進(jìn)展期胃下部癌外科治療

進(jìn)展期胃下部癌外科治療第1頁/共84頁

胃癌外科治療現(xiàn)狀胃癌外科的熱點(diǎn)問題：

客觀實(shí)用的分期，安全的切除范圍，

擴(kuò)大淋巴清掃的必要性；胃癌現(xiàn)代外科治療

手術(shù)原則及要求，標(biāo)準(zhǔn)根治，擴(kuò)大切除，縮小切除，

淋巴清掃原則胃癌的輔助治療

術(shù)前新輔助化療、輔助化療小結(jié)

展望第2頁/共84頁一、胃癌外科現(xiàn)狀1881年Billroth在維也納第一例胃癌手術(shù).近20-30年，日本對胃周相關(guān)淋巴結(jié)的研究規(guī)范了胃癌的切除范圍，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)使進(jìn)展期胃癌5年生存率從20%提高到40%。第3頁/共84頁高危人群的胃鏡隨診使早期胃癌比例在30%左右，部分醫(yī)院達(dá)到50%。我國與國際比較有較大差距：

★

早期胃癌比例低，不足10%

★

標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)未能普及胃癌外科現(xiàn)狀第4頁/共84頁1996年全國腫瘤防治辦公室資料，胃癌死亡率25.21/萬。占同期惡性腫瘤死亡病人總數(shù)的23.26%，居首位。

★提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率

★推廣普及D2術(shù)式

★規(guī)范淋巴清掃范圍胃癌外科現(xiàn)狀第5頁/共84頁二、胃癌外科的熱點(diǎn)問題1、客觀、實(shí)用的胃癌分期：

1966年UICC首先制定TNM分期。依據(jù)臨床、X線、內(nèi)鏡劃分病期、缺少手術(shù)，病理內(nèi)容、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照數(shù)量區(qū)分，缺少淋巴清掃范圍的規(guī)定。第6頁/共84頁70年代JCC制定了胃癌治療規(guī)范，依據(jù)手術(shù)，包括漿膜、腹膜、淋巴結(jié)、肝臟等轉(zhuǎn)移情況。其中N表明了顯微鏡下的轉(zhuǎn)移程度,D顯示了淋巴結(jié)清掃范圍。16組，4站的劃分過于繁瑣。胃癌外科的熱點(diǎn)問題第7頁/共84頁

胃癌分期的一些變更：胃癌部位的劃分

U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即為腹主A周圍淋巴清掃術(shù)（日本第13版1999年）TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15專家建議兩者配合使用將得到更好的預(yù)后效果和臨床應(yīng)用價(jià)值。胃癌外科的熱點(diǎn)問題第8頁/共84頁

2、安全的胃切除范圍：文獻(xiàn)報(bào)道；根治性胃癌切除術(shù)腫瘤殘留率3.8%，姑息性切除組16.8%。研究報(bào)道安全切緣差距很大（3.0-4.0cm.8.0-9.0cm仍有癌殘留）胃癌外科的熱點(diǎn)問題第9頁/共84頁

陳峻青教授：

研究胃癌的合理切除范圍應(yīng)理解不同病期、不同類型，胃癌的生物學(xué)行為有明顯差異，癌在胃壁內(nèi)浸潤范圍與方式差別甚大，因此不可能獲得一個(gè)簡單的、統(tǒng)一的、適應(yīng)全部胃癌的癌緣外切除距離的數(shù)據(jù)。胃癌外科的熱點(diǎn)問題第10頁/共84頁

中國醫(yī)科大學(xué)946例胃癌總結(jié)

（1991）不同病期、類型、大小切斷緣癌殘留不同。早期癌多為淺表廣泛型；進(jìn)展期、限局型癌外緣>3.0cm-4.0cm是安全的。浸潤型（Borromann3,4,5型）腫塊>5.0cm者應(yīng)行全胃切除。胃癌外科的熱點(diǎn)問題第11頁/共84頁

避免切緣殘留腫瘤的方法：① 術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病期和類型。② 切胃后即刻剖開標(biāo)本，可疑斷緣做冰 凍病理。胃癌外科的熱點(diǎn)問題第12頁/共84頁3、擴(kuò)大淋巴清掃的必要性：20世紀(jì)50-60年代日本學(xué)者對進(jìn)展期胃癌倡導(dǎo)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清除術(shù)，即目前所關(guān)注的ELND（extendedlymphnode dissection）第13頁/共84頁其理論基礎(chǔ)是胃及周圍相關(guān)淋巴解剖的研究，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅應(yīng)注意轉(zhuǎn)移有無，更應(yīng)注意轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)近，數(shù)目多少，轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重程度。第14頁/共84頁1999年日本第13版胃癌治療規(guī)范修訂：將胃大小彎三等分，連接對應(yīng)點(diǎn)。分為上、中、下三部分；分別以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指腸）表示向胃上下端浸潤。并規(guī)定了不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分方法。為淋巴清掃提供了理論基礎(chǔ)。第15頁/共84頁第16頁/共84頁第17頁/共84頁第18頁/共84頁第19頁/共84頁

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.16)位置區(qū)分第20頁/共84頁第21頁/共84頁第22頁/共84頁左腎靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況解剖學(xué)證實(shí)上部消化道淋巴流經(jīng)胰腺上下緣至左腎靜脈周圍匯集，通過腹主動(dòng)脈背側(cè)至乳靡池第23頁/共84頁第24頁/共84頁

術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法：CH40微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應(yīng)用第25頁/共84頁第26頁/共84頁第27頁/共84頁第28頁/共84頁30年來日本學(xué)者報(bào)道了胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的高危險(xiǎn)因素及大范圍淋巴結(jié)清掃的必要性。第29頁/共84頁

日本癌研病院資料（西滿正）1960-1986年單發(fā)胃癌5942例No16清掃581例No16轉(zhuǎn)移陽性率31.8%（185/581）第30頁/共84頁No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素第31頁/共84頁

切除部位和轉(zhuǎn)移率幽門側(cè)切除29.7%（38/128）賁門側(cè)切除34.5%（10/29）全胃切除32.3%（137/424）第32頁/共84頁

占居部位和轉(zhuǎn)移率：上部胃癌（C，CM，CE，CME）

36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）

23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）

33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）

31.7%（44/139）第33頁/共84頁

腫瘤長徑和轉(zhuǎn)移率：>8cm37.0%（114/308）4-8cm27.4%（63/230）<4cm18.6%（8/43）第34頁/共84頁

肉眼類型、漿膜浸潤、組織學(xué)深度、

病理類型與轉(zhuǎn)移率浸潤型陽性率最高35.2%（115/327）S3陽性率最高43.4%（63/145）未分化陽性率最高36.2%（79/218）SM仍有轉(zhuǎn)移8.7%（2/23）第35頁/共84頁33例遠(yuǎn)端胃癌No16陽性患者各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。第36頁/共84頁第37頁/共84頁99例遠(yuǎn)端胃癌No16轉(zhuǎn)移部位情況No16a2Latero42%（18/43）No16a2Pre25%（6/24）

No16a2inter35%（20/57）No16b1Latero 73%（8/11）No16b1Pre29%（2/7）No16b1inter48%（10/21）第38頁/共84頁No16轉(zhuǎn)移陽性的5年生存率

第39頁/共84頁第40頁/共84頁

回顧我院外科資料

1993-1998胃癌根治術(shù)175例早期胃癌16例（9.1%）進(jìn)展期胃癌159例（90.9%）D2術(shù)式122例絕對根治率59.8%（73/122）ELND53例絕對根治率75.5%（40/53）第41頁/共84頁總體5年生存率30.5%（21/69）絕對根治術(shù)5年生存率36.3%（16/44）相對根治術(shù)5年生存率20%（5/25）ELND絕對根治5年生存率41.7%（5/12）第42頁/共84頁村山報(bào)道：II期胃癌5年生存率從61%提高到76%IIIa期胃癌5年生存率從39%提高到63%

西方醫(yī)生持懷疑態(tài)度第43頁/共84頁

南非Dent406例胃癌分析1）日式結(jié)論缺乏前瞻性2）本觀察組D1、D2手術(shù)比較D2住院 時(shí)間長、失血多3）3年生存率沒有提高第44頁/共84頁

研究缺點(diǎn)多中心研究70-80人病例分期、材料收集，手術(shù)范圍難以標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)時(shí)間D22.33±0.7小時(shí)第45頁/共84頁

東西方淋巴結(jié)清掃療效差別體型、腹腔淺、脂肪少心血管、肺、肝腎損害少手術(shù)精細(xì)程度第46頁/共84頁

日本Soga1981-1985年胃癌標(biāo)本平均含37.9個(gè)淋巴結(jié)D260-100個(gè)淋巴結(jié)癌標(biāo)本切片>100片淋巴結(jié)>3片/個(gè)第47頁/共84頁近年結(jié)論：擴(kuò)大清除術(shù)提高了生存率，適應(yīng)征選擇及外科醫(yī)師熟練程度極度為重要。東方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及擴(kuò)大切除的結(jié)果。第48頁/共84頁

三、胃癌現(xiàn)代外科治療1、理想手術(shù)應(yīng)達(dá)到：① 手術(shù)方案的合理化，D2、D3手術(shù)的規(guī)范化。縮小與擴(kuò)大切除并存、提高療效與保存良好的生活質(zhì)量并重是當(dāng)今胃癌的手術(shù)原則。② 充分切除原發(fā)灶；徹底清掃淋巴結(jié)； 完全殺死腹腔脫落細(xì)胞。是根治手術(shù)要求。第49頁/共84頁2、胃癌現(xiàn)代外科概念的進(jìn)步大部切除－淋巴清掃為目的的根治術(shù)；解剖基礎(chǔ)－解剖、腫瘤生物學(xué)、免疫；手術(shù)安全－根治、安全、機(jī)能統(tǒng)一；切除腫瘤－切除腫瘤及受侵器官、清掃區(qū)域淋巴結(jié)、殺死腹腔脫落細(xì)胞；單一手術(shù)－手術(shù)為主的綜合治療第50頁/共84頁3、胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)胃切除2／3以上、淋巴結(jié)D2清除術(shù)；定名為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。小于或大于此范圍的手術(shù)，分別叫做縮小與擴(kuò)大切除術(shù)。第51頁/共84頁4、胃癌擴(kuò)大切除術(shù)

定義：原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶直接侵及胃周臟器（T4）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)N2以遠(yuǎn)，尚能行根治切除。因此，擴(kuò)大切除術(shù)即是聯(lián)合臟器切除和（或）D2+或D3淋巴結(jié)清除術(shù)。第52頁/共84頁5、淋巴結(jié)清掃的原則：① 根據(jù)病人體質(zhì)狀況；② 根據(jù)胃癌病期早晚；③ 根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為。第53頁/共84頁腹腔內(nèi)徹底探查第54頁/共84頁CH40微粒子活性炭顆粒的應(yīng)用第55頁/共84頁No.16淋巴結(jié)清掃第56頁/共84頁橫結(jié)腸系膜前葉切除第57頁/共84頁幽門下淋巴結(jié)清掃第58頁/共84頁No.12，No.10淋巴清掃第59頁/共84頁No.13淋巴清掃第60頁/共84頁左腎動(dòng)脈旁淋巴清掃第61頁/共84頁食道下端切斷第62頁/共84頁

胰體尾脾切除第63頁/共84頁橫結(jié)腸脾區(qū)游離第64頁/共84頁No.16a2b1清掃完畢第65頁/共84頁左腎血管周圍淋巴清掃第66頁/共84頁淋巴清掃完畢第67頁/共84頁空腸食道Roux-en-Y吻合第68頁/共84頁檢查大體標(biāo)本第69頁/共84頁6、擴(kuò)大清除與預(yù)后II，III期應(yīng)行擴(kuò)大淋巴清掃良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D25年>80%

中效：T2N2（IIIA）T3N2

，T4N1，2（IIIBIV）限局型D2，D35年40%No.16轉(zhuǎn)移占30%

良好的D45年可達(dá)30%左右差效：IIIB，

IV浸潤型療效差第70頁/共84頁7、不清除適應(yīng)癥粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm,凹陷型<1.0cm無潰瘍形成者處理方法：內(nèi)鏡粘膜切除，局部切除（2cm范圍）第71頁/共84頁8、縮小清除范圍<D2，保留幽門，迷走神經(jīng)肝支的胃切除。適應(yīng)征：粘膜癌，胃體部幽門環(huán)上3.0cm-4.0cm，腫瘤范圍<4.0cm；清掃No.3,4d,4sd,No.6；No.7待定第72頁/共84頁保留幽門的胃癌根治手術(shù)第73頁/共84頁

四、小結(jié)腫瘤病理生物學(xué)特性發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，腫瘤體積<4.0cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40.7%,4.0-8.0cm71.4%,>8.0cm84.6%,且N4有18.5%轉(zhuǎn)移第74頁/共84頁腫瘤生物學(xué)行為是擴(kuò)大切除術(shù)的重要依據(jù):

不同類型5年生存率明顯不同;

限局型5年49%腹腔脫落細(xì)胞穿透漿膜{

(Exfoliatecancer

cellECC)

浸潤型5年24%BorromannⅣ75％陽性團(tuán)塊狀49%多數(shù)1－3年死亡淋巴轉(zhuǎn)移{

彌漫型86%

擴(kuò)大切除：術(shù)中、術(shù)前應(yīng)分析生物學(xué)特性

彌漫浸潤性尤其BorromannⅣECC極多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。(陳峻青，中華胃腸外科2003，Vol6,No.2)

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正確認(rèn)識B級根治切除療效的預(yù)期值適應(yīng)擴(kuò)大切除的胃癌根治度均屬B級;中國醫(yī)科大胃癌5年生存率：中華胃腸2003，2漿膜受侵（T3以上）35.5％未受侵（T2以下）72.1%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第Ⅱ站（＋）者行D》N與D=N預(yù)后相同；B、A級根治5年生存率35.0%和8