臨床醫(yī)學(xué)系-PBL教學(xué)教案首頁(教師用)

臨床醫(yī)學(xué)系-PBL教學(xué)教案首頁(教師用)臨床醫(yī)學(xué)系PBL教學(xué)教案首頁（教師用）授課專業(yè)班級：任課教師：課程名稱題目學(xué)時行課時間年月日第節(jié)至節(jié)教材及參考資料教學(xué)準(zhǔn)備教學(xué)媒體或工具組織形式最多時約100ml/日，且多見于早晨起床后，經(jīng)常有少量咯血或痰中帶血。在近2-3年來出現(xiàn)呼吸困難，曾經(jīng)在外院反復(fù)多次門診治療。本次住院在排除了其他呼吸系統(tǒng)慢性病，經(jīng)肺部高分辨率CT(HRCT)檢查提示為支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的咯血。并經(jīng)抗感染、祛痰和止血等其他對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。關(guān)鍵詞：咯血；咳嗽；咳痰；發(fā)熱；呼吸困難；支氣管擴(kuò)張學(xué)習(xí)目標(biāo)I.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分（解剖、生理、生化、病理學(xué)、藥理等）1.胸部（肺，氣管，支氣管和胸膜）的大體解剖結(jié)構(gòu)，肺的分葉及結(jié)構(gòu)以及肺的血液循環(huán)。2.呼吸衰竭時缺氧和二氧化碳儲留的病理生理機(jī)制。3.支氣管擴(kuò)張的的病理變化及其解剖分型。4.止血藥物的藥理機(jī)制5.細(xì)菌性感染的發(fā)生機(jī)制6.各大類抗菌藥物的藥理機(jī)制、作用機(jī)制和抗菌譜。7.出凝血的基本機(jī)制II.臨床醫(yī)學(xué)部分（咯血的常見病因、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原則）1.咯血伴咳嗽、咳痰的常見病因及鑒別診斷，鑒別咯血與嘔血。2.支氣管擴(kuò)張的輔助診斷方法（血液、生化指標(biāo)，胸片、胸部CT掃描等）。3.支氣管擴(kuò)張的診治原則及其治療的循證依據(jù)4.支氣管肺癌的診治原則及其治療的循證依據(jù)5.肺結(jié)核的診治原則及其治療的循證依據(jù)6.在支氣管擴(kuò)張治療中常用藥物的不良反應(yīng)及其處理原則7.呼吸衰竭的處理原則8.胸片和胸部CT的讀片。III.醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等）1.討論呼吸道慢性病目前在我國的發(fā)病率，討論在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的發(fā)病率。2.討論在臨床面對慢性病時如何更好地與病人溝通，建立長期良好的醫(yī)師形象和和諧的醫(yī)患關(guān)系。3．討論吸煙與肺癌，慢性阻塞性肺病的關(guān)系，提出目前有效的預(yù)防措施。4.討論當(dāng)前形勢下的肺結(jié)核的防治。時間分配1.學(xué)生自由討論80分鐘2.學(xué)生分析總結(jié)25分鐘3.教師點(diǎn)評總結(jié)15分鐘教學(xué)建議依學(xué)生多少（如6-8人）分配任務(wù)，提出問題，以問題導(dǎo)向方式列出學(xué)習(xí)重點(diǎn)，查找資料。以咯血的常見病因、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原則為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)。重點(diǎn)內(nèi)容討論時間約占80%，其余內(nèi)容討論時間約占20%。討論結(jié)束后一周內(nèi)每人必須交一篇小組討論記錄和自我評估，由小組長收齊交送指導(dǎo)老師。主要內(nèi)容應(yīng)包括：討論內(nèi)容概要，參加討論的感想、貢獻(xiàn)，自己在組織材料和討論中的優(yōu)缺點(diǎn)，參與討論時的困難（知識面、技術(shù)面、情緒面等），今后可能采取的對策；也可以評價討論小組的整體水平、其他隊(duì)員的參與度，如參與討論的積極性、聆聽?wèi)B(tài)度、溝通協(xié)調(diào)、課前準(zhǔn)備、表達(dá)能力等，作為成績的參考及將來改進(jìn)教案的參考。第一幕（1學(xué)時）（建議PBL教學(xué)組教師甲撰寫）55歲的張先生因?yàn)榉磸?fù)咯血伴發(fā)熱、咳嗽、氣急一周，來到醫(yī)院門診就診。提示問題：1.請問上述病歷包含有哪些重要的信息?如何鑒別咯血與嘔血？2.可能是哪些疾病導(dǎo)致了病人的這些癥狀？3.如果要作出進(jìn)一步的判斷，你還需要了解病人的哪些信息？主要討論內(nèi)容：1.我國咯血的常見病因，咯血及其伴隨癥狀的分析2.各種引起咯血的常見病因在各自的臨床表現(xiàn)和病史方面有何特點(diǎn)？教師參考重點(diǎn)：咯血的定義：喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血?？┭捌浒殡S癥狀的分析：膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞?？┭橛形绾蟮蜔?消瘦等癥狀須考慮肺結(jié)核;40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。呼吸困難的病因:1.呼吸系統(tǒng)病此類疾病所致呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，血中缺氧與二氧化碳濃度增高引起。呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難有下列三種類型：(1)吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致。其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高度狹窄時呼吸肌極度緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷(稱為“三凹征”)，可伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。(2)呼氣性呼吸困難由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、延長而緩慢，常伴有哮鳴音，可見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。(3)混合性呼吸困難由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能而產(chǎn)生。患者在吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率也增加，可見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸等。2.心臟病此類呼吸困難主要由左心或(及)右心功能不全引起，稱為心原性呼吸困難。其特點(diǎn)為勞動時發(fā)生或加重，休息時緩解或減輕，仰臥位時加重，坐位時減輕。左心功能不全所致的呼吸困難較為嚴(yán)重。急性左心功能不全時，常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時患者常在睡眠中突然感覺氣悶或氣急而驚醒，被迫坐起。輕者歷時數(shù)分至數(shù)十分鐘后癥狀消失。重癥者可有氣喘、哮鳴音、紫紺、雙肺濕羅音、心率加快、咯粉紅色泡沫樣痰。這種陣發(fā)性呼吸困難稱為“心原性哮喘”(cardiacasthma)，可見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)等。3.中毒在代謝性酸中毒(尿毒癥、糖尿病酮中毒)時，血中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，致呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱酸性大呼吸。急性感染時機(jī)體代謝增加，血液溫度升高以及血中毒性代謝產(chǎn)物的作用，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。嗎啡類、巴比妥類藥物急性中毒時，呼吸中樞受抑制，致呼吸緩慢，也可呈潮式呼吸。4.血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，致紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧降低，引起呼吸較慢而深，心率亦加快。在大出血或休克時，也可因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞引起呼吸困難。5.神經(jīng)精神因素重癥顱腦疾病(如腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷)，呼吸中樞因供血減少或直接受壓力的刺激，致呼吸慢而深，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸非常頻速(一分鐘可達(dá)60～100次)和表淺，常因換氣過度而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。此外還有一種嘆息樣呼吸，患者常主訴呼吸困難，但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，臨床特點(diǎn)是偶然出現(xiàn)的一次深呼吸，伴有嘆息樣呼氣。在嘆息性呼吸之后患者暫時自覺輕快，這也屬神經(jīng)官能癥范疇。呼吸困難伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：1.發(fā)作性呼吸困難伴窒息感，可見于支氣管哮喘、心原性哮喘、暴發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、癔病等。突然發(fā)生的呼吸困難也可見于聲門水腫、氣管內(nèi)異物、大片肺栓塞、痙攣性支氣管炎、自發(fā)性氣胸等。2.呼吸困難伴一側(cè)胸痛，可見于大葉性肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管癌、急性心包炎、急性心肌梗塞、縱隔腫瘤等。3.呼吸困難伴發(fā)熱，可見于肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺梗塞、急性心包炎、急性縱隔炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽后壁膿腫等。教師注意事項(xiàng)：本部分主要描述張先生因咯血、發(fā)熱、氣急、咳嗽來就診。就這些癥狀引導(dǎo)學(xué)生討論咯血與其伴隨癥狀的病因。同時結(jié)合既往二十年來的慢性咳嗽、咳痰的病史和特點(diǎn)作出初步的診斷?；颊叱霈F(xiàn)氣急，可從呼吸生理的角度去解釋發(fā)生的機(jī)制。如何理解幼時的麻疹史與疾病之間的關(guān)系。本幕小結(jié)（教師自行撰寫小結(jié)內(nèi)容）第二幕（1學(xué)時）（建議PBL教學(xué)組教師乙撰寫）第1部分張先生敘述，這一周來他每天約咯血十口，顏色為鮮紅，有時為痰中帶有血絲，在來院前一天咯血明顯增多，一天約四十到五十口，鮮紅色，帶有血塊，痰量也比平時增多，以黃痰為主，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高約38.5度左右。自發(fā)病以來，稍有氣急，無胸痛，體重?zé)o明顯減輕。平時吸煙，煙齡20年，每天約20支。自二十余年前開始經(jīng)常有咳嗽，咳痰，無季節(jié)性。平時痰較多，為黃色，最多時每天有一小杯，且多見于早晨起床后。幼時曾有麻疹病史。第2部分體檢發(fā)現(xiàn)，張先生身高1.75米，體重60公斤，臉色略顯蒼白，體溫38.5度，血壓120/80mmHg。全身體表淋巴結(jié)未及腫大，全身未見出血點(diǎn)和淤斑，胸廓外型正常，胸壁無壓痛，未觸及腫塊，心率85次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。兩肺呼吸音粗，兩下肺聞及濕羅音。雙下肢無浮腫，無杵狀指。第3部分三小時后復(fù)診，做了以下各種檢查，主要化驗(yàn)結(jié)果如下：1.血常規(guī)：WBC12.5*109,Hb9g/dl,BPC15*1092.出凝血系列正常。3.動脈血?dú)?未吸氧)報告：PH7.37，PO255mmHg，PCO265mmHg，BE-3HCO3－33mmol/L4.胸片:兩下肺紋理增多，右中下肺見斑片狀滲出影。5.胸部高分辨CT:右中下肺見囊狀支氣管擴(kuò)張。提示問題：1.診斷支氣管擴(kuò)張的依據(jù)是什么？分型?2.大咯血如何界定？3.支擴(kuò)病人合并感染時的主要病原體是什么？4.哪些抗生素對支氣管擴(kuò)張合并感染時有效？主要討論內(nèi)容：1.你認(rèn)為最可能的疾病是什么？2.你覺得還需要為病人做哪些進(jìn)一步的檢查?3.這些化驗(yàn)檢查有何意義4.支氣管擴(kuò)張的主要癥狀和HRCT的表現(xiàn)教師參考重點(diǎn):1.支氣管擴(kuò)張的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰，或反復(fù)咯血的病史；病變部位濕啰音、杵狀指（趾）等體征。（2）X線檢查：早期輕癥患者X線胸片可無明顯異常，亦可顯示一側(cè)或兩則下肺紋理局部增多及增粗征象。典型X線表現(xiàn)為粗亂肺紋中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管卷發(fā)狀陰影。（3）電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）：胸部CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串成簇的囊樣改變。近年來應(yīng)用的高分辨率CT掃描，較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力，具有診斷價值。2.支氣管擴(kuò)張的分型圓柱狀擴(kuò)張支氣管呈一致性擴(kuò)張，而且向肺周圍延伸，高分辨掃描圖像上能顯示1.5～2mm的支氣管。當(dāng)柱狀擴(kuò)張的支氣管和掃描平面平行時，表現(xiàn)為“軌道征”。遠(yuǎn)端支氣管不變細(xì)，這一征象對此型的診斷很重要，其出現(xiàn)比例可達(dá)95%[3]。如掃描與擴(kuò)張支氣管呈垂直時，表現(xiàn)為卵圓形、圓形厚壁透亮影，支氣管與伴隨肺動脈比率關(guān)系倒轉(zhuǎn)。此型支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于3～5級支氣管。囊狀支氣管擴(kuò)張是支擴(kuò)中最嚴(yán)重的一種。表現(xiàn)為含氣支氣管囊狀擴(kuò)張，其內(nèi)可含有分泌液、膿液，可出現(xiàn)氣液平面，多發(fā)時呈葡萄樣表現(xiàn)。多見于5～6級以下或末端支氣管。曲張型支氣管擴(kuò)張，掃描平面與擴(kuò)張支氣管平行時，擴(kuò)張支氣管呈串珠狀。垂直時呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。多發(fā)生于界于上述兩者之間支氣管。3.支氣管擴(kuò)張的主要病原體:為銅綠假單孢菌。對銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有半合成青霉素，如：阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林為最常用。第三代，第四代頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮，頭孢吡肟的作用較強(qiáng)。其他β-內(nèi)酰胺類藥物中亞胺配能及氨曲南;氨基糖苷類如：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星;氟喹酮類如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星及氟羅沙星等。4.肺的大體解剖和血液供應(yīng):肺的位置形態(tài)和分葉肺位于胸腔內(nèi)，左右各一。肺與胸腔的壁層胸膜之間有一個潛在的腔隙，稱為胸膜腔。壁層胸膜分為肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜三部分。正常情況下，肺表面的臟層胸膜與壁層胸膜之間可以相互滑動和分離，在一些病理狀態(tài)下，臟層胸膜與壁層胸膜之間形成部分或完全的粘連，胸膜腔閉鎖，給開胸手術(shù)造成困難。兩肺借肺根及肺韌帶固定于縱隔的兩側(cè)。肺尖與胸膜頂緊密相貼，從胸廓上口突入頸根部，在呼氣和吸氣時，無明顯的位置改變。肺底與膈肌相鄰，呈穹窿狀，以適應(yīng)膈肌的形狀，在最大呼氣和最大吸氣時，肺底可上下移動約兩個椎體的距離。左肺底膈以膈肌與肝左葉，胃底和脾相鄰；右肺底隔以膈肌與肝右葉比鄰。肺的外側(cè)面膨隆，與胸廓的前后和外側(cè)壁相接觸。肺的內(nèi)側(cè)面與縱隔為鄰，此面中最為重要的結(jié)構(gòu)是肺門，它是支氣管、肺動靜脈、淋巴管及神經(jīng)組織出入肺實(shí)質(zhì)的門戶。肺的前緣和下緣薄而銳，而后緣鈍。左肺前緣下部有一切跡，為心切跡，切跡下方的肺組織向前內(nèi)側(cè)延伸的部分稱為左肺小舌。肺的表面覆蓋著臟層胸膜，在肺門和下肺韌帶處與壁層胸膜相延續(xù)。臟層胸膜在肺表面形成裂隙，稱為葉間裂。肺以葉間裂分葉。左肺只有一個葉間裂，即斜裂，將左肺分為上葉和下葉；而右肺有兩個肺裂，即斜裂和橫裂，橫裂位于上葉和中葉之間，斜裂則位于上、中兩葉和下葉之間，因而右肺有三個肺葉。葉間裂的發(fā)育情況有明顯差異，發(fā)育良好者可達(dá)肺葉的根部，發(fā)育不良者僅有很淺的裂溝，甚至部分或全部葉間裂未發(fā)育，這種情況多見于橫裂。因而在進(jìn)行肺葉切除時，葉間裂的發(fā)育狀況將顯著影響手術(shù)的進(jìn)程。肺的血液供應(yīng):(1)肺循環(huán)肺循環(huán)由肺動脈、肺靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成。因肺循環(huán)的血壓和血流阻力都明顯低于體循環(huán)，屬“低壓低阻”型的循環(huán)，故又有小循環(huán)之稱，它是氣體交換的功能血管。①肺動脈：起源于右心室動脈圓錐，分左、右兩支，在相應(yīng)側(cè)肺門受到纖維鞘的包裹后，再與支氣管平行分支。凡管徑超過3000μm的肺動脈，平滑肌極少，而有較厚的酸性粘多糖構(gòu)成的基膜，其中層有5層以上的彈性纖維，稱為彈性肺動脈。待到達(dá)終末細(xì)支氣管水平，肺動脈呈直角地穿透纖維鞘，進(jìn)入肺小葉而成肺小動脈，其管徑約150μm。中層有環(huán)狀平滑肌纖維，包裹在兩層彈性板之間，稱為肌性動脈。越過終末細(xì)支氣管，彈性板和肌纖維相應(yīng)消失，成為肺小動脈。最后形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞肺泡。②毛細(xì)血管網(wǎng)：在呼吸性細(xì)支氣管，肺泡管和肺泡囊壁層發(fā)出極細(xì)分支，構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)。每個肺泡包繞著長度為9～13μm的毛細(xì)血管段共1800～2000根，故整個肺共有2800億根毛細(xì)血管段，在這里完成氣體交換的功能。由于毛細(xì)血管壁散布有外膜細(xì)胞，且內(nèi)皮細(xì)胞也有肌纖維的分布，故能配合生理的需要，起控制和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)血流量的作用。③肺靜脈：起自肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)和胸膜毛細(xì)血管的遠(yuǎn)端。其小靜脈在肺小葉間隔中引流，不伴隨肺動脈，最后匯集于肺門左右兩肺側(cè)的靜脈，分別組成上、下靜脈干，注入左心房。(2)支氣管循環(huán)支氣管循環(huán)由支氣管動脈、毛細(xì)血管網(wǎng)和支氣管靜脈組成。它是體循環(huán)的組成部分，是氣道和胸膜等的營養(yǎng)血管。①支氣管動脈：起源于胸主動脈，進(jìn)入肺門后與支氣管伴行，形成毛細(xì)血管網(wǎng)營養(yǎng)各級支氣管、胸膜臟層等。在支氣管壁的肌層外，有動脈和靜脈兩類毛細(xì)血管叢，與支氣管壁肌層下的毛細(xì)血管叢相連接。故壁肌收縮，支氣管動脈的較高血壓能使血液進(jìn)入肌層下毛細(xì)血管叢，而壓力較低的靜脈血，就難以返回到肌層外的靜脈毛細(xì)血管叢，從而成為粘膜水腫及管腔狹窄等一系列臨床體征的病理生理的基礎(chǔ)。②支氣管靜脈及靜脈叢：支氣管靜脈叢主要分三組：第一組，在呼吸性細(xì)支氣管水平靜脈叢的較大部分與肺小動脈的網(wǎng)狀相連結(jié)，進(jìn)入肺靜脈。第二組，一些以支氣管壁和鄰近一些組織形成的靜脈叢，聯(lián)合成為支氣管肺靜脈，亦流向肺靜脈。第三組，靜脈叢自氣管隆突，葉、段等支氣管壁，成為真正的支氣管靜脈，經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈或肋間靜脈到達(dá)右心房。呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制：肺泡通氣不足，通氣血流比例失調(diào)，彌散障礙和肺內(nèi)動靜脈分流等。教師注意事項(xiàng)及問題提示：以上檢查提示患者為支氣管擴(kuò)張，部位主要在右中下肺，同時病人有合并感染，輕度貧血，Ⅱ型呼吸衰竭。教師可引導(dǎo)學(xué)生考慮，入院初步診斷支氣管擴(kuò)張的理由是什么？還有其他哪些呼吸道疾病可引起咯血？對于支氣管擴(kuò)張病人出血的機(jī)制是什么？支擴(kuò)病人合并感染時的主要病原體是什么？由CT提示支擴(kuò)主要在右中下肺，由此引導(dǎo)學(xué)生討論肺的大體解剖和主要的功能，并引伸出呼吸衰竭的機(jī)制。本幕小結(jié)（教師自行撰寫小結(jié)內(nèi)容）第三幕（1學(xué)時）（建議PBL教學(xué)組教師丙撰寫）第1部分就診后給予病人氧療，止血治療(垂體后葉素和安絡(luò)血等藥物),抗感染治療(環(huán)丙沙星,頭孢他定),祛痰藥(沐舒坦),鐵劑補(bǔ)充糾正貧血。第2部分治療約3小時后，病人再次來到診室，他說在用藥的3小時內(nèi)，未再咯血，但有惡心、頭暈、腹部不適感，他想知道出現(xiàn)這些不適的原因。第3部分約三月后張先生來門診復(fù)診，敘述在這一段時間仍然一直有痰，間斷有咯血的情況，他去其他的醫(yī)院也去就診，有醫(yī)生建議他一直在服用抗生素，他本次就診主要詢問如何解釋平時這些癥狀，需要一直服用抗菌素嗎？提示問題：1.給予以上治療的理論（生化和藥理學(xué)機(jī)制）依據(jù)是什么？2.如何解釋病人治療后的不適？3.此病人可否選擇手術(shù)治療？主要討論內(nèi)容：1.支氣管擴(kuò)張咯血合并感染的治療原則2.各種治療藥物的作用機(jī)制3.氧療的適應(yīng)癥4.有關(guān)支氣管擴(kuò)張的手術(shù)指征5.在疾病診治過程中醫(yī)患之間的溝通技能教師參考重點(diǎn):1.主要止血藥垂體后葉素的作用機(jī)制和副作用及禁忌癥腦垂體后葉素的作用是使肺小動脈收縮，降低肺靜脈壓，使出血處血流減慢，有助于破裂血管區(qū)凝血止血，對咯血的療效顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。對高血壓,心血管疾病和孕婦禁忌2.主要抗菌素分類及作用機(jī)制抗菌藥物的分類：（1）根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與生物活性，抗菌藥物通常分為下述七類：a.β-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素，頭孢類b.氨基苷類抗生素：鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素等c.大環(huán)內(nèi)酯類、及多肽類抗生素：紅霉素，泰樂菌素，竹桃霉素，替米考星等d.林可霉素類：林可霉素e.四環(huán)素類：土霉素，四環(huán)素，多西環(huán)素，金霉素等f.氯霉素類：氯霉素，甲砜霉素，氟苯尼考等g.人工合成抗菌藥：磺胺類，喹諾酮類，呋喃類h.抗真菌藥：兩性霉素，制霉菌素等i.抗病毒藥：金剛烷胺，利巴偉林（2）抑制細(xì)胞壁的合成：細(xì)胞壁粘肽合成分為三個階段：胞漿內(nèi)階段：磷霉素、環(huán)絲氨酸作用于該環(huán)節(jié)；胞漿膜階段：萬古霉素、桿菌肽作用于該環(huán)節(jié)。胞漿膜外階段：青霉素及頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類作用于該環(huán)節(jié)。（3）增加胞質(zhì)膜的通透性：a.多肽類——增加細(xì)菌胞漿膜的通透性如：多粘菌素B、E