輸血與血液保護(hù)

輸血與血液保護(hù)第1頁/共210頁2

眾所周知現(xiàn)代外科有三大基礎(chǔ)支柱

★麻醉術(shù)

★

抗菌術(shù)★止血輸液輸血術(shù)我們很難想象如果離開了這三項(xiàng)技術(shù)外科手術(shù)如何能夠開展第2頁/共210頁3

其中同種異體輸血，對外科學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起到了極大的促進(jìn)作用，作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。

第3頁/共210頁4一、

輸血

的歷史回顧第4頁/共210頁5

1667年冬天，一個(gè)狂躁型精神病人被帶到法國國王路醫(yī)十四的著名御醫(yī)Denis的面前，御醫(yī)為他進(jìn)行了一種自認(rèn)為理想的療法——向他體內(nèi)輸入小牛的血液，認(rèn)為這種方法有鎮(zhèn)靜作用。但這個(gè)病人在二次輸血后很快死亡。這便是有記載的人類第一例輸血。第5頁/共210頁6此后，御醫(yī)的輸血法引起了廣泛、激烈的爭論。到1670年，輸血療法終于被禁止。從此，“輸血”這一概念整整沉寂了150年。第6頁/共210頁7到19世紀(jì)英國的產(chǎn)科醫(yī)師詹姆士（James）改進(jìn)了輸血技術(shù)并提出只能輸人類的血液第7頁/共210頁8

但是，1873年，波蘭醫(yī)生杰薩耶斯（F.Gesellius）揭示了一個(gè)驚人的事實(shí)：半數(shù)以上的患者在接受輸血后很快死亡。因此輸血的有效性和安全性再次受到質(zhì)疑。第8頁/共210頁9直到1900年，奧地利病理學(xué)家Karl發(fā)現(xiàn)了血型的存在，輸血療法的前景才微露曙光。隨后美國的拉維生（Lewisohn）試驗(yàn)成功了抗凝劑，從此輸血療法終于正式登上大雅之堂。Karl也因此獲得了1930的諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。第9頁/共210頁10可見，雖然從Denis御醫(yī)開始首例輸血到現(xiàn)在已有三百多年之久，但真正意義上的輸血才僅有不足百年歷史。第10頁/共210頁11輸血使很多原來無法進(jìn)行的手術(shù)成為可能。由其是在第二次世界大戰(zhàn)中，挽救了成千上萬名傷員的生命。第11頁/共210頁12此后，在整個(gè)二十世紀(jì)，人們對輸血的認(rèn)識(shí)似乎沒有再次取得進(jìn)展。直到二十世紀(jì)末，才開始對輸血的危害有了新的認(rèn)識(shí)。第12頁/共210頁13一項(xiàng)權(quán)威性的報(bào)告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。而且，人們對于輸血傳播疾病的認(rèn)識(shí)顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于這些疾病的實(shí)際傳播。第13頁/共210頁14

近一、二十年來，大量的回顧性和前瞻性研究資料，對輸血的危害性提出了很多新的看法。特別是輸血在目前尚未解決的兩大頑疾——癌癥的復(fù)發(fā)和愛滋病的傳播中起到了極壞的作用。第14頁/共210頁15

二、

輸血

的

危害！

第15頁/共210頁16

1、傳播疾病第16頁/共210頁17

乙型肝炎第17頁/共210頁18

☆

我國人群中乙型肝炎病毒攜帶者高達(dá)9%，約有1億人之多。

☆獻(xiàn)血員雖經(jīng)嚴(yán)格篩選，但輸血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：

第18頁/共210頁19

▲

供血者處于急性潛伏期或▲乙肝病毒低含量攜帶者不易檢出。第19頁/共210頁20

丙型肝炎第20頁/共210頁21

◆20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)丙型肝炎的發(fā)病率高達(dá)7%—12%，占輸血后肝炎的90%?！粲捎诒伟l(fā)病平均要在15周后才能檢出HCV，故已感染丙肝的獻(xiàn)血員常被漏診，而且還有大約15%的丙肝根本不能檢出。

第21頁/共210頁22艾滋病第22頁/共210頁23

自1981年6月5日美國《發(fā)病率和死亡率周刊》（MM-WR)報(bào)告第一例愛滋病以來人類對AIDS已重點(diǎn)研究了20多年第23頁/共210頁24

愛滋病

但至今令人聞風(fēng)喪膽的

AIDS仍在全世界肆虐大有使人類社會(huì)苦心經(jīng)營的大廈搖搖欲墜之勢

第24頁/共210頁25據(jù)WHO公布的

最新數(shù)字

4200萬全球AIDS的基本情況是：到2002年底全球感染人數(shù)已達(dá)4200萬尤其是1995年后每年竟以30%的速度飆升

2002年全球死亡人數(shù)高達(dá)310萬第25頁/共210頁26

按此速度發(fā)展在2010年

HIV感染者將達(dá)到駭人聽聞的

1億人！第26頁/共210頁27在我們鮮花盛開的國土上

情況又如何呢？第27頁/共210頁281985年6月3日

是一個(gè)令王愛霞教授終身難忘的日子

第28頁/共210頁29這一天，在北京協(xié)和醫(yī)院，一個(gè)美籍阿根廷人以“肺部感染”被收入外賓病房。下午入院時(shí)神志尚清，但呼吸困難進(jìn)展迅速，到晚上已呈昏迷。胸片顯示：除左上肺尚有少量正常肺組織外，其余全是“白肺”。第29頁/共210頁30經(jīng)與患者遠(yuǎn)在大洋彼岸的美國醫(yī)生電話聯(lián)系后證實(shí)其早已患AIDS

第30頁/共210頁311985年6月6日早晨，患者死亡。病檢發(fā)現(xiàn)其HIV陽性并有病毒、細(xì)菌、原蟲、真菌等多種感染。這就是在中國大陸發(fā)現(xiàn)的

AIDS“第一號(hào)病人”第31頁/共210頁324自1985年發(fā)現(xiàn)第1例以來到目前感染人數(shù)已達(dá)104萬暫列印度、泰國與柬普寨之后“屈居”亞洲第4第32頁/共210頁33另據(jù)估計(jì)可能還有80余萬未被檢出如不很好控制到2010年可能超過1千萬！成為名副其實(shí)的AIDS超級(jí)大國！第33頁/共210頁34性傳播經(jīng)血液傳播母嬰垂直傳播是AIDS的三大傳播途徑第34頁/共210頁35我們今天要講的當(dāng)然只是經(jīng)血液傳播第35頁/共210頁36請看震驚世界的法國污血案第36頁/共210頁37

1985年8月，法國登山愛好者耶斯.阿伯特（YvesAupic）在攀登勃朗峰時(shí)不慎摔傷，接受了輸血，兩年后他被告知已成為HIV攜帶者。后來發(fā)現(xiàn)在80年代中期，大約有4000名法國人因輸血或使用血液制品而感染了HIV。第37頁/共210頁38！這就是震驚世界的“法國污血案”！第38頁/共210頁39其實(shí)在1982美國已發(fā)現(xiàn)HIV可以經(jīng)血液傳播的證據(jù)，并于1984年5月要求對庫血進(jìn)行HIV檢測。第39頁/共210頁401985年4月，時(shí)任法國國家輸血中心主任的梅沙爾（Michel）到美國亞特蘭大參加了愛滋病會(huì)議，得知一種加熱的方法可使血液中的HIV滅活。第40頁/共210頁41但他回到法國后，卻因種種利益關(guān)系下令“按正常渠道用完血庫中未經(jīng)處理的血液”，導(dǎo)致了“法國污血案”的發(fā)生。第41頁/共210頁421992年法國高等法院判處Michel4年監(jiān)禁和10萬美元罰金，法國輸血中心向受害者賠款158萬美元。第42頁/共210頁43但受害者繼續(xù)上訴，致使法國社會(huì)事務(wù)部長、衛(wèi)生部長及總理均受到審判。至今受害者的上訴仍在進(jìn)行。第43頁/共210頁44更令人不安的是，法國絕非是世界上唯一出現(xiàn)HIV污染血液的國家。由于血液污染，1988-1990兩年間，羅馬尼亞兒童HIV陽性率達(dá)到30/百萬。第44頁/共210頁45另據(jù)加拿大《渥太華公民報(bào)》最近披露，美國曾向加拿大出口監(jiān)獄囚犯的血，致使6500人因此感染HIV！第45頁/共210頁46

據(jù)國外報(bào)道，經(jīng)輸血或血液制品傳播愛滋病的發(fā)病率為

1/60000—1/100000。

第46頁/共210頁47

僅1994年統(tǒng)計(jì)全世界在15年中經(jīng)輸血或血液制品感染愛滋病毒的達(dá)60萬人之多占HIV

感染總數(shù)的15%第47頁/共210頁48

我國的情況又如何呢？第48頁/共210頁49

中新網(wǎng)4月11日消息，據(jù)衛(wèi)生部最新統(tǒng)計(jì)顯示，血液傳播是目前我國艾滋病最主要的傳播途徑。占72.6%；經(jīng)性接觸途徑感染占8.4%；母嬰傳播感染為0.3%，還有18.7%的傳播途徑不祥。第49頁/共210頁50

與他人共用注射器吸毒是血液傳播的主要途徑之一。另一個(gè)重要途徑就是賣血與輸血和使用血液制品。第50頁/共210頁51我國去年的統(tǒng)計(jì)經(jīng)采血感染HIV者占總感染人數(shù)的9.7%也就是說有9萬7千人之多！第51頁/共210頁52

＊這實(shí)在是一組

十分驚人的數(shù)據(jù)?。@實(shí)在是一個(gè)十分可怕的事實(shí)！第52頁/共210頁53

河北武安市邑城鎮(zhèn)農(nóng)民王為軍之妻靳雙英于1997年8月1日在沙河市康泰醫(yī)院生下一女嬰，8月4日輸血400ml。產(chǎn)后不久出現(xiàn)雙乳腫痛、口腔潰瘍等癥狀，1999年4月經(jīng)北京地壇醫(yī)院確診為艾滋病，同年5月16日死亡。第53頁/共210頁54

一月后，其女兒也被確診為艾滋病。于是王為軍懷疑是輸血有問題。經(jīng)有關(guān)部門調(diào)查，康泰醫(yī)院所輸?shù)难菏沁`反規(guī)定私采的血，在采血前未對獻(xiàn)血員進(jìn)行健康體檢。第54頁/共210頁552000年8月王為軍將康泰醫(yī)院告上法庭。并蓄發(fā)明志，不贏官司，誓不剪發(fā)。第55頁/共210頁56

經(jīng)邢臺(tái)市中級(jí)人民法院三次開庭審理。判決康泰醫(yī)院賠賞王為軍36.2萬元。原、被告均不服，兩次提起上訴。河北省高級(jí)人民法院公開審理了此案，于2004年4月29日作出終審判決，維持原判。第56頁/共210頁57

王為軍蓄發(fā)5年，終贏官司，2004年5月14日，他終于剪下長發(fā)，在愛妻墳前焚化，以奠其冤魂。第57頁/共210頁58

20世紀(jì)90年代初期在中國內(nèi)地開始的非法采血，在河南等省造成了艾滋病大面積擴(kuò)散，感染人群數(shù)以萬計(jì)。而這些收集起來的鮮血，直接流入了醫(yī)院、流入了生產(chǎn)血制品的工業(yè)流水線。

第58頁/共210頁59

時(shí)至今日，這種現(xiàn)象在我國仍非罕見。據(jù)中央電視臺(tái)2004年3月20日焦點(diǎn)訪談披露，廣東德慶縣紅十字會(huì)血漿站在該縣衛(wèi)生局的默許下，公開非法跨地區(qū)采血漿，非法賣血漿者涉及湖南、湖北、廣西等省。第59頁/共210頁60

這些人既未經(jīng)過嚴(yán)格體檢，又未按規(guī)定15天以上采一次，很多人3－5天賣一次，有的甚至一天賣兩次！毫無疑問，這給他們的身體健康、血液制品的質(zhì)量及艾滋病等嚴(yán)重疾病的傳播造成極大的隱患。第60頁/共210頁61

據(jù)最近報(bào)道，德慶縣上至縣長，下至衛(wèi)生局長等等均受到了應(yīng)有的處分。雖然如此，也難以挽回他們給艾滋病傳播所造成的燎原之勢！第61頁/共210頁62

河南省現(xiàn)已有艾滋病患者3.5萬人，分布在豫東南13個(gè)國家級(jí)和省級(jí)貧困縣的38個(gè)村莊。第62頁/共210頁63那么經(jīng)過正規(guī)程序采集的血液是否就百分之百的保險(xiǎn)呢第63頁/共210頁64

年僅7歲的小飛2002年6月開始出現(xiàn)皮疹、頭暈眼花等癥狀，2003年9月被確診為艾滋病，后被確定為是在北京某大醫(yī)院作腭裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)輸血所致。其父向醫(yī)院索賠86萬元。第64頁/共210頁652002年初，河南開封縣一位婦女被確診為艾滋病，最終確認(rèn)是1995年1月因?qū)m外孕手術(shù)在開封第二人民醫(yī)院輸血所致。她向醫(yī)院索賠49萬元。今年初，開封人民法院一審判決醫(yī)院賠賞10萬元。第65頁/共210頁66

另據(jù)《今日說法》披露：家住鄭州的晶晶今年8歲，1996年1月6日，出生40天的晶晶因急性肺炎在鄭州兒童醫(yī)院住院時(shí)因輸血感染艾滋病。她當(dāng)時(shí)所輸之血的提供者是：河南省紅十字血液中心鄭州市中級(jí)人民法院一審判決血液中心賠賞晶晶67萬5千元。第66頁/共210頁67

？按理說，正規(guī)醫(yī)院所用血液，獻(xiàn)血員都經(jīng)過嚴(yán)格的體檢，為何還會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？第67頁/共210頁68這就是所謂“窗口期”在作怪！病魔潛伏在體內(nèi)蠢蠢欲動(dòng)第68頁/共210頁69

因HIV

感染后要數(shù)周到數(shù)月才能在血中檢出抗體，故獻(xiàn)血員在感染后很可能被漏診。這段既已感染卻又不能檢出的時(shí)期，稱之為“窗口期”。過去認(rèn)為HIV的“窗口期”為10周，2003年報(bào)道縮短為4周。第69頁/共210頁70

可喜的是，中國政府現(xiàn)在非常重視這一問題近年來采取了一系列強(qiáng)有力的措施。第70頁/共210頁71

國務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀在2004年4月6日召開的全國艾滋病防治工作會(huì)議上的講話指出：血源性傳播是最具危險(xiǎn)的艾滋病傳播途徑。為了徹底杜絕因采供血傳播艾滋病，必須進(jìn)一步加強(qiáng)血站建設(shè)和規(guī)范血站管理……第71頁/共210頁72

雖然經(jīng)過我國政府各級(jí)部門的不懈努力，目前經(jīng)采供血的傳播途徑已基本得到控制。但是，我們?nèi)圆荒艿粢暂p心。因?yàn)?，就連美國這樣血源篩選最嚴(yán)格的國家，每年都有幾百份HIV

感染的血液進(jìn)入血庫！第72頁/共210頁73

其它經(jīng)輸血可傳染的疾病還有巨細(xì)胞病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒1型、丁型肝炎、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病、梅毒、等等。第73頁/共210頁742.抑制免疫功能

第74頁/共210頁75

▼1993年阿佩斯（Opelz）等發(fā)現(xiàn)，在腎移植前輸血可降低排異反應(yīng)，提高移植腎的成活率▼以后的大量工作發(fā)現(xiàn)，輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應(yīng)答，使受血者產(chǎn)生全面的免疫抑制，對移植器官成活、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染等均有很大影響。第75頁/共210頁76

腫瘤復(fù)發(fā)第76頁/共210頁77＊頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)率（%）

輸血組未輸血組

6919其中輸血組

5年隨訪生存率明顯降低。

第77頁/共210頁78＊乳腺癌5年生存率（%）

輸血組未輸血組

5165

有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者死亡率隨輸血量的增多而增高。

第78頁/共210頁79＊肺癌5年生存率（%）

輸血組未輸血組

151例分析2744106例分析6276

另有352例非小細(xì)胞癌分析，輸血兩次以上者復(fù)發(fā)率增加，存活期縮短。第79頁/共210頁80＊大腸癌5年生存率（%）

輸血組未輸血組

5184第80頁/共210頁81

另一組197例乙狀結(jié)腸癌病人

1年內(nèi)死亡率輸血組未輸血組

439

而且輸血者復(fù)發(fā)時(shí)間提前，輸血越多，預(yù)后越差。第81頁/共210頁82＊前列腺癌5年復(fù)發(fā)率（%）

輸血組未輸血組

5431

其中輸全血者復(fù)發(fā)率最高第82頁/共210頁83＊宮頸癌復(fù)發(fā)率（%）

輸血>1000ml<1000ml未輸血

22.41412.8

如術(shù)后放療，使免疫機(jī)能更為低下，更增加輸血者的復(fù)發(fā)率。第83頁/共210頁84＊胃癌

據(jù)231例統(tǒng)計(jì)分析，輸血組的5年存活率明顯低于未輸血組，而且各年的存活率均低于未輸血組。第84頁/共210頁85術(shù)后感染第85頁/共210頁86

手術(shù)后各種途徑均可引起感染。而輸血所致的免疫抑制，使術(shù)后感染和病死率增加。

第86頁/共210頁87在一組直腸癌手術(shù)后的觀察中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染與輸血呈正相關(guān)，并呈量效關(guān)系。另一組196例胃癌術(shù)后，平均輸血4.2單位的病人有36.2%發(fā)生感染；而未感染者平均輸血只有2.7單位。第87頁/共210頁88

據(jù)國外統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期感染的比例為：輸血者未輸血者

25%4%第88頁/共210頁89器官移植

多次輸血雖可使移植器官的存活率增加，但自從1978年有了抑制排斥藥環(huán)孢菌素A等后，已不再強(qiáng)調(diào)用輸血來抑制免疫，因相比之下，冒傳染肝炎和愛滋病的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)在是得不償失。第89頁/共210頁903.其它

其它危害如：☆血型不合☆血液污染☆過敏☆凝血紊亂等等

更是眾所周知。第90頁/共210頁91

據(jù)《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2002年10月24日報(bào)道，給危重病人輸血，不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。第91頁/共210頁92

比利時(shí)一項(xiàng)在ICU中的研究表明器官功能障礙程度相同的病人輸血組28天病死率為22.7%

而未輸血組只有17.1%第92頁/共210頁93既然輸血有如此之多的危害，那么盡可能的減少輸血，是不是保護(hù)血液的最好措施？第93頁/共210頁94

因此從多方面想方設(shè)法減少輸血已成為醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)前的

一個(gè)重要課題！第94頁/共210頁95三、減少輸血的

生理基礎(chǔ)第95頁/共210頁96血液稀釋

是目前減少輸血或不輸血的一個(gè)重要方法

第96頁/共210頁97

雖然手術(shù)中紅細(xì)胞的丟失使血氧載體減少

但是機(jī)體可通過一系列的生理代賞機(jī)制改善組織氧合

因而

有限度的血液稀釋不僅沒有危害反而有良好的作用第97頁/共210頁98

1、增加組織的氧合作用第98頁/共210頁99血粘度降低全血粘度與紅細(xì)胞壓積呈指數(shù)相關(guān)，壓積增高粘度成倍增高。所以，血液稀釋后，血粘度降低，使組織獲得更好的氧供。第99頁/共210頁100外周血管阻力降低

血液稀釋后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均勻，有利于組織對氧的攝取和利用。第100頁/共210頁101增加心排血量血液稀釋后雖然單位血容量中因血紅蛋白減少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧輸送量反而有所增加。第101頁/共210頁102氧離解曲線右移血液稀釋后氧離解曲線右移，氧離子更容易從血紅蛋白中釋放，使組織得到更多的氧供。第102頁/共210頁103

2.

機(jī)體有代賞血漿蛋白下降的能力第103頁/共210頁104血液稀釋后雖然血漿蛋白下降但可通過

★肝臟加速蛋白合成

★減少蛋白分解

★血管外蛋白轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)

★以及補(bǔ)給膠體溶液來維持正常的血漿膠體滲透壓。第104頁/共210頁1053、

不明顯

影響

凝血功能

第105頁/共210頁106

只要紅細(xì)胞壓積不低于25%，術(shù)前無凝血障礙及肝功不良者，血液稀釋不會(huì)對凝血功能產(chǎn)生明顯影響。經(jīng)研究，目前用于血液稀釋的新一代明膠液體，大量輸入也不會(huì)對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響。第106頁/共210頁107

4、對各重要器官的影響第107頁/共210頁108

只要紅細(xì)胞壓積不低于25%，由于血液稀釋后血流改變，對心腦、腎、肺等循環(huán)均有一定的良性作用。第108頁/共210頁109

四、減少輸血的

措施第109頁/共210頁110讓我們先來看一看國外的輸血情況第110頁/共210頁111

自80年代后，美國、日本等發(fā)達(dá)國家都極力推薦自體輸血。在美國，自體輸血預(yù)定要達(dá)到總輸血量的80%—90%。在日本，術(shù)前自體備血800-1200ml

的病例已達(dá)到86%—90%。在澳大利亞也達(dá)到了60%。第111頁/共210頁112再來看看我國的情況第112頁/共210頁113

據(jù)1996年統(tǒng)計(jì)，我國臨床同種異體輸血量正以每年10%的速度遞增，單是北京市一年的用血量就高達(dá)

30噸！

另一方面，血源供應(yīng)越來越緊張，因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多！第113頁/共210頁114另據(jù)國外報(bào)道，擇期手術(shù)中輸血的病人有25%是不必要的。而在我國，這個(gè)數(shù)字高達(dá)

50%！第114頁/共210頁115

從以上對比不難看出，在糾正輸血問題的偏見方面，我們還真可謂

任重而道遠(yuǎn)不過好在以北京阜外醫(yī)院為首的一批大醫(yī)院，已經(jīng)在這方面給我們開了一個(gè)好頭。第115頁/共210頁116

作為心血管病?？漆t(yī)院的阜外醫(yī)院，已有50%的病人在圍術(shù)期不輸血及血液制品，平均每例手術(shù)輸血量已降到了400ml以下。第116頁/共210頁117

另據(jù)信息時(shí)報(bào)2004年5月24日報(bào)道：

暨南大學(xué)華僑醫(yī)院日前收治了一中年外籍人士，由于病情需要，他必須做腎移植手術(shù)。但這位外籍人士家族對血統(tǒng)的純潔性十分看重，全家人一致表示：寧可死在手術(shù)臺(tái)上，也絕不輸一滴別人的血！第117頁/共210頁118

一般手術(shù)前，醫(yī)院都會(huì)請患者家屬簽一份輸血同意書。但其家屬不但不簽輸血同意書，反而要求醫(yī)生簽下保證書，保證無論在手術(shù)中遇到什么情況，都絕不為他輸血。第118頁/共210頁119

在手術(shù)和麻醉醫(yī)生的共同努力下，這位外籍人士在手術(shù)中出血量還不到100毫升。由于一直重視節(jié)約用血，目前該院九成以上手術(shù)都無須輸血，甚至巨大肝腫瘤、髖關(guān)節(jié)置換、直腸癌等手術(shù)都幾乎不用輸血。第119頁/共210頁120目前減少輸血的措施雖然有很多種，但歸結(jié)起來不外乎四大類：★

減少出血★血液稀釋★自體輸血★成分輸血第120頁/共210頁1211、

減少出血第121頁/共210頁122經(jīng)典的減少出血的措施

不外乎有兩條：徹底止血：除要求手術(shù)操作熟練精細(xì)外，目前最常用的方法就是使用電凝止血（包括激光刀、氬氣刀等）。第122頁/共210頁123控制性降壓：一些較大的手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術(shù)野出血減少到最低限度。第123頁/共210頁124

骨盆和骶尾部腫瘤手術(shù)，常出血兇猛而難以控制，近年來國內(nèi)外報(bào)道，在直視下腹主動(dòng)脈阻斷法可明顯減少出血。第124頁/共210頁125

四川大學(xué)華西醫(yī)院更于2003年報(bào)道了經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管阻斷腹主動(dòng)脈，取的了更好的效果。第125頁/共210頁126

2、血液稀釋第126頁/共210頁127術(shù)中血液稀釋

是最常用的一種方法又可分為★急性等容血液稀釋（ANH）與★急性超容血液稀釋（AHH）第127頁/共210頁128◆急性等容血液稀釋（ANH）顧名思義，即出多少輸多少。對于術(shù)前血常規(guī)檢查正常的病人來說術(shù)中失血量<總血量的20%一般勿須輸血可以膠體液及晶體液替代第128頁/共210頁129晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭一直進(jìn)行了二十多年，至今仍未有定論。晶體液的支持者強(qiáng)調(diào)其費(fèi)用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護(hù)、過量后再分布快等優(yōu)點(diǎn)。第129頁/共210頁130膠體液的支持者則強(qiáng)調(diào)若要保持有效容量需大量晶體液，易導(dǎo)致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴(kuò)容性能高、可在血管內(nèi)滯留較久等優(yōu)點(diǎn)。第130頁/共210頁131自１８８７年鹽溶液被用于救治出血性休克以來，各種晶體溶液已廣泛用于臨床。晶體液可以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，增加腎小球?yàn)V過率，補(bǔ)充電解質(zhì)。第131頁/共210頁132但晶體液擴(kuò)容時(shí)效短、擴(kuò)容效力低下，必須大量輸入。如輸注乳酸林格氏液（ＲＬ），只有２０％存在血管內(nèi)，８０％到組織間隙中。第132頁/共210頁133因而晶體液大量輸入易導(dǎo)致組織水腫，不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，使危重或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。第133頁/共210頁134白蛋白所提供的膠體滲透壓對維持血管內(nèi)容量和防止水腫的臨床療效較好，一直被認(rèn)為是容量治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而白蛋白不但來源有限，而且也和血液有相同的顧慮。

第134頁/共210頁135１９１５年Ｈｏｇａｎ第一次將人造膠體明膠溶液用于臨床，但由于其較弱的擴(kuò)容作用和不良反應(yīng)促使人們不斷探索更理想的膠體溶液。１９４５年，右旋糖酐用于臨床，其擴(kuò)容作用較強(qiáng)，但對凝血因子和腎功能有影響。

第135頁/共210頁136１９６２年，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ首次將羥乙基淀粉引入臨床。經(jīng)過３０余年的工藝改進(jìn)，羥乙基淀粉已逐漸成為歐美國家最受歡迎的人造血漿代用品。第136頁/共210頁137正因?yàn)楸娬f紛紜所以研究仍在繼續(xù)進(jìn)行

目前較有說服力的觀點(diǎn)也許是一般情況下可用價(jià)格低廉的晶體液而大手術(shù)時(shí)或快速血液稀釋時(shí)可使用擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長、效果好的膠體液第137頁/共210頁138

最常用的晶體液當(dāng)然是平衡液，但輸入量應(yīng)3倍于失血量，而且在血管內(nèi)停留時(shí)間很短暫，故有人認(rèn)為不如膠體液好。第138頁/共210頁139

目前臨床使用的膠體液有

☆右旋醣酐類☆明膠類☆新一代羥乙基淀粉☆益極疏等等第139頁/共210頁140右旋糖酐是一種由葡萄糖荃聚合成的多糖高分子物。臨床上應(yīng)用的有二種：中分子量(7萬)，低分子量(4萬左右)、第140頁/共210頁141

中分子右旋糖酐作用：搶救急性大量出血，可快速輸注中右500-1000m1，若輸注過多，可增加出血傾向,因而在使用上受到了限制。第141頁/共210頁142

低分子右旋糖酐可擴(kuò)充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)；但它還可抑制血小板功能，使出血時(shí)間延長，故多作為微循環(huán)灌流的輔助治療，而不作為擴(kuò)容治療。第142頁/共210頁143

由于右旋糖酐對凝血功能的影響，還可對血型的判定帶來干擾。所以，右旋糖酐的使用在目前并不是很普遍。第143頁/共210頁144目前我國使用的明膠液為德國貝朗公司提供原料沈陽貝朗公司生產(chǎn)的琥珀酸明膠注射液商品名佳樂施原名血定安第144頁/共210頁145

因此在二十世紀(jì)九十年代末，由于受瘋牛?。˙SE）的影響，曾一度中斷進(jìn)口。

明膠液的基本原料為牛骨第145頁/共210頁1461999年，我國有關(guān)部門派出北醫(yī)大三院教授陳清棠天津醫(yī)大二院教授王紀(jì)佐中國藥品生物制品研究所研究員徐康森

專程赴德國調(diào)研，結(jié)果認(rèn)為佳樂施可以排除BSE污染的可能，于是禁令重開，在各醫(yī)院的使用量也大幅度上升。第146頁/共210頁147過去老一代的羥乙基淀粉稱為706代血漿由于缺點(diǎn)較多，現(xiàn)已未生產(chǎn)現(xiàn)由FreseniusKabi生產(chǎn)的HAES-steril（賀斯中分子羥乙基淀粉）是低取代級(jí)的換代產(chǎn)品克服了706的缺點(diǎn)在國內(nèi)外臨床上得到了廣泛使用

第147頁/共210頁1482003年4月在海南召開了全國容量治療研討會(huì)，就液體治療的重要性和賀斯的臨床意義進(jìn)行了廣泛研討。來自全國各地50多位外科專家參加了會(huì)議。第148頁/共210頁149醫(yī)學(xué)論壇報(bào)為此出了?？?，前中華麻醉學(xué)會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院羅愛倫教授親自撰文介紹并推薦賀斯。第149頁/共210頁150賀斯是中分子量低取代級(jí)羥乙基淀粉（ＨＥＳ）的代表藥物，是目前歐洲應(yīng)用最廣泛的人造血漿代用品。其平均分子量為200000Ｄ，平均克分子取代級(jí)為0.5。

第150頁/共210頁151克分子取代級(jí)（Ｍｓ）和取代方式

第151頁/共210頁152克分子取代級(jí)（Ｍs）反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強(qiáng)度。羥乙基基團(tuán)在Ｃ2位置的取代對血清淀粉酶的抵抗力最強(qiáng)。第152頁/共210頁153分子量相同時(shí)，Ｍs越高（＞0.6），則血管內(nèi)停留時(shí)間越長，其不良反應(yīng)發(fā)生率也越高，尤其對凝血機(jī)制的影響越大。第153頁/共210頁154賀斯的克分子取代級(jí)為0.43～0.55。因此克服了706代血漿的缺點(diǎn)。第154頁/共210頁155賀斯的作用機(jī)制包括：阻礙白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附；降低黏附因子濃度；改善內(nèi)皮細(xì)胞供血和活性；防止和減輕毛細(xì)血管漏。賀斯獨(dú)特的理化特性、藥代動(dòng)力學(xué)特征和作用機(jī)制，使其適用于各種容量不足和休克的治療。第155頁/共210頁156血容量丟失１

Ｌ的病人，需輸入3L平衡液或1.6Ｌ的明膠溶液，２小時(shí)后還必須繼續(xù)補(bǔ)充方可維持正常血容量。如果輸入賀斯６％，只需要１

Ｌ，而且一次給藥后循環(huán)穩(wěn)定可維持４～６小時(shí)。５％的人白蛋白和右旋糖酐也只需１

Ｌ，但循環(huán)穩(wěn)定性的維持不如賀斯，擴(kuò)容時(shí)間也短。

第156頁/共210頁157賀斯的低取代級(jí)保證了其可以在短時(shí)間內(nèi)快速清除。其血漿半衰期僅為３～４小時(shí)，１周后，可完全自體內(nèi)清除。賀斯在推薦劑量內(nèi)，對凝血機(jī)制的影響僅限于血漿稀釋效應(yīng)。第157頁/共210頁158賀斯不影響腎功能。由于賀斯的分子結(jié)構(gòu)與糖原非常相似，所以無免疫原性；類過敏反應(yīng)發(fā)生率非常低，僅有0.058％，為明膠溶液的1\6，右旋糖酐溶液的1\4.7。第158頁/共210頁159益極疏

益極疏是我國三九集團(tuán)近年生產(chǎn)的409代血漿的換代產(chǎn)品，雖然它的成份含量和409一樣，但是據(jù)說由于工藝流程不同，所以純度不同，故副作用大為減少，因而在用量上也打破了過去的限制。第159頁/共210頁160

近來國內(nèi)又有菲克雪濃、右旋醣酐氨基酸復(fù)合液等新的膠體液進(jìn)入臨床。各種膠體液的優(yōu)劣文獻(xiàn)報(bào)道也其說不一，但在血液稀釋中根據(jù)各個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生的不同用藥習(xí)慣，均得到了大量使用。第160頁/共210頁161

當(dāng)失血量超過500—1000ml以上時(shí)，可部分間斷輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct維持在25%左右。當(dāng)出血較多的手術(shù)步驟完成后，再適量補(bǔ)給混懸紅細(xì)胞，血漿部分則以膠體液代之，如此可盡量減少全血對機(jī)體免疫功能的影響。第161頁/共210頁162◆急性超容血液稀釋

（AHH）

在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)快速輸入一定量的膠體液，使血管內(nèi)容量高于正常，因而使手術(shù)時(shí)實(shí)際出血相對減少的方法，因操作簡便，效果突出，在國內(nèi)外使用越來越多，大有取代ANH之勢。第162頁/共210頁163但應(yīng)注意其先決條件是

▲估計(jì)術(shù)中失血量在40%以下▲心肺等重要器官功能正常▲有CVP、BP、HR、ECG等監(jiān)測第163頁/共210頁164具體方法

于手術(shù)開始前25min內(nèi)快速輸入膠體液15-20ml/kg，使血容量增加20%左右，必要時(shí)可給硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，術(shù)中用膠體及晶體液保持超容，若Hct降到25%以下時(shí)則輸濃縮紅細(xì)胞，術(shù)畢適當(dāng)利尿。第164頁/共210頁1653.一支獨(dú)秀的

自體輸血第165頁/共210頁166請看：

2002年12月30日

東京消息

第166頁/共210頁167

69歲高齡的日本明仁天皇

不幸身患前列腺癌，準(zhǔn)備行根治術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長達(dá)6小時(shí)。為了避免異體輸血，日本醫(yī)界專家為他設(shè)計(jì)了周密的自體輸血方案，在術(shù)前一月內(nèi)每周采自體血一次，共計(jì)采血4次，以備手術(shù)時(shí)回輸。

第167頁/共210頁168這就是最典型的自體輸血病例第168頁/共210頁169自體輸血可通過

術(shù)前采集自體血

術(shù)中血液回收兩種方法來實(shí)現(xiàn)第169頁/共210頁170◆術(shù)前采集自體血第170頁/共210頁171術(shù)前采集自體血的基本條件

成人體重不低于50kg

血紅蛋白不低于100g/L

血漿蛋白不低于30g/LHct不低于30%

重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病估計(jì)術(shù)中失血多第171頁/共210頁172具體方法

符合以上條件者，術(shù)前每周可采自體血1個(gè)單位（200-400ml），采血前輸入等量膠體液或2-3倍平衡液，最多可采集4個(gè)單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200mg,術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常。第172頁/共210頁173若估計(jì)術(shù)中失血量不是很大則可在手術(shù)當(dāng)日麻醉后在手術(shù)臺(tái)上采集自體血400-600ml并輸3倍的晶體液或1-2倍的膠體液第173頁/共210頁174以上兩種方法采集的血液都應(yīng)暫存在冰箱中待出血較多的手術(shù)步驟完成后再輸入患者體內(nèi)第174頁/共210頁175如此可使已降低的Hct迅速提高而且據(jù)最近報(bào)道自體輸血對免疫功能還有內(nèi)在的調(diào)節(jié)作用第175頁/共210頁176◆術(shù)中血液回收

第176頁/共210頁177

術(shù)中血液回收已有多年的歷史，我科從20世紀(jì)70年代起亦進(jìn)行了這項(xiàng)工作，使用的當(dāng)然是最原始的最簡單的方法，最初是用杯子舀，后來進(jìn)步到用吸引器吸出術(shù)野的無污染的血液，經(jīng)抗凝處理、簡單過濾后即輸回患者體內(nèi)，借此挽救了許多危重病人的生命，同時(shí)也為他們節(jié)約了大量費(fèi)用。第177頁/共210頁178

但后來認(rèn)識(shí)到，這種原始的回收方法有不少缺點(diǎn)，最明顯的就是那些破碎的血細(xì)胞等有害物質(zhì)被一并輸入了體內(nèi)，可給患者帶來許多負(fù)面效應(yīng)。第178頁/共210頁179

而近年發(fā)明的血液回收機(jī)，很好的解決了這一問題，可對回收的血液自動(dòng)進(jìn)行過濾、洗滌、濃縮等處理，作到完全無害后再輸入患者體內(nèi)。它唯一的缺點(diǎn)是價(jià)格較高。不過，與冒感染致命性疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比，絕對應(yīng)該說物有所值！目前我市有條件的醫(yī)院已在使用。第179頁/共210頁180

4、成份輸血當(dāng)減少出血、血液稀釋、自體輸血三件法寶都無能為力必須行同種異體輸血時(shí)我們還可以亮出最后一件法寶：成份輸血第180頁/共210頁181

由于對受血者免疫功能造成不利影響的主要是白細(xì)胞與血漿中的成份，故只要不是明顯的低蛋白血癥，則應(yīng)盡可能輸紅細(xì)胞。令人高興的是，我院輸血科已開展了這項(xiàng)工作。第181頁/共210頁182

急性出血時(shí)的成分輸血失血量輸血種類

>20%紅細(xì)胞

>40%紅細(xì)胞＋普通冰凍血漿

>60%紅細(xì)胞＋新鮮冰凍血漿

>75%同上＋血小板或新鮮全血第182頁/共210頁183全血與紅細(xì)胞＋血漿有何區(qū)別？關(guān)鍵的區(qū)別在于保存條件的不同！第183頁/共210頁184紅細(xì)胞4。C血小板22。C凝血因子－20。C第184頁/共210頁185

由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板何凝血因子。第185頁/共210頁186

現(xiàn)認(rèn)為，是否進(jìn)行成分輸血是反映一個(gè)人醫(yī)院與醫(yī)生水平高低的標(biāo)志之一。第186頁/共210頁187按國家要求，成分輸血比例應(yīng)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院70％三特醫(yī)