郭寶靜心導(dǎo)管術(shù)和急性肺血

郭寶靜心導(dǎo)管術(shù)和急性肺血第1頁/共48頁心導(dǎo)管檢查和急性肺血管藥物試驗第2頁/共48頁非創(chuàng)傷性醫(yī)學影像學手段：X--ray超聲心動圖（UCG）多排螺旋CT磁共振（MRI）

第3頁/共48頁診斷性心導(dǎo)管術(shù)的目的：解剖畸形（結(jié)合心血管造影）

血流動力學改變評價病理生理狀態(tài)

第4頁/共48頁心導(dǎo)管術(shù)診斷性導(dǎo)管術(shù)治療性導(dǎo)管術(shù)第5頁/共48頁心導(dǎo)管術(shù)的參數(shù)：導(dǎo)管途徑

心血管腔室的壓力（波形）、壓力差各心血管腔室的血氧含量（絕對值、SaO2）第6頁/共48頁各心腔血氧含量（SaO2）第7頁/共48頁右心導(dǎo)管檢查的目的*觀察右心室和肺動脈的血流動力學情況*排除左向右心內(nèi)分流或明顯的左心系統(tǒng)病變*確定肺動脈高壓的病因*觀察肺血管對藥物試驗的反應(yīng)*判斷病情進展程度和預(yù)后*慢性血栓性肺高壓-肺動脈造影第8頁/共48頁血流動力學狀態(tài)的評價心排出量肺循環(huán)血量、體循環(huán)血量、有效肺循環(huán)血量分流量左向右、右向左分流血管阻力肺小動脈阻力：肺循環(huán)血流經(jīng)肺血管床的阻力全肺阻力：右心血液經(jīng)右室排出后經(jīng)肺動脈及其分支回流至左房左室的阻力第9頁/共48頁分流方向的判定左向右分流：通過右心腔室血氧含量增高水平右房＞上腔靜脈8％或1.9ml%

右室＞右房4％或0.9ml%

肺動脈＞右室2～3％或0.5ml%右向左分流：動脈SaO2＜95％或左房與主動脈相差2％以上，動脈SaO2＜89％可見紫紺第10頁/共48頁肺血管阻力

肺動脈平均壓－肺毛細血管壓（mmHg）肺小動脈阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

肺循環(huán)血流量（L/min）正常值：0.6～2Wood或47～160dyn.s/cm5

肺動脈平均壓（mmHg）全肺阻力（Wood）=-------------------------------------

肺循環(huán)血流量（L/min）正常值：2.5～3.7Wood或200～300dyn.s/cm5

主動脈平均壓－右房平均壓（mmHg）體循環(huán)血管阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

體循環(huán)血流量（L/min）正常值：15～20Wood或1300～1800dyn.s/cm5注：1Wood=80

dyn.s/cm5第11頁/共48頁如何能夠得到左房壓？ASD或PFOPAWP（使用端孔球囊導(dǎo)管?。㎜V舒末壓第12頁/共48頁心導(dǎo)管術(shù)附加試驗

對于先天性心臟病伴重度肺動脈高壓的病例，通過應(yīng)用使肺血管擴張的措施觀察肺血管擴張的反應(yīng)程度評價肺動脈高壓的性質(zhì)，對于制定治療策略有決定性意義。

觀察指標：肺動脈壓力、肺血管阻力、分流量變化、肺循環(huán)/體循環(huán)比值（Qp:Os）第13頁/共48頁左向右分流的封堵試驗：

如果分流阻斷后肺動脈壓力下降，是可施行手術(shù)或介入治療的指征第14頁/共48頁肺動脈高壓的分級（導(dǎo)管資料）MPAP(mmHg)Pp/Ps肺血管阻力（dyn.s.cm-5）正常＜20＜0.3＜250輕度PH21－360.3－0.45251－500中度PH37－670.45－0.75500－1000重度PH＞67＞0.75＞1000第15頁/共48頁肺小動脈阻力（PAR）與全肺阻力（PVR）分級正常(dyn.s.cm-5)輕度增加(dyn.s.cm-5)中度增加(dyn.s.cm-5)重度增加(dyn.s.cm-5)PAR47－160160－300300－800＞800PVR200－300300－500500－1000＞1000第16頁/共48頁肺動脈高壓的臨床分級標準ⅠⅡⅢⅣ基本標準Qp/Qs≥2.01.99－1.51.49－1.01≤1.0TPR＜500501－10001001－1300＞1300Pp/Ps0.25－0.450.46－0.900.91－1.0＞1.0SaO2＞95％≥94％93.9－90％＜90％次要標準雜音＋＋±－藥物試驗＋＋±－X光肺血多，左室大肺血多，左室大肺血少肺血少，左室小UCG左向右左向右為主雙向分流雙向分流第17頁/共48頁左向右分流先心病需要注意體循環(huán)與肺循環(huán)之間的相互關(guān)系體循環(huán)血流量（Qs）與肺循環(huán)血流量（Qp）體循環(huán)阻力（Rs）與肺循環(huán)阻力（Rp)影響因素

缺損的大小，分流量的大小，心功能狀態(tài)等

第18頁/共48頁第19頁/共48頁第20頁/共48頁第21頁/共48頁第22頁/共48頁第23頁/共48頁判斷病人病情所屬階段很重要！第24頁/共48頁三尖瓣后分流-VSD，PDA*Rp<6-8

Wood.U·M2是目前廣泛接受的手術(shù)標準*Qp/Qs>1.3,Rp<8-10Wood.U·M2的病人有手術(shù)適應(yīng)癥。*Rp增高的病人，吸氧和藥物試驗可使Rp降到7Wood.U·M2以下時，仍有手術(shù)適應(yīng)癥。*安靜狀態(tài)或運動時產(chǎn)生明顯的右向左分流的Eisenmenger病人為手術(shù)禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥第25頁/共48頁

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.3,Rp<14Wood.U·M2的病人有手術(shù)適應(yīng)癥。如果Rp/Rs>0.85

則無手術(shù)適應(yīng)癥。當0.5<Rp/Rs<0.85時，則根據(jù)吸氧和藥物試驗，以及肺活檢的結(jié)果來決定手術(shù)。吸氧和藥物試驗可使Rp/Rs<0.5時，有手術(shù)機會手術(shù)適應(yīng)癥第26頁/共48頁

急性肺血管藥物試驗第27頁/共48頁Distinguishbetweenthetwo

1.Fixedirreversibledamage

2.Reversiblevasoconstriction3.findresponderVasodilatorsforacutetest

1.Tolazoline

2.NO(NitricOxide)3.Oxygen

4.Prostanoids

-Epoprostenorol

-Iloprost-Belaprost

5.Sildenafil6.Nifedipine心導(dǎo)管檢查中的急性血管藥物試驗第28頁/共48頁急性肺血管藥物試驗是指對肺動脈高壓病人行心導(dǎo)管檢查的同時使用不同種類的肺血管擴張藥物進行急性藥物試驗，觀察藥物對肺循環(huán)和體循環(huán)血流動力學的影響,以及肺血管對藥物的反應(yīng)性。

第29頁/共48頁急性肺血管藥物試驗的意義1.在IPAH患者中篩選適于長期CCB治療患者2.確定患者的預(yù)后3.對先心病患者進行手術(shù)適應(yīng)癥的選擇第30頁/共48頁理想的試驗藥物1.對肺血管有選擇性，降低肺動脈壓力和阻力2.無直接心肌變力作用，維持血壓和心排量不變3.給藥途徑和劑量調(diào)整便捷4.作用迅速且半衰期短第31頁/共48頁常用肺血管擴張藥物1.吸入NO（10-80ppm,10minutes）2.靜脈腺苷(50ug/kg/min-250ug/kg/min,every2min)3.靜脈依前列醇

(2ng/kg/min-10ng/kg/min)4.吸入伊洛前列素(20μg,10-15minutes)5.吸入氧氣（100%,10minutes）第32頁/共48頁試驗中止標準1.體循環(huán)血壓降低，即收縮壓＜90mmHg2.與用藥前相比，右心房壓升高20%~50%，

或心指數(shù)減少10%以上3.出現(xiàn)中重度無法耐受的不良反應(yīng)，如惡心、

潮紅或頭痛4.達到預(yù)計最大藥物劑量第33頁/共48頁急性肺血管藥物試驗的陽性標準1.mPAP下降值≥10mmHg2.mPAP絕對值下降至＜40mmHg3.且心輸出量保持不變或增加（PVR和PAP的變化可達到較用藥前下降20%以上）第34頁/共48頁吸氧試驗最常用的急性血管擴張試驗，實施經(jīng)濟簡便，應(yīng)用極廣氧氣可使患者肺循環(huán)血流量明顯增加，肺血管阻力明顯降低但是，吸入100%純氧后，氧耗量增加，可使肺血管阻力分別被低估。吸入純氧后，血液中物理溶解的氧氣量增加，若計算中未加入物理溶解氧含量，計算得出的血氧含量比實際值要低。最后在計算肺血流量時，這部分誤差被轉(zhuǎn)化為比實際值高的肺血流量，肺血管阻力被低估。第35頁/共48頁吸入NO公認的急性血管擴張試驗藥物可選擇性擴張肺動脈，顯著降低患者的肺動脈壓力病人需要氣管插管，應(yīng)用濃度10-80ppm(通常為20或40ppm)NO的代謝產(chǎn)物具有毒性作用，需要吸入及回收裝置，操作復(fù)雜，而且NO停藥后可出現(xiàn)肺動脈高壓反彈，引起肺高壓危象。第36頁/共48頁吸入依洛前列素（萬他維）前列環(huán)素類似物吸入制劑，起效快，作用時間較長有良好的擴張肺動脈平滑肌降低肺血管阻力的作用，對體循環(huán)的影響較小應(yīng)用劑量：20μg,10-15minutes（面罩）代替NO的肺血管擴張藥物？第37頁/共48頁病例分析-patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QsSpO2F,9YVSD8911312271.795F,11YVSD807425220.7686永遠不要單純從肺動脈壓力來判斷病人病情輕重第38頁/共48頁Case1×××，女，23歲病史：出生后6月被發(fā)現(xiàn)心臟雜音，UCG診斷PDA，5歲起體力下降，4年前出現(xiàn)下肢紫紺。體檢：H152cm,W48Kg，P74bpm,Bp130/70mmHg。心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM1～2/6，P2亢進SaO2:上肢94～96％，下肢69％ECG:電軸右偏，右室肥厚CR:C/T0.51UCG:PDA12mm，右向左分流，PG15mmHg，右室肥厚