急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

急診科

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

目錄CONTENTS概述臨床表現(xiàn)診斷及治療護(hù)理措施概述1概述：有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49%，居各種中毒之首。在中毒死亡者中因服用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一個(gè)非常兇險(xiǎn)的急癥?；谟袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒這樣一種發(fā)病率和病死率都位居中毒之首的急診重癥，如何提高它的搶救成功率，使病死率降至最低是急診醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大艱巨的任務(wù)。概述：有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結(jié)晶狀色澤由淡黃色至棕色稍有揮發(fā)性，且有蒜臭味概述：毒物種類種類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059、E1059）、對(duì)硫磷（1605、E605）、敵敵畏（DDV）、樂果、敵百蟲等。按毒性程度分為：概述：體內(nèi)過程進(jìn)入代謝排泄主要經(jīng)過消化道、呼吸道、皮膚黏膜進(jìn)入人體肝臟內(nèi)濃度最高24小時(shí)經(jīng)腎臟排出48小時(shí)排出體外概述：中毒機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶活性，使膽堿能神經(jīng)的化學(xué)遞質(zhì)乙酰膽堿大量蓄積，作用于膽堿能受體，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，或直接作用于膽堿能受體，導(dǎo)致下一神經(jīng)元或效應(yīng)器過度興奮或抑制。臨床表現(xiàn)2潛伏期與農(nóng)藥的品種、劑量侵入途徑及肌體的健康狀況有關(guān)。皮膚中毒約2-6小時(shí)，呼吸約30分鐘，口服約10余分鐘至2小時(shí)。臨床表現(xiàn)毒蕈樣（M樣）煙堿樣（N樣）中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：M樣毒蕈堿（M）樣癥狀（最早出現(xiàn)

）表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加：

瞳孔縮小如針尖；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；多汗、流涎、流淚、

大小便失禁、呼吸困難、肺水腫等。臨床表現(xiàn)：N樣煙堿（N）樣表現(xiàn)橫紋肌興奮：面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌纖維顫動(dòng)、肌無力、肌麻痹、呼吸機(jī)麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭、死亡。交感神經(jīng)節(jié)興奮:血壓升高、心跳加快、心律失常。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期興奮：頭痛、頭暈、言語不清、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐、驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹、抑制、衰竭－死亡。幾種特殊的急性中毒表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病中間綜合征中毒后反跳現(xiàn)象

急性中毒臨床分級(jí)3臨床分級(jí)：1.輕度中毒：有頭暈、頭痛，視力模糊、瞳孔縮小，惡心、嘔吐，多汗、胸悶、無力。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。2.中度中毒：步態(tài)蹣跚、不能行走、肌顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，流涎，腹痛、腹瀉，說話困難。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。3.重度中毒：驚厥、昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。診斷及治療3診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查全血chE活性減低。全血chE活性可基本反映神經(jīng)突觸處chE活力的狀況，其抑制程度與中毒程度呈相對(duì)平行關(guān)系。診斷有機(jī)磷中毒的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和預(yù)后估計(jì)的重要參考指標(biāo)。正常值：>80％。診斷接觸史典型癥狀：呼吸有蒜味；針尖樣瞳孔；大汗、腺體分泌增多；肌顫動(dòng)；意識(shí)障礙等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血chE活力降低（70%）阿托品實(shí)驗(yàn)性治療有效治療急救原則：1、盡早切斷毒源和徹底清除毒物，防止繼續(xù)中毒。2、立即注射足量多種抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑），標(biāo)本兼治。3、維持呼吸循環(huán)功能，保證藥物盡快奏效。4、綜合對(duì)癥，防止并發(fā)癥。治療：切斷毒源清除毒物脫離毒源，更換衣服，清洗皮膚。洗胃：搶救口服中毒成功及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越徹底，預(yù)后越好。導(dǎo)瀉：硫酸鈉或硫酸鎂30-60g，禁用

油類。呼吸、心跳驟停者：立即CPR。治療：特效解毒藥1、抗膽堿藥（阿托品）2、復(fù)能劑（氯磷定）3、復(fù)方制劑（解磷注射液）治療：特效解毒藥使用原則：合并用藥盡早用藥足量用藥重復(fù)用藥治療：特效解毒藥用藥原則：早期、足量、反復(fù)、盡快達(dá)到阿托品化或使M樣癥狀消失。用法：IM或IV（半衰期1－2h）。首次輕度1－3mg、中度3-5mg、重度5-15mg。阿托品化前10－20分重復(fù)一次首劑半量。病情好轉(zhuǎn)或阿托品化后，1－2mg小劑量維持，2－6h一次。癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。治療：特效解毒藥阿托品化：瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干躁，心率加快而有力，肺部羅音明顯減少或消失。阿托品中毒：煩躁不安、甚至出現(xiàn)幻覺、狂躁等精神癥狀，瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，無汗性高熱可達(dá)40℃以上，心動(dòng)過速，160次/分，尿潴留VS護(hù)理措施4護(hù)理要點(diǎn)一、洗胃1、洗胃液足量（10000ml以上）、反復(fù)洗至無味為止，更換衣服，剃頭2、密切觀察：體溫，呼吸，脈搏，血壓，瞳孔，神志變化，毒物留樣送檢，有無嘔吐便血，做好心理護(hù)理，防止阿托品中毒，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血膽脂酶活性3、準(zhǔn)備搶救用藥，建立靜脈通道。4、平臥頭偏向一側(cè)防胃內(nèi)殘留洗胃液嘔出發(fā)生窒息

5.飲食護(hù)理：洗胃或催吐后，禁食1d.6.防止并發(fā)癥：中毒性肺水腫，中毒性腦炎，中毒性心肌炎，心博驟停，肝功能衰竭，胃腸道穿孔。護(hù)理要點(diǎn)二、為有機(jī)磷中毒患者洗胃后，不應(yīng)立即拔除胃管，應(yīng)保留24h以上

.

主要是便于進(jìn)行反復(fù)洗胃，原因如下:

1、首次洗胃不一定徹底

2、毒物吸收后，血液中濃度高于洗胃后胃腸道的濃度，有機(jī)磷毒物可能重新彌散到胃液中。胃皺襞內(nèi)殘留的毒物可隨胃蠕動(dòng)再次排入胃腔。護(hù)理要點(diǎn)三、病情觀察1）生命體征：有機(jī)磷中毒所致呼吸困難較常見，在搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、體溫，即使在“阿托品化”后亦不應(yīng)忽視。呼吸中樞常為先興奮后抑制。2）神志、瞳孔變化：多數(shù)病人中毒后即出現(xiàn)意識(shí)障礙；有些病人入院時(shí)神志清楚，但隨著毒物的吸收而很快出現(xiàn)昏迷。有機(jī)磷中毒病人瞳孔縮小為其特征之一。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，以準(zhǔn)確判斷病情。3）觀察藥物的不良反應(yīng)及“反跳”現(xiàn)象：使用阿托品過程中應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄用藥時(shí)間、劑量及效果。護(hù)理要點(diǎn)四、護(hù)理措施1）患者體溫過高要采取降溫措施，頭部冷敷、酒精擦浴或低壓冰水灌腸。使用解熱藥應(yīng)注意避免過量，防止大量出汗引起失水、休克。2）清除毒物應(yīng)徹底。洗胃可反復(fù)進(jìn)行，在洗胃過程中如呼吸道分泌物增多，應(yīng)及時(shí)吸出。注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。如遇呼吸停止、心跳尚存或呼吸困難、紫紺的病人，應(yīng)先行氣管插管，保證呼吸道通暢，然后再行洗胃。3）對(duì)于躁動(dòng)患者應(yīng)注意保護(hù)，防止外傷和墜床。4）做好心理護(hù)理及健康宣教5）及時(shí)準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄護(hù)理要點(diǎn)五、綜合對(duì)癥處理1).救治過程中要經(jīng)常注意清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。2).重度中毒尤其是就醫(yī)較遲、洗胃不徹底、吸收毒物較多者，血液灌流或血液置換可作輔助排毒措施。3).保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時(shí)，立即吸氧。呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行人工通氣。4).鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮10-20毫克肌注或靜注，必要