護理措施1234護理問題5潛在并發(fā)癥鼻面部皮膚受損，胃腸脹氣口鼻咽喉部干燥效果評價：患者使用呼吸機時出現(xiàn)胃脹氣，停用呼吸機后癥狀好轉(zhuǎn)。護理查體?？企w檢：呼吸運動左右對稱，呼吸規(guī)整,無反常呼吸,兩側(cè)觸覺語顫正常。雙肺叩診呈清音；兩肺呼吸音減弱，兩肺未聞及干、濕性啰音,雙踝關(guān)節(jié)水腫已消退；呼吸稍促，口唇未見明顯發(fā)紺。T：36.5℃P:90次/分R:23次/分BP:130/84mmHgSPO2:90%補充護理問題護理措施：1.根據(jù)病人具體情況指導病人制定合理的活動與休息計劃2.教會病人避免耗氧量較大的活動，并在活動過程中適量休息3.了解其生活習慣和自理能力給予適量的幫助4.常用物品放入伸手可及的地方，提供方便的住院環(huán)境自理能力缺陷與長期患病反復發(fā)作致身體衰弱有關(guān)補充護理問題幽閉恐懼癥與使用呼吸機有關(guān)護理措施1.治療前向患者解釋安置呼吸機的目的及注意事項，消除恐懼心理，取得配合2.告知病人治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施3.教會病人迅速拆除面罩的方法4.指導病人呼吸放松方法，人機配合定義呼吸衰竭：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，臨床表示為呼吸困難、發(fā)紺等。分型按動脈血氣分析結(jié)果按動脈血氣分析結(jié)果按起病急緩按發(fā)病機制I型呼吸衰竭：PaO2<7．89kPa(60mmHg)，PaCO2正?；蜉p度下降。

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<7．89kPa(60mmHg)，伴PaCO2>6．65kPa(50mmHg)。

急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰病因1.氣道堵塞性疾病2.肺組織病變3.肺血管疾病4.心臟疾病5.胸廓與胸膜病變6.神經(jīng)肌肉疾病發(fā)生機制1.肺通氣功能障礙2.阻塞性通氣不足3.肺泡通氣不足時的血氣變化（可引起缺氧和二氧化碳潴留）呼吸困難。發(fā)紺。精神神經(jīng)癥狀。循環(huán)系統(tǒng)。消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。12345臨床表現(xiàn)一、疏通氣道氣流阻塞是呼吸衰竭的常見病因和誘因，也是呼吸衰竭常見的并發(fā)癥之一。氣流阻塞的治療包括：①預防口咽分泌物及胃內(nèi)反流物吸入氣道;②清除氣道內(nèi)分泌物及異物;③使用擴張支氣管，減輕氣道水腫和炎癥。④必要時建立人工氣道;二、氧療通過增加吸入氧濃度，提高動脈血氧分壓，糾正缺氧。合理的氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負荷。①.Ⅰ型呼衰的氧療警惕氧中毒，在以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2(最好≤40%)。②.Ⅱ型呼衰的氧療Ⅱ型呼衰給氧的原則是<35%濃度持續(xù)給氧。三、增加通氣量和改善氧合功能通過應(yīng)用呼吸興奮劑、機械通氣技術(shù)，增加通氣量和改善氧合功能，減少二氧化碳潴留、糾正缺氧。治療原則四、抗感染

感染是慢性呼衰急性加重的最常見誘因，因此需積極抗感染治療。五、糾正酸堿平衡失調(diào)六、病因治療七、重要臟器功能的監(jiān)測與支持

重癥病人需轉(zhuǎn)入ICU進行積極搶救和監(jiān)測，預防多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生。治療原則2.合理的家庭氧療方法及注意事項健康宣教1.指導患者進行呼吸功能鍛煉3.正確用藥4..避免各種引起呼吸衰竭的誘因，病情變化時及時就醫(yī)床旁監(jiān)測充分交流及時反饋循序漸進無創(chuàng)呼吸機成功實施的原則相關(guān)知識提升相關(guān)知識提升適應(yīng)癥呼吸衰竭：適用于輕中度呼吸衰竭的早期干預。應(yīng)用指癥包括：①呼吸急促（COPD病人的呼吸頻率＞24次/分，心力衰竭病人的呼吸頻率＞30次/分）；②血氣異常：PH＜7.35，PaCO2＞45mmhg，或氧和指數(shù)＜200。急性加重期的COPD：主要適用于伴中度呼吸性酸中毒的急性加重期病人。穩(wěn)定期COPD：適用指癥包括：①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；②氣體交換異常，表現(xiàn)為PaCO2≥55mmhg，伴有夜間SaO2＜88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；③對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。其他：包括心源性肺水腫、支氣管哮喘急性發(fā)作、重癥肺炎、ARDS早期干預、輔助撤機等。禁忌癥絕對禁忌癥：①心跳或呼吸停止；②自主呼吸微弱、處于昏迷狀態(tài)；③誤吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物；④頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；⑤上呼吸道梗阻；⑥嚴重低氧血癥（PaO2＜45mmhg）和嚴重酸中毒(PH≤7.2)相對禁忌癥：①合并其他器官功能衰竭（不穩(wěn)定心律失常，消化道大出血，嚴重腦部疾?。?；②未引流的氣胸；③嚴重感染；④氣道分泌物多或排痰障礙；⑤病人明顯不合作或極度緊張。無創(chuàng)呼吸機實施步驟2.連接電源、氧氣源4.查對簽字記錄1.評估查對解釋取體位手消毒3.打開濕化罐、加入濕化液開機(并自檢)解釋調(diào)整參數(shù)按暫停送氣鍵整理用物手消毒觀察調(diào)定連接管道固定面罩無創(chuàng)呼吸機演示[無創(chuàng)呼吸機使用的常見問題及處理]相關(guān)知識提升可能的原因常見問題解決的原因漏氣面罩型號不合適固定帶過松管道接頭脫落，集液瓶未擰緊鼻面部壓傷傷口鼻咽干燥更換鼻面罩者有假牙者戴上假牙調(diào)整固定帶檢查各連接間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸鼻面罩固定帶過緊長時間受壓能放一橫指為宜墊鼻梁墊，間斷放松鼻面罩，使用硅膠或氣墊面罩鼻面罩貼水膠體敷貼以預防破皮濕化不良使用鼻罩經(jīng)口漏氣[無創(chuàng)呼吸機使用的常見問題及處理]相關(guān)知識提升可能的原因常見問題解決的原因胃腸脹氣人機對抗呼吸困難不改善或加重氣道壓力高張口呼吸，反復咽氣患者緊張模式不合適或參數(shù)設(shè)置不合理漏氣過大機器故障適當減小吸氣壓使用鼻罩，嘴鼻呼吸，必要時行胃腸減壓精神緊張恐懼EPAP過高，影響血流動力學，氧濃度過低可能發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥鏈接錯誤輔導呼吸訓練技巧，過度焦慮的患者，使用少量鎮(zhèn)靜劑調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度2.調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度3.排除禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸4.檢查所有連接有效的心理護理選擇合適通氣模式，設(shè)置參數(shù)處理漏氣維修呼吸機[使用無創(chuàng)呼吸機的誤區(qū)總結(jié)]相關(guān)知識提升1.不注意清楚食物殘渣、口腔和鼻腔分泌物2.不注重清楚痰液和肺不張等因素3.沒有注意上機時間和進餐時間的關(guān)系4.呼吸困難明顯的患者才能使用無創(chuàng)呼吸機5.白天使用晚上不用6.先開機送氣，后戴面罩7.不注意體位8.氧流量調(diào)節(jié)過低9.二氧化碳潴留患者不能高濃度給氧10.上呼吸機不能長時間高濃度給氧，會發(fā)生氧中毒11.上機后患者不舒服就馬上停用呼吸系統(tǒng)疾病特殊治療方法無創(chuàng)呼吸的治療

消毒處理相關(guān)知識提升

機器表面用醫(yī)用消毒濕巾擦拭鼻（面）罩：使用流動水清洗干凈，然后用醫(yī)用消毒濕巾擦拭，晾干備用管道：用水清洗晾干，送消毒供應(yīng)室消毒頭帶：用清潔劑清洗后用清水沖洗干凈，晾干備用肺康復治療

運用理療、呼吸訓練和全身鍛煉、LTOT（長期家庭氧療）、合理用藥、營養(yǎng)、戒煙、心理支持和教育等綜合措施，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀、提高活動耐力和生命質(zhì)量、減少急性加重或盡可能達到改善生命質(zhì)量和壽命。這是一種耗時、耗資、長期和艱巨的治療，預期效果取決于恰當?shù)目祻椭委煼桨负突颊叱种院愕呐浜?。呼吸操請領(lǐng)導及各科室同仁補充，提出意見和建議呼吸系統(tǒng)疾病研究現(xiàn)狀和展望吸煙，大氣污染，理化因子、病原微生物的吸入，感染病原學變異耐藥性增加，以及人口老齡化等多種因素引起肺癌、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率和患病率不斷增加，肺血管疾病、肺間質(zhì)纖維化和免疫低下性肺部感染