2019年骨科護(hù)理常規(guī)

、四肢骨折護(hù)理常規(guī)=：n四肢骨折包括上肢骨、關(guān)節(jié)損傷；手外傷；下肢骨、關(guān)節(jié)損傷。如：鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨骨折、前臂骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折等。護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn).疼痛2.出血3.神經(jīng)損傷4.石膏或支具護(hù)理5.牽引護(hù)理6.外固定支架護(hù)理7.感染8.脂肪栓塞9.骨筋膜室綜合征10.DVT11.活動(dòng)障礙（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘）12.切口及JP管引流13.藥物甘露醇14.內(nèi)固定物失效15.教育需求初始評估基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志。2生活方式，吸煙、飲酒史。3心理、社會(huì)、精神狀況。4家庭支持情況。5體重、營養(yǎng)狀況。6過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）7皮膚粘膜情況。8患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。9活動(dòng)能力。10骨折的部位、類型：X-RAY、CT及CT重建。癥狀：畸形、反常活動(dòng)、骨擦音、疼痛、腫脹瘀斑、活動(dòng)障礙。持續(xù)評估1神志、生命體征、尿量、患肢肢端的血供活動(dòng)、感覺情況。2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。3患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。4病情及主要癥狀。疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等，有助于鑒別骨筋膜室綜合征或壓瘡引起的疼痛。皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味?；贾袩o張力性水泡?；贾[脹情況：觀察腫脹的程度，觸診患肢骨筋膜室的張力。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背或撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。.6活動(dòng)情況：上肢骨折時(shí)觀察手腕手指的活動(dòng)情況；下肢骨折時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。有助于早期判斷有無神經(jīng)損傷。5石膏支具或牽引情況。6實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC、肝腎功能、電解質(zhì)、PT/APTT、必要時(shí)ABG等。7放射檢查結(jié)果：CXR、4電圖、骨折部位X一RAY。8用藥情況，藥物的作用及副作用。干預(yù)措施.體位與活動(dòng)患肢抬高位功能位放置。根據(jù)骨折部位及程度決定活動(dòng)方式?；贾?fù)荷，骨折部制動(dòng)，可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，如骨折部已做外固定可活動(dòng)骨折的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。長期臥床患者每2小時(shí)翻身。.飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，不能進(jìn)食者予腸內(nèi)外營養(yǎng)。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)患者交談，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷心理護(hù)理。.特殊藥物甘露醇需快速靜脈滴注，250ml在半小時(shí)內(nèi)輸完。用藥期間關(guān)注血生化報(bào)告。.石膏或支具護(hù)理。如固定處局部有腫脹、疼痛加劇、麻木、肢端血循障礙，局部有滲液、異味，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)打開石膏或支具，檢查局部情況。搬運(yùn)時(shí)，避免折斷石膏。如石膏有變形斷裂，或過緊、過松，應(yīng)通知醫(yī)生重新打石膏。石膏未干前搬運(yùn)時(shí)需用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，要維持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。石膏干后即開始未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。天氣寒冷時(shí)，要注意肢端的保暖。.牽引護(hù)理分為皮牽引和骨牽引，目前病房常見為下肢牽引。定時(shí)檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)，避免卡壓傷。保持下肢外展中立位，床尾抬高20-25cm。翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位，兩腿間夾一枕頭。牽引期間定時(shí)檢查傷肢長度及旋轉(zhuǎn)角度，及時(shí)調(diào)整體位和重量，避免過度牽引。骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無不適、感染，予75%酒精或PvP-I消毒針孔BID。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閡值，減輕心理負(fù)擔(dān)。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確，按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。8并發(fā)癥。出血：觀察生命體征、神志、尿量、創(chuàng)面出血情況、CBC結(jié)果。給予局部壓迫止血或手術(shù)。補(bǔ)充血容量。神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺，手、手指或足、足趾的活動(dòng)情況。避免石膏支具卡壓神經(jīng)。避免肢體過度牽引。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。感染：觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無紅、腫、熱、痛、滲液、體溫、血象變化。及時(shí)換藥，予75%酒精或PVP-I消毒針孔81口，抗炎治療。骨筋膜室綜合征：觀察有無進(jìn)行性疼痛、活動(dòng)障礙、腫脹、壓痛及肌肉被動(dòng)牽拉痛，觀察肢端血供活動(dòng)感覺及全身情況，觀察石膏支具繃帶綁扎的松緊度。及時(shí)調(diào)整石膏支具的松緊度，避免過緊，抬高患肢，按醫(yī)囑正確使用甘露醇。如懷疑發(fā)生骨筋膜室綜合征，應(yīng)立即通知醫(yī)生，解開石膏或支具，平放患肢，患肢避免按摩熱敷，配合醫(yī)生做好切開減壓的準(zhǔn)備。脂肪栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛，皮膚情況。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、體溫突然升高、脈快、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變、皮膚有出血斑，肺部X線可見全肺暴風(fēng)雪狀陰影。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：骨折部位給予確實(shí)的外固定、制動(dòng)，操作手法輕柔，小心搬運(yùn)，患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，糾正酸中毒，給氧。如有嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。治療：呼吸支持療法，頭部降溫：脫水療法，鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖醉、激素、抑膚酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。DVT：多發(fā)于小腿三頭肌部及大腿。觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、胖腸肌壓痛。加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和躁關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)患者的活動(dòng)能力，在不影響骨折斷端移位的前提下，盡早進(jìn)行肌肉收縮放松運(yùn)動(dòng)及未固定關(guān)節(jié)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對皮膚的卡壓情況，注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水疙。注意尾骼部皮膚情況。臥床患者定時(shí)翻身、抬臀，及時(shí)調(diào)整皮牽引。便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。.患者的活動(dòng)能力。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。.切口敷料及切口愈合情況。.切口JP管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。.外固定支架或石膏支具固定情況。.用藥情況，藥物的作用及副作用。318?術(shù)后干預(yù)措施.體位與活動(dòng)同術(shù)前。.飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜，高蛋白飲食，保持大便通暢。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。.呼吸道管理。氧氣吸入PRN。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰、深呼吸?？忍道щy者，肺叩打PRN,霧化吸入PRN。.切口護(hù)理。觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛闌值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，電子靜脈鎮(zhèn)痛泵使用，觀察電子鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。.切口J-P管護(hù)理。妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)。.導(dǎo)尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置者一天2次會(huì)陰護(hù)理。.并發(fā)癥的觀察與處理。出血觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫、CBC等，補(bǔ)充血容量。內(nèi)固定物失效注意術(shù)后合理的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。下肢骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)適當(dāng)增加臥床時(shí)間，必要時(shí)制動(dòng)。其它并發(fā)癥同術(shù)前干預(yù)措施。教育.體位與活動(dòng)患肢抬高功能位放置，主動(dòng)活動(dòng)石膏未固定部位，按醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，外固定固定時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早拆除外固定或負(fù)重。.飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。.心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。.勸導(dǎo)戒煙。.介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用、副作用。.出院后繼續(xù)功能鍛煉。.指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。二、骨盆骨折護(hù)理常規(guī)概述骨盆環(huán)是一個(gè)骨性環(huán)，它是由骼骨、尺骨、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)，后方有骶骼關(guān)節(jié)，前方有恥骨聯(lián)合。軀干的重量經(jīng)骨盆傳遞至下肢，它起著支持脊柱的作用。骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著，對盆腔內(nèi)臟器、血管和神經(jīng)起保護(hù)作用。骨盆骨折后對骨盆內(nèi)臟器也會(huì)產(chǎn)生重度損傷，特別是前方的膀胱、尿道和位于后方的直腸最易受損。骨盆是血供豐富的松質(zhì)骨。同時(shí)骨盆內(nèi)的血管也很豐富，因此，骨盆損傷時(shí)，出血往往很嚴(yán)重。護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1.呼吸道管理2.疼痛3.出血4.牽引護(hù)理5.外固定支架護(hù)理6.出血性休克7.肺栓塞其它并發(fā)癥8.下肢深靜脈血栓形成9.感染10.其他并發(fā)癥（直腸、后尿道/陰道損傷、神經(jīng)損傷（骶神經(jīng)根坐骨神經(jīng)）、股動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫形成、合并內(nèi)臟損傷）11.切口及JP管引流12.軀體移動(dòng)障礙（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘）13.教育需求初始評估.基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志。.生活方式，吸煙、飲酒史。.心理、社會(huì)、精神狀況。.家庭支持情況。.體重、營養(yǎng)狀況。.過敏史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）.受傷的經(jīng)過。.皮膚粘膜情況：有無破損、尤其是陰囊、腹股溝、臀部有無淤腫。.下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。.活動(dòng)能力。.骨盆骨折的部位、程度、類型：了解是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性骨折。.排除有無內(nèi)臟損傷。.癥狀：畸形、疼痛、腫脹淤斑、活動(dòng)障礙、休克表現(xiàn)、后腹膜后血腫、直腸肛管及女性生殖損傷表現(xiàn)、尿道膀胱損傷的表現(xiàn)、神經(jīng)損傷的表現(xiàn)、臟器損傷的表現(xiàn)。持續(xù)評估.神志、生命體征、尿量、下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。.營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。.患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。.病情及主要癥狀。疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅、腫、熱、痛、有無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味。感覺活動(dòng)情況：進(jìn)行相應(yīng)的感覺運(yùn)動(dòng)檢查，有無麻木異樣感、部位、程度；觀察踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。觀察翻身、床上移動(dòng)、下肢移動(dòng)有無困難。血供情況：足背及股動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。排尿情況：有無排尿困難、尿道口有無血液流出。陰道及肛門：有無流血、會(huì)陰部瘀斑情況。腹部體檢：有無腹膜刺激征、有無腸鳴音減弱；有無移動(dòng)性濁音（可查看醫(yī)生記錄）。.牽引情況：部位、重量、有效性等。.實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC、肝腎功能、電解質(zhì)、PT/APTT、大小便化驗(yàn)等。.放射檢查結(jié)果：CXR、4電圖、骨盆X一RAY、CT、BUS等。.腹腔穿刺結(jié)果。.用藥情況，藥物的作用及副作用。干預(yù)措施.體位與活動(dòng)根據(jù)骨折部位、程度決定活動(dòng)方式。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。臥床患者一般可每2小時(shí)小幅度健側(cè)翻身。翻身時(shí)最好使用翻身拉單/浴巾，盡量少搬動(dòng)，最好用木板搬運(yùn)、輸送、拍片檢查。.飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。糖尿病者控制飲食及水果，不能進(jìn)食者予腸內(nèi)外營養(yǎng)。.心理支持使患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交談，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷的應(yīng)急性心理護(hù)理。4牽引護(hù)理分皮牽引和骨牽引，目前病房最為常見為下肢皮牽引，骨牽引適用于骶骼關(guān)節(jié)脫位、骶孔直線骨折、骼骨翼后部直線骨折。壓縮型骨盆骨折：避免骨盆懸吊。下肢牽引時(shí)取髖關(guān)節(jié)伸直位。分離型骨盆骨折：避免單純牽引，必須加以骨盆懸吊（可克服骼骨翼外翻）。下肢牽引時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲20度，胭部墊枕。髖臼骨折：牽引時(shí)保持下肢外展中立位。定時(shí)檢查足跟皮膚，抬空足跟，避免壓瘡發(fā)生。翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位，兩腿間夾一枕頭。牽引期間及時(shí)調(diào)整體位和重量，保證有效牽引，避免過度牽引。骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無不適、感染，予75%酒精或PVP-I消毒針孔BID。5外固定支架護(hù)理：定時(shí)檢查針處有無紅腫、滲液、感染，予75%酒精或PVP-I消毒針孔81口，避免引起骼骨骨髓炎。6疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如正確翻身、放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛域值，減輕心理負(fù)擔(dān)。疼痛〉5分，分析疼痛原因，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。.并發(fā)癥。出血性休克：觀察生命體征、意識(shí)、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肢體末梢血供等，排除有無合并內(nèi)臟損傷。陰囊、腹股溝、臀部溢血是內(nèi)出血的重要體征。對有休克表現(xiàn)者，立即開通兩路靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量。骨折發(fā)生后盡量少搬動(dòng)，避免暴力繼續(xù)或人體繼續(xù)變位，否則已骨折并失去穩(wěn)定性的骨盆繼續(xù)變位，會(huì)進(jìn)一步損傷盆壁靜脈叢、盆腔血管及盆腔內(nèi)臟，發(fā)生出血性休克的機(jī)會(huì)增加。直腸肛管損傷及女性生殖道損傷：陰道檢查及肛門指診有血。觀察生命體征、腹部體征、肛門陰道出血情況。早期無癥狀。如直腸損傷撕破腹膜，會(huì)引起腹內(nèi)感染，否則僅引起盆壁感染。配合醫(yī)生早期查出合并傷是及時(shí)清創(chuàng)、修補(bǔ)裂孔、預(yù)防感染的關(guān)鍵。有結(jié)腸造口者做好造口護(hù)理。尿道膀胱損傷：觀察會(huì)陰及尿道有無血液流出、能否排尿、有無尿外滲。尿道損傷后，排尿困難，尿道口可有血流出。膀胱充盈狀態(tài)下破裂，尿液流入腹腔，呈現(xiàn)腹膜刺激征；膀胱空虛狀態(tài)下破裂，尿液滲出到會(huì)陰部。做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，保持導(dǎo)尿管通暢，持續(xù)開放。神經(jīng)損傷：了解有無神經(jīng)損傷，并觀察各神經(jīng)支配的感覺運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展情況。骶骨管骨折脫位可損傷支配括約肌及會(huì)陰部的馬尾神經(jīng)。骶骨孔部骨折可損傷坐骨神經(jīng)根，骶1側(cè)翼骨折可損傷腰5神經(jīng)，坐骨大切跡部或坐骨骨折可傷及坐骨神經(jīng)，恥骨支骨折偶可損傷閉孔神經(jīng)或股神經(jīng)。骼前上棘撕脫骨折可傷及骨外皮神經(jīng)。大血管損傷：檢查股動(dòng)脈與足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。骨盆骨折偶可損傷骼外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。損傷局部血腫及遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失是重要體征。腹腔臟器損傷：可有實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷表現(xiàn)為腹內(nèi)出血，可有移動(dòng)性濁音體征?？涨慌K器破裂，主要是腹膜刺激癥狀及腸鳴音消失或肝濁音界消失。腹腔穿刺越有助于診斷。感染：觀察生命體征、血象，觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無紅腫熱痛、滲液，有局部引流時(shí)，觀察引流的量色性狀、保持局部引流通暢。骨牽引或外固定支架針孔予75%酒精或PVP-I消毒針孔BID。及早發(fā)現(xiàn)處理合并傷，合理適用抗生素。直腸肛管損傷常常是盆腔感染的主要來源，可形成化膿性骨髓炎、骨盆周圍膿腫、包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的一側(cè)骨盆、臀部、腹股溝的嚴(yán)重化膿感染；陰道破裂與骨折相同，可引起深部感染。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但大部分患者缺乏典型癥狀或以一種癥狀為主或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：骨折部位給予確實(shí)的外固定、制動(dòng)，操作手法輕柔，小心搬運(yùn)，患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，糾正酸中毒，給氧。如有嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷有明顯低血氧，又不能用其它原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。下肢深靜脈血栓形成DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛等。加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療，注意觀察抗凝藥的副作用。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉。根據(jù)患者的活動(dòng)能力，盡早進(jìn)行股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)伸曲等活動(dòng)。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對皮膚的卡壓情況，注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰。注意尾骶部皮膚情況。臥床患者定時(shí)翻身、抬臀，及時(shí)調(diào)整皮牽引，皮牽引時(shí)可在足跟部預(yù)防性貼水膠體敷料。便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性；多吃含粗纖維多的蔬菜、水果，多飲水；予手法按摩腹部；必要時(shí)給與藥物治療。.做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。.患者的活動(dòng)能力。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。.切口敷料及切口愈合情況。.切口JP管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。10骨盆外固定支架固定情況。11放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果：骨盆X-RAY、CBC、CX3。12用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施.1.體位與活動(dòng)絕對臥床，根據(jù)醫(yī)囑決定是否可以抬高床頭或下床?？蛇m當(dāng)翻身。2飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食，保持大便通暢。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。.呼吸道管理。氧氣吸入PRN鼓勵(lì)有效咳嗽痰，深呼吸咳痰困難者，肺叩打PRN,霧化吸入PRN。5切口護(hù)理。觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。6疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，電子靜脈鎮(zhèn)痛泵使用。觀察對照鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。.切口J-P管護(hù)理。妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，及時(shí)記錄。.導(dǎo)尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。如無膀胱尿道損傷應(yīng)間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。如有膀胱尿道損傷術(shù)后，需持續(xù)開放尿管，根據(jù)醫(yī)囑停尿管。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。9并發(fā)癥的觀察與處理。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫等，補(bǔ)充血容量。內(nèi)/外固定物失效：術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。遵醫(yī)囑執(zhí)行床頭抬高或坐起下床。感染、脂肪栓塞、肺栓塞、DVT、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘等并發(fā)癥同術(shù)前干預(yù)措施。教育.體位與活動(dòng)臥床，按醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早負(fù)重。.飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。.心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。.勸導(dǎo)戒煙。.介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用、和副作用。.出院后繼續(xù)功能鍛煉。.指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。三、頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定或頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)護(hù)理常規(guī)概述護(hù)理問題/關(guān)鍵1呼吸困難2窒息（血腫壓迫氣管、咳嗽、咯痰、喉頭水腫、肺不張、誤吸）3出血4疼痛（咽痛）5頸托護(hù)理6牽引的護(hù)理7切口及JP管引流8并發(fā)癥的觀察與處理（肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、固定松動(dòng)移植骨塊滑脫）9軀體活動(dòng)障礙（壓瘡、便秘、下肢攣縮畸形、受傷的危險(xiǎn)）10藥物（甲強(qiáng)龍）11教育需求初始評估.神志、生命體征、疼痛。.生活方式，吸煙、飲酒史。.心理、社會(huì)、精神狀況。.家庭支持情況。.體重、營養(yǎng)狀況。.過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。.目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。.活動(dòng)能力。.癥狀：疼痛、感覺異常、肌力下降、行走不穩(wěn)、眩暈、頸部活動(dòng)受限、嚴(yán)重時(shí)截癱。持續(xù)評估.神志、生命體征。.營養(yǎng)狀況有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。.患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。.病情及主要癥狀。疼痛：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況感覺異常：部位、程度、性質(zhì)。活動(dòng)受限：頸部活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)。4排便功能障礙。.頸托或枕頜帶、顱骨牽引情況。.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。.放射檢查結(jié)果：X線、MRI、CT。.手術(shù)方式。324?干預(yù)措施1體位與活動(dòng)頸椎病患者適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒。頸椎骨折或脫位必須絕對臥床，頸部制動(dòng)，頸托固定或枕頜帶牽引，輕微軸線翻身，確保頭頸肩一直線；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，頸部固定制動(dòng)，保持患者身體軸線平直不扭曲。2飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。3心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。截癱患者的心理護(hù)理。4呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒。5疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，理療。頸椎骨折患者可采用枕頜帶牽引或顱骨牽引，減輕疼痛。6安全患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)等須注意安全，防墜床跌倒，避免熱敷，防燙傷。7排便護(hù)理截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。8頸托護(hù)理。檢查頸托是否合體，對軟組織有無卡壓，對皮膚有無摩擦，固定帶是否牢固。檢查位置是否正確，松緊是否合適。保持頸部皮膚清潔、干燥。頸托內(nèi)墊棉墊（或棉布），每天更換。側(cè)臥時(shí)，墊高頭部，高度與肩膀同寬，使頭、頸和軀干保持一直線。平臥時(shí)，墊高頭部2—3?皿，使頭、頸、軀干保持一直線。意識(shí)清醒配合的患者可打開頸托，頸部兩側(cè)用沙袋固定。9牽引護(hù)理可分為枕頜帶牽引和顱骨牽引。床頭抬高遵醫(yī)囑，觀察牽引是否確實(shí)有效。頸椎骨折或脫位已復(fù)位時(shí)，在頸部和兩肩之下墊薄枕頭，頭頸位置嚴(yán)格遵醫(yī)囑。牽引重量根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整。顱骨牽引針孔一天2次PVP-I或75%酒精消毒，預(yù)防針孔感染。枕頜帶牽引時(shí)，予以內(nèi)襯小毛巾，注意下頜及兩側(cè)耳廓卡壓處皮膚有無發(fā)紅皮損。如發(fā)現(xiàn)有過度牽引危象（表現(xiàn)為肌肉痙攣、不正常運(yùn)動(dòng)或不對稱的眼球活動(dòng)）或牽引松弛無效及時(shí)通知醫(yī)生，減少重量。10.做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查準(zhǔn)備合適的頸托，手術(shù)當(dāng)日帶入手術(shù)室。顱骨牽引是否帶牽引重錘遵醫(yī)囑。頸前路手術(shù)者入院后即行氣管推移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用右手拇指將頸前方的氣管從術(shù)側(cè)（一般為右側(cè)入路）向?qū)?cè)緩慢柔和推移，循序漸進(jìn)，每次15—20min，注意勿損傷皮膚。頸后路手術(shù)者理全發(fā)。能回演示軸線翻身動(dòng)作及功能鍛煉方法。床上練習(xí)大小便。術(shù)后評估.手術(shù)情況；手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。.對活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。.頸托固定情況。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰能力及痰的性質(zhì)、量、色。.患者的活動(dòng)能力，觀察四肢活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較。.觀察切口敷料、切口敷料及切口愈合情況，觀察有無皮下血腫形成。.切口JP管引流量、色、性質(zhì)。.觀察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。.放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果；頸椎x—RAY、CBC、Cx7。.用藥情況，藥物的作用及副作用。.觀察說話語調(diào)有無改變，有無嘶啞、喝水有無嗆咳。術(shù)后干預(yù)措施.體位與活動(dòng)平臥位，頸部制動(dòng)，頸托固定，每2小時(shí)軸線翻身。術(shù)后早期進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間。頸托護(hù)理同術(shù)前干預(yù)措施。.飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，視咽部疼痛情況逐步過渡到普食，多飲水、多吃水果、蔬菜。高白飲食。避免高脂、辛辣飲食。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。.呼吸道管理。監(jiān)測氧飽和度，觀察雙肺呼吸音，觀察有無喉鳴音。選擇合適的吸氧方式，一般予鼻導(dǎo)管吸氧2—4L/分，若氧飽和度＜95%改面罩8一10L/分。有氣切選擇氣切面罩高頻濕化吸氧。床邊常規(guī)備氣切包48小時(shí)，備吸痰裝置。常規(guī)霧化吸人，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰、深呼吸、咳痰困難者，肺叩打PRN,必要時(shí)吸痰。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛域值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥靜脈鎮(zhèn)痛泵使用。觀察靜脈鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。術(shù)后按醫(yī)囑盡早給予甲強(qiáng)龍，可防治咽喉疼痛及因神經(jīng)根水腫引起的疼痛。咽痛給予霧化吸人，鼓勵(lì)多飲水；后枕部疼痛，給予頸托內(nèi)襯墊小毛巾。切口疼痛一般不明顯。.切口護(hù)理。觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口滲液時(shí)，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。觀察切口周圍及頸部有無腫脹或軟組織張力增大，如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢。如患者同時(shí)伴有呼吸困難，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好切口敞開引流的準(zhǔn)備，避免血腫壓迫氣管引起窒息。.切口J-P管護(hù)理。妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)引流量少于50mL/天，常規(guī)予術(shù)后48―72小時(shí)拔引流管。8導(dǎo)尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。.觀察藥物的作用及副作用觀察激素的副作用（如水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等），同時(shí)要預(yù)防口腔真菌感染。.并發(fā)癥的觀察與處理。喉頭水腫、血腫、肺不張、窒息：觀察呼吸音、呼吸頻率節(jié)律、咳嗽咯痰、氧飽和度情況；觀察有無氣管移位、咽喉部有無紅腫痛、有無誤吸及痰液堵塞，觀察傷口引流是否通暢，有無形成切口皮下血腫；傾聽患者主訴，有無胸悶氣急。如患者有憋氣、呼吸急促、表淺，提示有喉頭水腫的可能，需嚴(yán)密觀察，妥善處理；頸椎前路手術(shù)者，如出現(xiàn)呼吸困難，頸部增粗，提示為頸深部血腫壓迫氣管所致，應(yīng)立即配合醫(yī)生床旁剪開縫線，放開積血；頸椎后路手術(shù)出現(xiàn)呼吸困難，多為局部血腫壓迫或水腫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管；對不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備行氣管切開。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)床邊常規(guī)備氣切包及吸痰裝置。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC等，補(bǔ)充血容量。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況。與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流的量、顏色、性狀。觀察切口滲液的量、顏色、性狀。觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如為腦脊液漏，應(yīng)讓患者床頭抬高，引流管暫不用負(fù)壓；頸后路手術(shù)切口加壓包扎，及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液，切口及時(shí)換藥。肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咳痰情況；體溫、血象、胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床泌尿系感染：尿液的量、色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；鼓勵(lì)多飲水，保持排尿通暢。按醫(yī)囑使用有效抗生素或膀胱沖洗，每日1—2次。病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。如有明顯低血氧，又不能用其它原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。預(yù)防，患肢抬高位放置，小心搬運(yùn)，預(yù)防感染和防治休克，給氧。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。深靜脈血栓形成：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。內(nèi)固定松動(dòng)、移植骨塊滑脫：宣教頸部制動(dòng)，頸托固定，軸線翻身，術(shù)后臥床，按醫(yī)囑決定床頭抬高及下床。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及跟部皮膚情況。臥床患者每2小時(shí)翻身、抬臀。便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。下肢攣縮畸形：臥床期間定期被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直位，在90度左右，防止下垂。骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者及早進(jìn)行功能鍛煉。適當(dāng)日光浴。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、初次下床需預(yù)防體位性低血壓。活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑，選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長。教育.體位與活動(dòng)軸線翻身，頸部制動(dòng)，頸托固定一般3個(gè)月。術(shù)后功能鍛煉。.飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。.心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。.勸導(dǎo)戒煙，預(yù)防呼吸道感染。.保持大小便通暢。.說明頸托固定的作用及注意事項(xiàng)。.介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用、和副作用。.指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。四、半月板損傷（膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）護(hù)理常規(guī)概述護(hù)理問題】關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2出血3腫脹4活動(dòng)受限5肌肉萎縮6關(guān)節(jié)僵硬7教育需求。初始評估.基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。.生活方式：吸煙、飲酒史。.心理、社會(huì)、精神狀況。.家庭支持情況。.體重、營養(yǎng)狀況。.過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。.活動(dòng)能力及患膝的活動(dòng)度。.癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)交鎖、彈響。持續(xù)評估1神志、生命體征、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。.營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。.患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。.病情及主要癥狀。疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口?；贾[脹情況：觀察膝部有無紅腫熱痛，腫脹的程度。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況?；顒?dòng)情況：觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，有無合并韌帶損傷（側(cè)副韌帶和十字韌帶）。.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)。.放射檢查結(jié)果：CXR、4電圖、膝關(guān)節(jié)X-RAY、MRI。.用藥情況，藥物的作用及副作用。?干預(yù)措施.體位與活動(dòng)急性期，患肢抬高伸膝位放置，患肢禁負(fù)荷，患膝制動(dòng)，積極進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌肌肉收縮鍛煉。慢性期減少膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。.飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。.心理支持使患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。.疼痛護(hù)理。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閡值，減輕心理負(fù)擔(dān)。急性損傷48小時(shí)內(nèi)，可用冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)，冰袋要外套冰袋套，不可直接敷于皮膚。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理，如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，脫水消腫治療。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。.并發(fā)癥肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉。6.做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。?術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)有無焦慮、失眠。.患者的活動(dòng)能力。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。.患肢彈力繃帶包扎情況。.患膝冰敷情況。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。.觀察皮膚情況，尤其是尾能部及患肢足跟皮膚。.放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。.用藥情況，藥物的作用及副作用。?術(shù)后干預(yù)措施.體位與活動(dòng)患肢略屈膝20一30度抬高位放置。盡早進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，抬腿練習(xí)，可做伸曲膝練習(xí)，術(shù)后一般可早期下床行走，但不可過早負(fù)重，具體時(shí)間遵醫(yī)囑。合并韌帶損傷者，一般需石膏固定，固定期內(nèi)進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌收縮及直腿抬高練習(xí)，解除固定后可進(jìn)行伸曲膝伸習(xí)。.飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜;高蛋白飲食，保持大便通暢。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。.呼吸道管理鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸。.切口護(hù)理。下肢彈力繃帶包扎，觀察有無滲血，患者有無感覺綁扎不適。觀察患膝有無紅腫熱痛。.膝關(guān)節(jié)腫脹抬高患肢，彈力繃帶使用，早期冰敷，主動(dòng)活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。向患者解釋膝關(guān)節(jié)腫脹的原因及減輕腫脹的方法。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閉值，減輕心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后予膝關(guān)節(jié)冰敷24―48小時(shí)。.導(dǎo)尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀朧功能，盡早停尿管。留置導(dǎo)尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。.并發(fā)癥的觀察與處理肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌肌肉收縮鍛煉，直腿抬高練習(xí)，無韌帶損傷可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)，遵醫(yī)囑早期活動(dòng)及下床。?教育.體位與活動(dòng)夜間抬高下肢。按醫(yī)囑進(jìn)行下肢的功能鍛煉。.飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食。.心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。.勸導(dǎo)戒煙。.介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用、和副作用。.膝關(guān)節(jié)注意保暖。.指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹疼痛明顯，及時(shí)來醫(yī)院就診。五、脊柱腫瘤護(hù)理常規(guī)?概述脊柱腫瘤大約占全身骨腫瘤的6%?10%,各種類型的骨腫瘤幾乎都可以在脊柱見到，如骨肉瘤、骨樣骨瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤則占脊柱腫瘤半數(shù)以上。脊柱腫瘤的早期診斷非常重要，因?yàn)楣δ芙Y(jié)果依賴于就診時(shí)的神經(jīng)狀態(tài)。而脊柱轉(zhuǎn)移瘤本身常無癥狀，并且經(jīng)常僅在行常規(guī)骨掃描檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀可能是下列一種或幾種原因造成的：①椎體內(nèi)逐漸增大的腫塊突破骨皮質(zhì)侵入椎旁軟組織;②壓迫或侵入鄰近神經(jīng)根；③椎體破壞繼發(fā)病理骨折；④病理骨折后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定，特別是并發(fā)后側(cè)附件溶骨性破壞時(shí)；⑤脊髓受壓。?護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn).疼痛2.病理性骨折3.脊髓損傷（截癱）4.呼吸道管理5.胸管護(hù)理6.切口J-P管護(hù)理7.切口護(hù)理8.并發(fā)癥的觀察與處理同頸椎、腰椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)（肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、內(nèi)固定松動(dòng)移植骨塊滑脫）9.教育需求。?初始評估.神志、基礎(chǔ)生命體征、疼痛。.生活方式，吸煙、飲酒史。.心理、社會(huì)、精神狀況。.家庭支持情況，是否需要病情保密。.體重、營養(yǎng)狀況。.過去史、近期手術(shù)史、腫瘤病史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系疾病等）目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。.活動(dòng)能力。.癥狀：疼痛、脊髓壓迫（感覺異常、四肢肌張力、肌力，活動(dòng)感覺情況，會(huì)陰部感覺、二便自控能力，嚴(yán)重時(shí)截癱）。?持續(xù)評估，.神志、生命體征。.營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。.患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。.病情及主要癥狀。4.1疼痛：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。4.2感覺異常：部位、程度、性質(zhì)。4.3活動(dòng)受限：病變脊柱節(jié)段活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)。4.4排便功能障礙。.腫瘤的部位、性質(zhì)，是良性還是惡性，是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性。.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。.放射檢查結(jié)果：X線、MRl、CT、ECT。?干預(yù)措施.體位與活動(dòng)盡量臥床或絕對臥床，減少病理性骨折。頸椎腫瘤戴頸圍，減少頸部活動(dòng)。軸線翻身；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，保持患者身體軸線平直不扭曲。.飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。.心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。對了解自己病情的患者加強(qiáng)腫瘤知識(shí)的宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。對不知情的患者根據(jù)情況必要時(shí)對病情保密。.呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)做深呼吸及有效咳嗽。預(yù)防感冒。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，分散注意力，放松療法。安全患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)時(shí)注意安全，防墜床跌倒，避免熱敷，防燙傷。.腫瘤局部護(hù)理腫瘤局部不能用力按摩、擠壓、熱敷理療或自行外敷藥。.排便護(hù)理截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。.做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。?胸椎腫瘤術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)；有無焦慮、失眠。.對活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰情況及痰的量、色、性狀。.患者的活動(dòng)能力：觀察手術(shù)節(jié)段以下平面的活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較。.觀察切口敷料及切口愈合情況，觀察有無皮下氣腫形成。.胸腔引流管固定情況，是否通暢、引流液的量、色、性狀。.觀察切口和引流管口疼痛、全身疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。.放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：胸椎X-RAY、CBC、CX7。.用藥情況，藥物的作用及副作用。?頸椎腫瘤術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況。.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。.對活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。.頸托固定情況。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰能力及痰的性質(zhì)、量、色。.患者的活動(dòng)能力：觀察四肢活動(dòng)、感覺情況，并與術(shù)前作比較。.觀察切口愈合情況，觀察有無皮下血腫形成。.切口J—P管引流量、色、性質(zhì)。.觀察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。.放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果；頸椎X—RAY、CBC、CX7。.用藥情況，藥物的作用及副作用。.觀察說話語調(diào)有無改變，有無嘶啞、喝水有無嗆咳。?腰椎腫瘤術(shù)后評估.手術(shù)情況；手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況。.營養(yǎng)狀況；患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)；有無焦慮、失眠。.對活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。.患者的活動(dòng)能力：觀察下肢血供、活動(dòng)、感覺情況，并與術(shù)前作比較。.觀察切口敷料及切口愈合情況。.切口J—P管引流量、色、性質(zhì)。.觀察切口疼痛、下肢放射痛情況。.腰椎前路手術(shù)后觀察腹部體征、腸鳴音、排氣排便時(shí)間。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。13.放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果；頸椎X—RAY、CBC、CX7。.用藥情況，藥物的作用及副作用。?術(shù)后干預(yù)措施.體位與活動(dòng)平臥位，每2小時(shí)軸線翻身。頸椎手術(shù)戴好頸托，注意頸部制動(dòng)。確保頭頸肩呈一直線。搬運(yùn)時(shí)采取平板或三人平托法，保持脊柱處于水平位。術(shù)后早期進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間。頸椎腫瘤術(shù)后須戴頸托下床活動(dòng)；胸腰椎術(shù)后下床活動(dòng)須戴腰圍，具體遵醫(yī)囑。.飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，逐步過渡到普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。.心理支持創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，消除顧慮，爭取家屬、親友、同事的配合，鼓勵(lì)患者面對現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療康復(fù)的信心。.呼吸道管理。監(jiān)測氧飽和度，聽診雙肺呼吸音，檢查氣管位置有無偏移。選擇合適的吸氧方式，一般予鼻導(dǎo)管吸氧2—4L/min,若氧飽和度＜95%改面罩8—10L/分。常規(guī)霧化吸人，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰、深呼吸、咳痰困難者，必要時(shí)吸痰。頸椎手術(shù)床邊備氣切包，必要時(shí)備吸痰裝置。經(jīng)胸人路的患者術(shù)后進(jìn)行呼吸功能鍛煉。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閡值，減輕心理負(fù)擔(dān)。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。對于腫瘤壓迫引起的疼痛，根據(jù)疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，按三階梯止痛給藥。咽痛給予霧化吸人，鼓勵(lì)多飲水。.切口護(hù)理。觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口滲液時(shí)，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。觀察切口周圍及頸部有無腫脹或軟組織張力增大，如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢。如患者同時(shí)伴有呼吸困難，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好切口敞開引流的準(zhǔn)備，避免血腫壓迫氣管引起窒息。.胸管護(hù)理。妥善固定，定時(shí)擠壓，每班觀察水柱波動(dòng)情況。觀察胸引量、色、性質(zhì)，注意有無大量氣泡溢出。管周有無皮下氣腫及敷料有無滲液。拔管后若出現(xiàn)胸悶、氣促、大量皮下氣腫、拔管處敷料滲液較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。.切口J-P管護(hù)理。妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后2至3天拔引流管。.導(dǎo)尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練反射膀朧或自動(dòng)膀朧，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。.觀察藥物的作用及副作用觀察激素的副作用（如水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等），同時(shí)要預(yù)防口腔真菌感染。.并發(fā)癥的觀察與處理。肺不張、喉頭水腫、窒息：觀察呼吸音、呼吸頻率節(jié)律、咳嗽咯痰、氧飽和度情況。觀察有無氣管移位。傾聽患者主訴，有無胸悶氣急。必要時(shí)檢查咽喉部有無紅腫。觀察有無誤吸情況發(fā)生。觀察傷口引流是否通暢，有無形成切口皮下血腫。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC等，補(bǔ)充血蓉量。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況。與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流的量、顏色、性狀。觀察切口滲液的量、顏色、性狀。觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如為腦脊液應(yīng)讓患者床頭抬高，引流管暫不用負(fù)壓；頸后路手術(shù)切口加壓包扎，及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液。切口及時(shí)換藥。11.6肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫、血象、胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。泌尿系感染：觀察尿液的量、色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；鼓勵(lì)多飲水，保持排尿通暢，按醫(yī)囑使用有效抗生素或膀朧沖洗，每日1—2次。病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。如有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。預(yù)防措施：患肢抬高，小心搬運(yùn)，預(yù)防感染和防治休克，給氧。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酉己、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。內(nèi)固定松動(dòng)、移植骨塊滑脫：宣教頸部制動(dòng)，頸托固定，軸線翻身，術(shù)后臥床，按醫(yī)囑決定床頭抬高及下床。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩腳區(qū)及足跟部皮膚情況。臥床患者每2小時(shí)翻身、抬臀。便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。下肢攣縮畸形：預(yù)防，臥床期間定期被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直位，保持踝關(guān)節(jié)在90度左右，防止足下垂。骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者及早進(jìn)行功能鍛煉。適當(dāng)日光浴。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床。初次下床需預(yù)防體位性低血壓，活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑，選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長。?教育.體位與活動(dòng)軸線翻身。頸椎手術(shù)患者頸部制動(dòng)，頸托一般固定3個(gè)月。胸腰椎術(shù)后患者腰圍一般固定3個(gè)月，具體視復(fù)查情況決定是否繼續(xù)佩戴腰圍。術(shù)后繼續(xù)功能鍛煉。.飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食避免高脂、辛辣飲食。.心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，樂觀地面對生活，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。.勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙，預(yù)防呼吸道感染。.保持大小便通暢。

.說明頸托及腰圍固定的作用和注意事項(xiàng)。.合理使用藥物鎮(zhèn)痛或其它鎮(zhèn)痛：介紹藥物的名稱、作用和副作用。8.功能鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行各種力所能及的功能鍛煉，最大限度提高患者的生活自理能力。.指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。六、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)?概述膝關(guān)節(jié)置換術(shù)又叫“表面置換術(shù)〃，意思是用一個(gè)人工制作的光滑的關(guān)節(jié)面將已經(jīng)凸凹不平的關(guān)節(jié)而置換下來。同時(shí)還要通過手術(shù)糾正關(guān)節(jié)的負(fù)重力線（關(guān)節(jié)畸形）并改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。?護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1.疼痛2.呼吸道管理3.出血1.疼痛2.呼吸道管理3.出血4.神經(jīng)損傷5.感染6.肺栓塞7.DVT、肌肉萎縮8.軀體活動(dòng)障礙（關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險(xiǎn)）9.切口JP管及引流.藥物（抗凝劑）11.教育需求?初始評估.基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。.生活方式：吸煙、飲酒史。.心理、社會(huì)、精神狀況。.家庭支持情況。.體重、營養(yǎng)狀況。.過去史、近期手術(shù)史、個(gè)人史（工作強(qiáng)度、性質(zhì)）、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。.目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。.患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況。.活動(dòng)能力。.癥狀：疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝內(nèi)外翻畸形、下肢短縮。?持續(xù)評估.神志、生命體征、患肢血供、活動(dòng)、感覺情況。.營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。.患者對疾病的認(rèn)知程度：有無焦慮、恐懼。.如有感染，對感染的控制情況。.病情及主要癥狀。疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背或撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。膝畸形及活動(dòng)度。.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。.放射檢查結(jié)果。?干預(yù)措施.體位與活動(dòng)適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒。能理解并演示術(shù)后功能鍛煉的方法。.飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。.心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。.呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽。預(yù)防感冒。.感染的治療及時(shí)治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶（慢性副鼻竇炎，牙齒的慢性炎癥）等情況，保護(hù)好膝部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保持清潔。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制、拄拐行走、理療。.做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。?術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況。.營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。.患者的活動(dòng)能力，對活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。.切口敷料及切口愈合情況。.切口JP管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。.實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：膝關(guān)節(jié)X—RAY、CBC、CX7。.用藥情況，藥物的作用及副作用。?術(shù)后干預(yù)措施.體位與活動(dòng)患肢外展中立伸直位抬高放置，可抬高床尾，在小腿中下段墊薄枕，協(xié)助患膝伸直，每2小時(shí)翻身。術(shù)后即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)，外移下肢，躁關(guān)節(jié)背伸跖曲等功能鍛煉。術(shù)后第1天，按醫(yī)囑予患肢CPM鍛煉，間歇進(jìn)行主動(dòng)伸屈膝鍛煉，兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量達(dá)到或接近90度。請康復(fù)科協(xié)助鍛煉。按醫(yī)囑盡早使用助步器下床活動(dòng)根據(jù)醫(yī)囑康復(fù)師會(huì)診，由康復(fù)師協(xié)助患者床上鍛煉及使用助步器下床。.飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。.呼吸道管理。氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸人PRN鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰、深呼吸?？忍道щy者，肺叩打PRN，霧化吸入PRN如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。.切口護(hù)理。觀察切口敷料情況及切□愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閡值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，電子鎮(zhèn)痛泵使用。觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。6.4疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確，按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。.切口J-P管護(hù)理。妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，引流量過多時(shí)（手術(shù)當(dāng)天，每小時(shí)大于100ml）通知醫(yī)生，按醫(yī)囑可酌情不用負(fù)壓。當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后二至三天拔除引流管。.導(dǎo)尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀朧功能，盡早停尿管。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。.并發(fā)癥的觀察與處理。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC等，補(bǔ)充血容量。神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。感染（切口、肺部、尿路）：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液；咳嗽咯痰情況；尿液的色及性狀、有無尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化。切口及時(shí)換藥，鼓勵(lì)飲水，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時(shí)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，給氧。如有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖醉、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防：加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和躁關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓泵治療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：加強(qiáng)宣教膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性。加強(qiáng)伸曲膝鍛煉。康復(fù)科協(xié)助鍛煉、理療。患者常因鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，害怕鍛煉，應(yīng)做好心理及疼痛護(hù)理。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意足跟、骶尾部皮膚，有無壓紅水泡。臥床患者定時(shí)翻身、抬臀。便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。假體周圍骨折：注意術(shù)后合理正確的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)?；顒?dòng)時(shí)注意安全，防止跌倒造成假體周圍骨折。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床、助步器的使用。初次下床需預(yù)防體位性低血壓?；顒?dòng)時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑，選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長。?教育.康復(fù)鍛煉讓患者理解術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉在整個(gè)治療恢復(fù)過程中的重要性，并能在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑口服止痛藥。.體位與活動(dòng)使用助步器或拄拐活動(dòng)，逐步脫拐獨(dú)立行走。.飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食避免高脂、辛辣飲食。.心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。.勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙。.介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。.控制體重，避免過度負(fù)荷，必要時(shí)可拄拐，可延長假體的使用壽命，預(yù)防假體松動(dòng)或過早下沉。.預(yù)防感染。.指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。七、腰椎前路減壓融合術(shù)或腰椎后路減壓融合術(shù)護(hù)理常規(guī)?概述腰椎前路融合術(shù)由于植骨塊位于脊柱的前中柱，是脊柱的承重軸，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，融合效果優(yōu)于后路融合術(shù)。盡管在操作技術(shù)上較之后路手術(shù)更困難，但在某些病例，前路融合術(shù)是不可替代的。腰椎前路減壓融合術(shù)適用于：.胸腰椎骨折或骨折脫位伴不完全性癱瘓，硬膜前方有壓迫，擬行前路減壓者。.胸腰椎椎體結(jié)核、腫瘤病灶清除術(shù)后。.各種類型的脊椎滑脫。.腰椎不穩(wěn)引起腰痛和不穩(wěn)癥狀者。.胸腰椎后路融合失敗者。?護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1.出血2.疼痛3.呼吸道管理4.腰圍護(hù)理5.切口及JP管引流6.并發(fā)癥的觀察與處理（脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根粘連、內(nèi)固定松動(dòng)移植骨塊滑脫、壓瘡、便秘、下肢攣縮畸形、受傷的危險(xiǎn)7.軀體運(yùn)動(dòng)障礙8.藥物（甲強(qiáng)龍）9.教育需求?初始評估.生命體征、神志、疼痛。.生活方式，吸煙、飲酒史。.心理、社會(huì)、精神狀況。.家庭支持情況。.體重、營養(yǎng)狀況。.過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。.目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。.活動(dòng)能力。.癥狀：疼痛（腰痛和下肢放射痛、感覺異常、肌力下降、行走不穩(wěn)、腰部活動(dòng)受限、會(huì)陰感覺及二便控制力改變、性功能改變、嚴(yán)重時(shí)截癱。?持續(xù)評估.神志、生命體征。.營養(yǎng)狀況有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。.患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。.病情及主要癥狀。疼痛：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。感覺異常：部位、程度、性質(zhì)。活動(dòng)受限：腰部活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)。排便功能障礙。性功能障礙。.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。.放射檢查結(jié)果：X線、MRI、CT,必要時(shí)ECT。?干預(yù)措施.體位與活動(dòng)腰椎間盤突出癥或腰椎滑移患者適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒。腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤需按醫(yī)囑臥床休息，腰椎骨折必須絕對臥床，腰部制動(dòng)，軸線翻身（使患者保持肩背臀部一直線，側(cè)臥時(shí)可選用三角靠墊），搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，腰部固定制動(dòng)，保持患者身體軸線平直不扭曲。.飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。.心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。.呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽；預(yù)防感冒。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制、理療、腰部制動(dòng)（腰圍固定｝臥床休息。感覺異常、肌力下降、行走不穩(wěn)：注意安全，防墜床跌倒；避免熱敷，防燙傷。排便護(hù)理：截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。.腰圍護(hù)理。腰圍是否合體，對軟組織有無卡壓，對皮膚有無摩擦，固定帶是否牢固。位置是否正確，松緊是否合適。.做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。能會(huì)演示軸線翻身動(dòng)作及功能鍛煉方法。床上練習(xí)大小便。腰椎前路手術(shù)患者術(shù)前晚需灌腸。?術(shù)后評估.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。.神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況。.營養(yǎng)狀況患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥。.患者心理狀態(tài)有無焦慮、失眠。.對活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。.兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。.患者的活動(dòng)能力觀察下肢血供、活動(dòng)、感覺情況，并與術(shù)前作比較。.觀察切口敷料及切口愈合情況。.切口JP管引流量、色、性質(zhì)。.觀察切口疼痛、下肢放射痛情況。.腰椎前路手術(shù)后觀察腹部體征、腸鳴音、排氣排便時(shí)間。.留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。.放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：頸椎X—RAY、CBC、Cx7等。.用藥情況，藥物的作用及副作用。?術(shù)后干預(yù)措施.體位與活動(dòng)平臥位，腰部制動(dòng)，每2小時(shí)軸線翻身。術(shù)后早期進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間。醫(yī)囑允許下床，腰部負(fù)荷時(shí)，必須戴腰圍，腰圍一般固定3個(gè)月。.飲食腰椎后路術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食；腰椎前路手術(shù)術(shù)后暫禁食，待肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到普食。平時(shí)多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。.呼吸道管理。氧飽和度監(jiān)測，觀察雙肺呼吸音。必要時(shí)給予吸氧，一般予鼻導(dǎo)管吸氧2—4L/min,若氧飽和度＜95%改面罩8-10L/min。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰、深呼吸，咳痰困難者，予霧化吸人，肺叩打PRN,必要時(shí)吸痰。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。.疼痛護(hù)理。有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛闌值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥靜脈鎮(zhèn)痛泵使用。觀察靜脈鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛〉5分，針對疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。術(shù)后按醫(yī)囑盡早給予甲強(qiáng)龍，可防治因神經(jīng)根水腫引起的疼痛。.切口護(hù)理。觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口滲液時(shí)，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。觀察切口周圍有無腫脹或軟組織張力增大，如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢，必要時(shí)通知醫(yī)生。.切口J-P管護(hù)理。妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，常規(guī)予術(shù)后48―72小時(shí)，當(dāng)引流量少于50ml/天時(shí)即可拔引流管。.留置尿管的護(hù)理。觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。.觀察藥物的作用及副作用觀察激素的副作用（如水鈉潞留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等），同時(shí)要預(yù)防口腔真菌感染。.并發(fā)癥的觀察與處理。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC等，補(bǔ)充血容量。腰椎前路手術(shù)后有可能發(fā)生后腹膜血腫，應(yīng)注意腹部體征。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況。與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流的量、顏色、性狀。觀察切口滲液的量、顏色、性狀。觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如懷疑有腦脊液漏，應(yīng)讓患者頭低腳高位，后路手術(shù)者可采取俯臥位；引流管暫不用負(fù)壓；無引流管時(shí)，予切口加壓包扎；及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。多飲水、靜脈補(bǔ)液。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液、體溫變化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如CBC、ESR、CRP；切口及時(shí)換藥，補(bǔ)液抗炎治療。肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫、血象、胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早腰圍固定適當(dāng)下床。泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿儲(chǔ)留或尿失禁；鼓勵(lì)飲水，保持排尿通暢，截癱患者早日訓(xùn)練反射膀朧或自動(dòng)膀胱，膀朧感染時(shí)，按醫(yī)囑使用有效抗生素，保留導(dǎo)尿，將膀胱排空并進(jìn)行膀朧沖洗，每日l?2次。病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿，感染控制后，改間歇導(dǎo)尿進(jìn)行排尿訓(xùn)練，至殘余尿減少到100—50ml以下，則可除去導(dǎo)尿管。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。如有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。預(yù)防，患肢抬高位放置，小心搬運(yùn)，預(yù)防感染和防治休克，給氧。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。下肢深靜脈血栓形成：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓治療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。神經(jīng)根粘連：臥床時(shí)，行仰臥抬腿、空中蹬車活動(dòng)，以避免神經(jīng)根粘連。內(nèi)固定松動(dòng)、移植骨塊滑脫：宣教腰部制動(dòng)，軸線翻身，術(shù)后臥床，按醫(yī)囑決定床頭抬高及下床。腰部負(fù)荷時(shí)，必須戴腰圍，腰圍一般固定3-6個(gè)月，具體視復(fù)查情況而定。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾骸部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及跟部皮膚情況。臥床患者每2小時(shí)翻身、抬臀。便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活