二級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會匯編

二級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會匯編二級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會匯編江蘇協(xié)和醫(yī)院二0一三年七月第一部分等級醫(yī)院評審要求相關(guān)知識1、什么是等級醫(yī)院評審醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動；我院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院。2、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2012年版）》（1）評審原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正

（2）評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵

（3）核心內(nèi)容（主題）：圍繞安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

（4）評審細則內(nèi)容：a共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

b其中第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)。用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項。

3、醫(yī)院評審的目標(biāo)通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。4、醫(yī)院評審的周期:3年。5、醫(yī)院評審自評周期:不少于6個月。6、等級醫(yī)院評審的目的和意義（1）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力；重點是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)。（2）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。7、評審工作實現(xiàn)醫(yī)院“三個提高”

提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；

提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；

提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。8、醫(yī)院評審分為哪兩類?醫(yī)院評審結(jié)論分類?周期性評審和不定期重點檢查;甲等、乙等、不合格。9、醫(yī)院周期性評審方式包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs、負(fù)性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。10、二級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實施細則》11、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》項目分類：基本項目、核心條款和可選項目。12、什么是核心條款(33條)？核心條款：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。13、評審表達方式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。）14、評分判定原則要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。15、評分說明遵循的原理評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。16、PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）法步驟是什么？P（Plan）—計劃，確定方針和目標(biāo)；D（Do）—執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；C（Check）—檢查，找出問題；A（Action）—行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。具體記分方法如下：PDCA——3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進；PDC——2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，開展檢查，但無改進措施；PD——1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善；P——0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施;17、二級綜合醫(yī)院評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項核心條款C級B級A級C級B級A級乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥10％18、全國創(chuàng)建“平安醫(yī)院”9點要求？(衛(wèi)生部2009年)知曉率≥90%（1）要切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。（2）要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。（3）要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。（4）要增進醫(yī)患溝通。（5）要規(guī)范投訴管理。（6）要做好預(yù)約診療服務(wù)。（7）要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)案。依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。（8）要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。（9）要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛。19、什么是“三好一滿意”？服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。20、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（1）牢記本人崗位職責(zé)。（2）牢記本人崗位相關(guān)制度。（3）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法。（4）知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。（5）參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。（6）接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。（7）儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。（8）做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。（9）全員正確掌握滅火器的使用方法。（10)全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。（11)全員正確掌握七步洗手法。21、如何應(yīng)對檢查者的提問：1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議記在本子上，用在改進上。9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。22、模擬案例的檢查應(yīng)對：1、要熟悉危重病人搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必須進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果又全面的深入的了解。5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查發(fā)現(xiàn)“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是某某科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽扯到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“某某醫(yī)生（護士），某某操作已完成。”11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。23、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾的內(nèi)容。3、檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。第二部分患者十大安全目標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，識別患者身份1、我院門診患者的唯一標(biāo)識是就診卡，使用就診卡可獲得準(zhǔn)確的患者信息；門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。2、我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。我院還對住院患者施行唯一腕帶標(biāo)識，作為識別患者身份的標(biāo)識。我院住院患者必須佩戴身份識別腕帶，如有損壞或遺失需補戴，確保腕帶佩戴完好。腕帶上的患者信息包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、過敏史及血型。3、醫(yī)護人員在為患者進行各種操作、治療、護理、檢查及轉(zhuǎn)運前，必須認(rèn)真核對患者身份，應(yīng)至少同時使用兩種以上方式核對患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。4、患者在科室間的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出，除了要核對患者身份還要認(rèn)真填寫《轉(zhuǎn)科患者交接記錄單》。尤其急診科、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒等包括對于由于疾?。▏?yán)重創(chuàng)傷、精神病等）無法進行患者身份確認(rèn)的無名氏。對新生兒、意識不清、語言障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。5、我院病人轉(zhuǎn)接要點：（1）轉(zhuǎn)科前先請相關(guān)科室會診同意，轉(zhuǎn)運前確認(rèn)醫(yī)囑，評估病情；轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。（2）交接病人首先要確認(rèn)病人身份；接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（病人姓名和床位號、腕帶標(biāo)識）和登記工作。（3）做好病情、治療、護理等交接；住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。（4）轉(zhuǎn)運交接單（本）填寫完整。6、對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（藥物過敏需在腕帶與床頭卡上注明，傳染病需在床頭懸掛隔離標(biāo)識）。7、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：1、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2、下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護士：1、護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“閱讀核對——確認(rèn)——生成——執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。4、因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。5、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：1、使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2、流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。3、醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士該怎么做？（1）護士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；（2）雙人核查執(zhí)行；（3）患者處執(zhí)行醫(yī)囑時再次向醫(yī)生確認(rèn)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2、手術(shù)安全核查的目的:是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，用錯藥等不良事件的發(fā)生，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。3、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》，同時填寫手術(shù)風(fēng)險評估表。（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1、手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、洗手是醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3、衛(wèi)生手消毒是醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4、外科手消毒是外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。5、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒？（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。6、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒的方法？（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照洗手七步法認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。7、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)？（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。（2）外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。(3)一般科室護士洗手正確率≥95%；手術(shù)室、新生兒等重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率100%。8、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。9、洗手步驟：(1)卷袖過肘。打開水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流，如有冷熱水供應(yīng)，應(yīng)調(diào)節(jié)至溫水的溫度(2)濕潤雙手并取肥皂或洗手液涂抹，關(guān)上水龍頭(3)按七步洗手法揉戳雙手：①掌心對掌心搓→手指交叉，②掌心搓手背，兩手互換→=3\*GB3③手指交叉，掌心搓掌心→=4\*GB3④雙手互握，互擦手背→=5\*GB3⑤指尖摩擦掌心，兩手互換→⑥拇指在掌中轉(zhuǎn)動，兩手互換→⑦一手握另一手腕搓揉，兩手互換。每步不少于10秒。(4)打開水龍頭，流水沖洗(5)關(guān)閉水龍頭，擦干或待干（五）規(guī)范特殊藥物管理1、規(guī)范特殊藥物管理（1）放射性藥品有防護裝置。（2）藥房、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。（3）普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。(4)對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。(5)護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。（6）發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。(7)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（8）臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。2、《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》何時施行？自2011年7月1日起施行。3、藥品不良反應(yīng)的含義？藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。4、《處方管理辦法》2007年5月1日施行，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方需要注意的細節(jié)有：規(guī)定必須做皮試的藥物處方醫(yī)師要注明過敏試驗及結(jié)果處方完成后在其后的空白處劃一斜線以示處方完畢，多數(shù)有忘記現(xiàn)象處方如需修改應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期注意臨床診斷應(yīng)與所開藥物相符，一個診斷不能開多種疾病藥物5、應(yīng)當(dāng)判定為超常處方的情況有哪些？（1）無適應(yīng)證用藥。（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的。（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的。（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。6.應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方的情況有哪些？（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。（4）新生兒、嬰幼兒、處方未寫明日、月齡的。（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的。（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的。（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的。（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。（11）單張門急診處方超過五種藥品的。（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。（13）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥，麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。7、處方開具有效時間如規(guī)定的？處方開當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。8、抗菌藥物專項整治活動開展于哪一年？——2011年8月9、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》何時施行？自2012年8月1日起施行；抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理，分三級：非限制級（初級執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、限制級（主治）、特殊使用級（副高及以上或科主任）。10、抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則？抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。11、抗菌藥物專項整治的量化指標(biāo)有哪些？（2011年8月）（1）二級（縣級）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；（2）同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種；（3）頭霉素不超過2個品規(guī)；（4）三代及四代頭孢菌素口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；（5）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；（6）氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)；（7）深部抗真菌類不超過5個品規(guī)；（8）住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%；（9）門診患者抗菌藥物使用率不得超過20%；（10）急診患者抗菌藥物使用率不得超過40%；（11）抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；（12）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時且比例不超過30%；（13）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)。手術(shù)超過三小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。（14）其中，腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。（15）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者不低于50%；接受特殊使用級者不低于80%（六）臨床“危急值”管理1、檢查科室處理流程（1）確認(rèn)：先確認(rèn)儀器設(shè)備是否正常，重復(fù)檢測標(biāo)本，有必要時需重新采樣；（2）報告：對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人或開單醫(yī)師。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（3）記錄：檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2、臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護士做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。(6)處理結(jié)果記入病程記錄，包括處理后的效果評價。（7）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)檢查單結(jié)果出現(xiàn)危急值，檢查科室漏報時，應(yīng)按醫(yī)療安全不良事件報告醫(yī)教科。（七）患者意外事件防范管理1、病人入院時由責(zé)任護士根據(jù)《住院病人意外事件危險因素評估表》對患者進行評估，評估對象針對所有的住院病人，總分≥4分為高危病人。2、責(zé)任護士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，在住院病人健康教育單及護理記錄中簽名，床頭掛“防跌倒/墜床”標(biāo)識。3、落實跌倒/墜床預(yù)防措施：每班評估病人跌倒/墜床的安全預(yù)防措施，并進行交接班。向病人及家屬教育安全預(yù)防措施并記錄。病人床頭掛“防跌倒/墜床”提示牌。病床加床檔。加強對患者夜間巡視。盡量將患者安置在距離護士站較近的病房。通知醫(yī)生患者的高危情況，進行有針對性的治療。4、跌倒/墜床處理規(guī)范(應(yīng)急預(yù)案及流程)：（1）患者不慎墜床或摔倒，立即奔赴現(xiàn)場,勿移動/搬動病人，評估損傷部位。同時馬上通知值班醫(yī)生。（2）醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。（3）根據(jù)情況采取合適的搬運方法。如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上，并安慰患者。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。（4）評估生命體征，對患者的情況作初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸，判斷患者意識、跌倒部位皮膚、骨骼是否有損傷等；遵醫(yī)囑開始必要的檢查、治療和護理。（5）認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過及搶救過程，報告護士長填寫不良事件上報表。（6）上報護理部。（八）患者壓瘡防范管理1.壓瘡風(fēng)險評估的要求：病人入院時由責(zé)任護士檢查皮膚有無壓瘡并完成皮膚壓瘡的風(fēng)險評估，評估對象針對所有的住院病人。2.高危壓瘡患者管理要點：（1）及時報告護士長，護士長做好督促和指導(dǎo)，并在當(dāng)班報告護理部；（2）一般患者每天評估，危重患者每班評估發(fā)生壓瘡的危險性，并檢查皮膚；（3）實施預(yù)防皮膚壓瘡的安全預(yù)防措施，進行床頭交接班，認(rèn)真評估，準(zhǔn)確識別，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療；（4）對有難免壓瘡危險的高危告知，填寫壓瘡申報表上報護理部，護理部組織定性會診，啟動壓瘡預(yù)防措施。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡管理及上報制度；（2）護士評估組織損害程度及分類；（3）護士長召集相關(guān)人員分析原因，制定對策改進措施，與主管醫(yī)生溝通采取治療措施；（4）告知患者或家屬說明采取的措施和修訂的計劃，取得配合；（5）嚴(yán)格床旁交接班；（6）對院外帶入壓瘡應(yīng)及時準(zhǔn)確評估壓瘡分期，通報家屬并簽名，完善護理記錄，填寫壓瘡觀察表，并立刻上報護士長，護士長及時上報護理部，同時科室采取相應(yīng)的護理措施，動態(tài)觀察，記錄壓瘡進展情況。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理1.醫(yī)務(wù)線：（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)教科和相關(guān)職能部門；（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似缺陷（差錯）事件；（3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報告責(zé)任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。2.護理線：（1）填寫“護理不良事件主動上報表”；（2）一般不良事件24小時內(nèi)口頭上報，一周內(nèi)科室組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式上報護理部；嚴(yán)重不良事件，口頭即刻上報護理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護理部。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。主動請患者自己說出手術(shù)部位、操作名稱、所用藥物名稱、劑量、服藥次數(shù)等，醫(yī)務(wù)人員再進行核實。4.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5、鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。（十一）“第三章患者安全PSG”的4項核心條款（1）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（2）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（3）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（4）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。第三部分醫(yī)院評審醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識醫(yī)院十四項核心制度包括哪些？（1）首院首科首診負(fù)責(zé)制度。（2）三級醫(yī)師查房制度。（3）疑難病例討論制度。（4）會診制度。（5）危重病人搶救、報告和登記制度。（6）手術(shù)分級與審批管理制度。（7）手術(shù)前病例討論制度。（8）分級護理制度。（9）死亡病例討論制度（10）病歷書寫與管理制度。（11）醫(yī)師值班與交接班制度。（12）臨床用血管理制度。（13）查對制度。（14）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？1、首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。2、我院要求急診、門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；3、搶救急會診要求被邀科室醫(yī)師10分鐘到場，危重、外傷轉(zhuǎn)運途中要有醫(yī)護陪送；4、診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。（二）三級查房制度如何執(zhí)行？1、科主任或副主任醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；對新入院患者48小時內(nèi)首次查房，危重患者即時查房；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。2、主治醫(yī)師對一般患者應(yīng)每周查房兩次，對危重病人隨時進行巡視，每日不少于2次，主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查、及時簽名。3、住院醫(yī)師：24小時負(fù)責(zé)制、至少早晚兩次查房。(三）疑難病例討論有何要求：1、科主任或副主任醫(yī)師主持，2、討論對象：a確診困難或療效不確切的患者b住院超過30天的患者C危重病例應(yīng)及時討論d每月至少一次；3、討論方式：先科內(nèi)討論，對再不能明確診治方案的患者，報醫(yī)務(wù)科全院討論或經(jīng)外院專家遠程會診。（四）會診制度：1、會診對象：對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時申請會診。2、會診類型：分科間會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)多科會診、院外會診。3、會診醫(yī)師資質(zhì)：科間會診原則要求主治醫(yī)師及以上；全院會診、院外會診原則上副主任醫(yī)師及以上。4、會診時限：院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；緊急會診要求10分鐘到場，30分鐘內(nèi)獲得（查病歷急會診單時間是否到分）。（五）急危重病人搶救制度：誰組織指揮？1、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）科主任、副主任醫(yī)師、護士長負(fù)責(zé)組織和指揮。2、搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？定位放置、定量儲存、定人保管、定期檢查和維修;急救設(shè)備完好率100%。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。4、危重病人轉(zhuǎn)運程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和家人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風(fēng)險，家屬知情同意并簽字。急診檢診、分診是根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，目的有效分流非急危重癥患者：（1）1級/A級：瀕危病人（2）2級/B級：危重病人（3）3級/C級：急癥病人（4）4級/D級：非急癥病人6急診留觀時間原則上不超過72小時。（六）手術(shù)分級與審批管理：1、依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（1）低年資住院醫(yī)師（<3年）：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師（>3年）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師（<3年）：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師（>3年）：可主持三級手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師（<3年）：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師（>3年）：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（7）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。3、手術(shù)審批權(quán)限A常規(guī)手術(shù)（1）四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（3）二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（4）一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。B高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教科，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批.獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。C急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。D新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論、由科室填寫“手術(shù)審批表”，科主任簽署同意意見后報醫(yī)教科備案審批。由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。（七）術(shù)前討論有何要求：1、科主任或副主任醫(yī)師主持，2、討論對象：危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者；3、討論結(jié)果放入病歷，術(shù)中要改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍需患者及家屬重新簽字同意。（八）手術(shù)安全核查制度（見患者十大安全目標(biāo)三）（九）死亡病例討論有何要求：1、科主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加2、討論對象：入院24小時后死亡患者，必須有死亡討論3、患者死亡1周內(nèi)完成，特殊情況立即討論,如涉及醫(yī)療糾紛病例應(yīng)及時討論；尸檢病例待病理結(jié)果報告后一周內(nèi)進行。（十）病歷書寫基本規(guī)范（2010版）自2010年3月1日起施行1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和2、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；采用刮、粘、涂等方法的病歷將失去法律效力。3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用北京時間24小時制記錄。4、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。5、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，記錄到時。6、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。7、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。8、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。9、住院病案首頁已按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病人首頁的通知》的規(guī)定書寫【2012、1、1施行】。10、我院電子病歷書寫要求（1）不能缺、漏、錯項（頁）（知情同意書、討論、時間、診斷），不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、診斷依據(jù)要充分、鑒別診斷（至少2個）、初步診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與手簽名。（3）按時完成：入院記錄24h內(nèi)，首次病程錄8h內(nèi)，主治查房48h內(nèi)，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)（術(shù)者或術(shù)者/第一助手），術(shù)者術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)有查房、出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)進行。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）;討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉等知情同意書要求術(shù)者或經(jīng)管醫(yī)師簽名，并簽署患者意見；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字，否則視為無效。(5)等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄在病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文字，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)有其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。11、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（2）入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括：=1\*GB3①針對性的觀察采取的措施；=2\*GB3②檢查記錄處理措施與效果；=3\*GB3③重要醫(yī)囑更改理由；=4\*GB3④重要事項告知。（4）搶救記錄包括：=1\*GB3①記錄時間；=2\*GB3②搶救時間；=3\*GB3③病情變化；=4\*GB3④搶救措施；=5\*GB3⑤搶救人員與職稱；=6\*GB3⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：=1\*GB3①操作名稱；=2\*GB3②操作時間；=3\*GB3③操作步驟；=4\*GB3④操作結(jié)果；=5\*GB3⑤有無不良反應(yīng)；=6\*GB3⑥術(shù)后注意事項；=7\*GB3⑦操作醫(yī)師簽名。出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。12、診療知情同意制度（1）履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一肋手履行書面知情同意手續(xù)。（2）如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)教科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。（3）手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。（4）手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時與患者家屬解釋和說明、征求其同意并簽字。13、病歷中需知情告知的內(nèi)容:（對患者能提供不同的診療方案）（1）自費項目（醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時內(nèi)病情告知。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）病重、病危通知。（10）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（11）輸血、手術(shù)備血前。（12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。（十一）醫(yī)師值班與交接班制度：1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師。2、對于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記錄。3、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。4、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按病歷書寫規(guī)定書寫交接班記錄。5、危重病人交接班內(nèi)容？危重病人的交接班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化，有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行哪些檢查處理等。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對可輸不可輸?shù)幕颊咭话悴惠?，對血紅蛋白>100克以上、紅細胞壓積>30%者，原則上不得申請用血。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈膊等）、血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病等九項（乙肝五項、丙肝、梅毒、艾滋病）等檢查。（3）簽署輸血同意書規(guī)范放入病歷。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。（4）輸血治療后應(yīng)檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝五項、丙肝、梅毒、愛滋?。?。這些輸血后效果評價記錄在病程錄中。（5）手術(shù)輸血時手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。(6)取回的血液應(yīng)盡快輸用，最好30分鐘內(nèi)輸注，最長不應(yīng)超過4小時；嚴(yán)禁患者及家屬前往血庫取血。（十三）查對制度：執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：1、科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需書面申請?zhí)钌暾埍?，科主任簽字后報醫(yī)教科。2、醫(yī)教科組織專家及學(xué)術(shù)委員會論證，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實施須履行告知義務(wù)，與患者簽署同意書。4、積極妥善處理實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況并做好記錄（十五）醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織：1、院級：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；臨床用血管理委員會；護理質(zhì)量管理委員會；藥事管理與藥物治療學(xué)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會。（2）科級：科室質(zhì)量管理小組。每一位員工要了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。（十六）關(guān)于單病種臨床路徑質(zhì)量管理1、實行單病種臨床路徑的主要目的：規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的臨床診療行為，縮短平均住院日，控制不合理醫(yī)療費用的增長；我院實行17個單病種臨床路徑；2、內(nèi)科3種：急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦梗死。3、外科7種：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)；第一診斷為腹股溝疝行擇期手術(shù)治療（不包括補片）；第一診斷為甲狀腺良性腫瘤行甲狀腺切除術(shù)；第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石、息肉，膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)；第一診斷為良性前列腺增生行電切術(shù)；第一診斷為鞘膜積液行手術(shù)治療。4、婦產(chǎn)科4種：正常分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤（手術(shù)）、卵巢囊腫。5、五官科2種：鼻中隔偏曲（手術(shù)治療）、鼻竇炎（手術(shù)治療）。6、兒科1種：支氣管肺炎7、組織管理：我院成立單病種臨床路徑質(zhì)量管理委員會、單病種臨床路徑質(zhì)量管理專家組、單病種臨床路徑質(zhì)量指導(dǎo)評價小組、科室單病種臨床路徑實施小組。8、單病種臨床路徑病種選擇原則：常見病、多發(fā)病；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生部已制定推廣的縣級醫(yī)院單病種臨床路徑版；遵照詢證醫(yī)學(xué)原則。進入臨床路徑的要求是什么？第一診斷符合，雖有其他疾病住院期間不需要特殊處理或不影響第一診斷，不進入路徑或退出路徑必須有上級醫(yī)師查房記錄交代變異退出原因，一旦進入路徑需下醫(yī)囑告知護士及患者，簽訂患者版臨床路徑告知單，醫(yī)護人員按路徑表單要求進行診療。入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。（十七）醫(yī)院門診注意事項1、門診工作的核心制度（1）門診醫(yī)生崗位責(zé)任制需要輔助檢查和檢驗，應(yīng)告知病人；體檢完畢應(yīng)洗手；合理檢查、合理用藥、合理治療；按門診病歷書寫病歷記錄；交待檢查和治療的注意事項，并記錄在病歷中；需住院的病人，應(yīng)告知大概的入院時間、需要的費用、住院天數(shù)、可能的治療方案和效果等；疑難病例應(yīng)請求會診；傳染病應(yīng)及時報卡。（2）門診會診制度=1\*GB3①科間會診：首診醫(yī)生在病歷上記錄會診申請；病人到目的科室就診；會診醫(yī)生認(rèn)真完成診查，制定方案，記錄在病歷上；會診醫(yī)生必須是主治醫(yī)師以上職稱。=2\*GB3②科內(nèi)會診：病人三次就診未能明確診斷，電話通知上級醫(yī)生會診；上級醫(yī)生應(yīng)在1小時內(nèi)會診；首診醫(yī)生與會診醫(yī)生一起診查病人；根據(jù)會診醫(yī)生意見安排檢查、治療或收治入院；會診醫(yī)生必須是副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生。（十八）維護患者合法權(quán)益1、病人的權(quán)利（1）有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。（2）有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。（3）有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。（4）有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過程中病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關(guān)人員透露。（5）有權(quán)決定是否在病危時實施搶救。(6)有表達減輕疼痛的權(quán)利。（7）有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。（8）在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。（9）有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費情況。（10）若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。2、維護病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產(chǎn)保護權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。3、病人的合作義務(wù)（1）為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。（2）請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。（3）對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。（4）請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院禁規(guī)，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。（5）請病人和家屬在各項檢查和治療前，配合醫(yī)務(wù)人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。保護患者隱私權(quán)相關(guān)內(nèi)容患者的隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、宗教信仰、民族習(xí)慣及文化信念應(yīng)獲得尊重。（2）患者的個人信仰及意愿，在不損害其他病人或醫(yī)護人員權(quán)利的情況下，應(yīng)得到尊重。醫(yī)院應(yīng)盡量保護患者的隱私權(quán)和人格尊嚴(yán)不受侵犯。比如在病例討論、會診、檢查和治療時，與患者治療無直接關(guān)系者，必須取得患者同意才可以在場。(4)醫(yī)生非經(jīng)患者同意不得泄漏患者醫(yī)療上的秘密，也不可以和其他不相關(guān)的人討論患者的病情和治療。每一個人都有權(quán)利不讓自己的姓名、照片、身體或私人事物被公開于眾人面前，所以，醫(yī)生應(yīng)以尊重的態(tài)度對待患者，并確?；颊邆€人的隱私。只有承擔(dān)醫(yī)療、護理工作的醫(yī)護人員，才有權(quán)利去看、檢查或處理患者的身體。在患者感到上述權(quán)利受到侵犯時，有權(quán)立即向醫(yī)護人員提出意見。

(8)醫(yī)院對患者的病歷資料、記錄文件，應(yīng)予保密?；颊叩牟∏橘Y料與記錄，應(yīng)如同隱私權(quán)一樣，被保守秘密，不可隨便對外宣揚。例如不可對外宣稱患者曾接受過整容手術(shù)，或患者患有性病，或患者精神不正常等。但是如用于醫(yī)學(xué)上的討論、教學(xué)、論文、科研和經(jīng)驗總結(jié)等方面，在不暴露患者真實身份的前提下，不受此限。第四部分重要應(yīng)急處理（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1、消防安全：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、疏散路線及逃生出口位置。2、消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3、現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（2）報警：利用就近電話，迅速向醫(yī)院管理科報告；必要時向119火警報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報警人姓名。（3）限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：=1\*GB3①火勢不大，用滅火器滅火。=2\*GB3②火勢過猛，盡快撤離。=3\*GB3③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。=4\*GB3④對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。=5\*GB3⑤疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。=6\*GB3⑥嚴(yán)禁使用電梯。無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)（全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙決定是：2011年起）

1、成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，將無煙機構(gòu)建設(shè)納入本單位發(fā)展規(guī)劃；

2、建立健全控?zé)熆荚u獎懲制度；

3、所屬區(qū)域有明顯的禁煙標(biāo)識，室內(nèi)完全禁煙；

4、各部門設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員；

5、開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?、明確規(guī)定全體職工負(fù)有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)；

7、鼓勵和幫助吸煙職工戒煙；

8、所屬區(qū)域內(nèi)禁止銷售煙草制品；

9、醫(yī)務(wù)人員掌握控?zé)熤R、方法和技巧，對吸煙者至少提供簡短的勸阻指導(dǎo)；

10、在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。（二）藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及流程1、患者一旦發(fā)生過敏性體克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵蟾驷t(yī)生。2、立即平臥、遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg,小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險期，注意保暖。3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸人，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。4、迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液，升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。5、發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓，人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。7、按《醫(yī)療事故處理條例規(guī)定6h》內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。（三）醫(yī)院重要部門電話號碼：發(fā)生事件處理部門固定電話或手機夜間、節(jié)假日、雙休日醫(yī)院事務(wù)處理醫(yī)院總值班83905999火警管理科53980生偷盜事件，糾紛需維護秩序處置保衛(wèi)科62661生突發(fā)事件，科室急需器械、耗材采供科53985療設(shè)備故障設(shè)備科53931床科室急需用血檢驗科50111床科室如遇停電、水、暖、木工查詢管理科53980床科室如遇停氣查詢氧氣房53900床科室緊急用車院前急救中心68999信息系統(tǒng)故障信息科53931感突發(fā)事件院感辦53993染病突發(fā)事件醫(yī)教科53981保咨詢醫(yī)保辦50088療收費投訴財務(wù)科53978風(fēng)投訴院行風(fēng)辦53982療質(zhì)量投訴醫(yī)教科53981查CTCT室50020查生化檢驗科50111超超聲科50012電圖心電圖室50062院急救專線電話號碼是：院前急救中心50001/83905999第五部分院感相關(guān)知識1、醫(yī)院感染的定義指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染的危險因素有哪些？侵入性診療操作，破壞皮膚黏膜屏障。如外科手術(shù)、各種穿刺、各種插（留置）管、氣管切開等。現(xiàn)代醫(yī)療新技術(shù)，如器官移植、人工裝置、人工關(guān)節(jié)、人工晶體。損傷免疫功能的各種細胞毒藥物，免疫抑制劑、放射治療等廣泛使用?；A(chǔ)疾病致宿主免疫低下，如糖尿病、慢性腎炎、艾滋病等。使用能引起正常微生態(tài)失衡的抗菌素，破壞機體正常微生態(tài)屏障。其它原因：如醫(yī)院消毒、滅菌存在缺陷、醫(yī)療場所過于簡陋等。3、哪些情況屬于醫(yī)院感染？無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。新生兒在分娩過程中產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。4、哪些情況不屬于醫(yī)院感染？皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。5、醫(yī)院感染管理體系醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級管理網(wǎng)絡(luò)組成。6、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義（1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；（2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。7、醫(yī)院感染的報告時限是多少？出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，臨床經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在診斷后24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時應(yīng)及時報告。8、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少？二級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<8%，醫(yī)院感染漏報率不得高于20%，無菌手術(shù)切口（Ⅰ類）感染率不得高于0.5%，滅菌合格率必須達到100%。9、感染病例病原菌送檢率？應(yīng)≥50%，10、洗手或手消毒指征：直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位時，接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。11、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：（1）先洗手，后消毒（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。12、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。13、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的集體措施？（1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。（3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。（4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（5）使用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。14、職業(yè)暴露處理程序？用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報告院感科和防?？铺幚?。15、隔離種類和標(biāo)志？接觸隔離-藍色標(biāo)志（藍底黑字）、空氣隔離-黃色標(biāo)志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標(biāo)志（粉底黑字）。16、保護性隔離措施的概念？為了預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。17、口罩的分類？棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍色阻水層，中層為過濾層、近口鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護口罩（N95口罩）。18、戴手套應(yīng)注意：（1）一副手套只用于一個病人的一個部位的操作，接觸下一個病人之前必須更換手套；（2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；（3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；（4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時更換。19、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序（1）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。20、滅菌物品有效期一般為多少天？我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個月；一次性紙塑袋包裝的無菌物品、一次性醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個月。21、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。22、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物共5類。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與楓林公司交接，并按要求登記。23、醫(yī)療廢物應(yīng)如何處理？禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。24、醫(yī)療廢物的封裝、存放有何要求？放入包裝污物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對別污染處進行消毒處理或增加一層包裝。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。25、醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？（1）、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用（3）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。（5）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第六部分醫(yī)院院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容1、向社會公開的院務(wù)主要事項:(1)公開內(nèi)容：單位基本情況、醫(yī)院工作報告、服務(wù)信息、醫(yī)療價格信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須知。(2)公開方式：醫(yī)療服務(wù)項目及價格公開在醫(yī)院電子顯示屏、展板、門診大廳等處。（3）公開出診信息：區(qū)域網(wǎng)、門診大廳觸摸式電腦查詢系統(tǒng)、專家介紹欄。2、向患者公開的院務(wù)主要事項：（1）公開內(nèi)容:各種服務(wù)收費項目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。（2）公開方式：醫(yī)院電子顯示屏、展板、門診大廳等處3、對內(nèi)部職工公開：（1）公開內(nèi)容：“三重一大”即重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大幅度資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購置等情況。（2）公開方式：職代會、院內(nèi)網(wǎng)站4、醫(yī)療機構(gòu)工作人員以受賄罪論處的情況《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)工作人員以受賄罪論處的情況：（1）醫(yī)療機構(gòu)中的國家工作人員，在藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)療產(chǎn)品采購活動中，利用職務(wù)上的便利，索取銷售方財物，或者非法收受銷售方財物，為銷售方謀取利益，構(gòu)成犯罪的，依照刑法第三百八十五條的規(guī)定，以受賄罪定罪處罰。（2）醫(yī)療機構(gòu)中的非國家工作人員，有前款行為，數(shù)額較大的，依照刑法第一百六十三條的規(guī)定，以非國家工作人員受賄罪定罪處罰。（3）醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，利用開處方的職務(wù)便利，以各種名義非法收受藥品，醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方財物，為醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方謀取利益，數(shù)額較大的，依照刑法第一百六十三條的規(guī)定，以非國家工作人員受賄罪定罪處罰。5、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人接觸病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。（3）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。（4）廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。（5）為病人保守秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（6）互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。6、醫(yī)德考評結(jié)果等級處理（1）分為優(yōu)秀、良好、一般、較差四個等級。（2）被評為“一般”的人員，不得申報考核年度下一年的職稱晉升和晉升薪級工資，專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職年限必須延遲1年，同時，職工年度考核為“基本合格”。（3）被評為“較差”的人員，不得申報考核年度下一年的職稱晉升和晉升薪級工資，專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職年限必須延遲2年，同時，職工年度考核為“不合格”。7、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作“十不準(zhǔn)”規(guī)定（1）醫(yī)務(wù)工作人員不準(zhǔn)索要或收受病人及其親友的“紅包”“禮品”。（2）不準(zhǔn)接收藥品和器械生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理、推銷人員以各種名義、形式給予的回扣或收取開單提成。（3）不準(zhǔn)私自向病人及其親友推銷藥品、醫(yī)療器械、保健用品以及其他商品，不準(zhǔn)私自向病人收取任何費用。（4）不準(zhǔn)為藥品、器械、試劑營銷人員提供有關(guān)處方、統(tǒng)方、醫(yī)療用品數(shù)量等信息，并獲取錢物。（5）實行首診、首問負(fù)責(zé)制，不準(zhǔn)以任何理由推諉患者。（6）不準(zhǔn)以任何理由推諉或拒絕搶救瀕臨生命危險的病人。（7）不準(zhǔn)出具各類虛假的醫(yī)學(xué)證明文件。（8）不準(zhǔn)違規(guī)收費。（9）不準(zhǔn)給病人做不必要的檢查和開大處方，不準(zhǔn)搭車檢查、開藥和治療。（10）不準(zhǔn)對病人生、冷、硬、頂、托或與病人爭吵；不準(zhǔn)在病人面前談?wù)摬焕诠ぷ骱蛨F結(jié)的話，做好醫(yī)患溝通。8、首問負(fù)責(zé)制內(nèi)容要點（1）當(dāng)患者來我院就醫(yī)、咨詢、投訴時，首位接待人員為“首問負(fù)責(zé)人”，要認(rèn)真負(fù)責(zé)到底。（2）患者提出的辦理事項，屬于本科室職責(zé)范圍內(nèi)的事宜，應(yīng)當(dāng)熱情接待；能夠馬上解決的，要立即給予答復(fù)，不能立即解決的，要講明原委，并在3日內(nèi)答復(fù)。（3）屬于本科室職責(zé)范圍的但有關(guān)人員不在或聯(lián)系不上的，首問責(zé)任人應(yīng)當(dāng)將患者的姓名，聯(lián)系方式及擬辦事項等內(nèi)容登記清楚并負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交有關(guān)人員。有關(guān)人員閱知后應(yīng)盡快與患者聯(lián)系，了解情況并在規(guī)定的時限內(nèi)解決患者要辦理的事項。如果有關(guān)人員出差或暫遇責(zé)任不明的事項，首問責(zé)任人應(yīng)當(dāng)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，并負(fù)責(zé)向?qū)Ψ酱饛?fù)。（4）凡接受患者（他人）咨詢，不得回答“不知道”。本科室職責(zé)范圍內(nèi)的事宜，應(yīng)當(dāng)告知與何科室、人聯(lián)系，或?qū)⒒颊咭龑?dǎo)到責(zé)任科室，并負(fù)責(zé)向責(zé)任科室告知患者的要求。第七部分部分醫(yī)療法律、法規(guī)內(nèi)容一《醫(yī)療事故處理條例》1、何謂醫(yī)療事故？答：《醫(yī)療事故處理條例》所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。3、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括哪些？僅限客觀病歷。包括門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄和出院記錄等。醫(yī)療機構(gòu)住院病歷保存期不得少于多少年？30年。4、發(fā)生哪些行為的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告？(1)導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故;(2)導(dǎo)致3人以上人身損害后果;(3)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。5、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理？答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。7、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進行尸檢？答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。8、哪些情形不屬于醫(yī)療事故？答：(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的;(4)無過錯輸血感染造成不良后果的;(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的;(6)因不可抗力造成不良后果的。二《中華人民共和國傳染病防治法》1、何時施行？自2004年12月1日起施行。2、《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的傳染病分為哪幾類？

傳染病分為甲類、乙類和丙類共39種。甲類2種，分別為鼠疫、霍亂；乙類26種，分別是為傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感；丙類11種，分別為流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病