醫(yī)療安全不良事件管理培訓.x

醫(yī)療質量控制科規(guī)范管理醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療質量控制科培訓內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件處置二醫(yī)療安全不良事件報告2醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀（一）為何報不良事件？醫(yī)療過程各類治療風險并存沒有副作用的治療沒有治療作用雅典娜女神雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動如同女神的血液，在治療治愈的同時，也具有一定的風險與傷害。3醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀隱藏水里的八分之七

隱含事件警訊事件警告事件不良后果事件醫(yī)療安全不良事件八分之一我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一（一）為何報不良事件？4醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀數(shù)據(jù)1國際醫(yī)療糾紛問題1999年美國國家醫(yī)學研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)4,000~98,000人左右，直接損失：35億美元；額外費用：550億美元；數(shù)據(jù)來源：JamesJT.JournalofPatientSafety.2013,9(3):122-128導致死亡：

20－40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。┪涣兴酪颍菏笏酪虻牡诎宋辉斐蓚Γ?/p>

150萬人危險性：比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。5醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀醫(yī)師：人數(shù)70萬余人，每年造成的意外死亡約

12萬件，平均每人產(chǎn)生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）

持槍者：8000萬人，每年造成的意外死亡約

1500件，平均每人產(chǎn)生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）

經(jīng)計算：一名醫(yī)生比持槍者具有9000倍的風險。梅奧總結患者就醫(yī)訴求序次：

別傷害我、治好我、對我好點美國數(shù)據(jù)2國際醫(yī)療糾紛問題6醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質量冰山理論醫(yī)療潛在風險醫(yī)療潛在風險醫(yī)療不良事件警告事件警訊事件醫(yī)療事故醫(yī)療差錯醫(yī)療事故醫(yī)療差錯醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀要求加強管理八分之七八分之一7醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀??%WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%（二）各國高度重視不良事件報告數(shù)據(jù)來源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年國外不良事件發(fā)生率年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預防的差錯有4.4-9.8萬人損傷：70%導致傷殘

等級醫(yī)院評審國標：A類30例/100床軍標：20例/100床8醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀（二）各國不良事件報告模式序號國家系統(tǒng)名稱系統(tǒng)啟用時間報告性質主管機構覆蓋范圍1美國警訊事件數(shù)據(jù)庫SED1985年（26）部分強制聯(lián)合評審委員會JCAHO全國2澳大利亞國家差錯事件報告系統(tǒng)AIMS1998年（13）部分強制病人安全基金會NPSF全國3加拿大國家用藥差錯報告系統(tǒng)CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全國4英國國家報告與學習系統(tǒng)NRLS2003年（8）強制國家病人安全中心NPSA全國NHS機構5臺灣臺灣近似差錯報告系統(tǒng)TRP2003年（8）自愿衛(wèi)生署全地區(qū)6中國醫(yī)療（安全）不良事件報告系統(tǒng)2011年部分強制中華醫(yī)學會--各國不良事件報告系統(tǒng)比較起步晚9醫(yī)療質量控制科（三）不良事件概念一、醫(yī)療安全不良事件解讀

JCI定義：醫(yī)療機構中發(fā)生的非預計、不期望的或潛在的危險事件；標準：QPS.10建立并執(zhí)行一項持續(xù)性發(fā)現(xiàn)并減少對患者和員工意外不良事件和安全風險的制度管理。1.國際定義臨界差錯：雖未造成危害但是再發(fā)生極有可能帶來嚴重不良后果的事件。

警訊事件：指發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件；10醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀診療結果、增加痛苦、經(jīng)濟負擔和不滿，以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或缺陷的因素及事件2.解放軍總醫(yī)院概念指在醫(yī)院運行和臨床診療活動中可能影響病人的影響醫(yī)務人員的人身、心里、工作適應度的因素及事件正常運行的因素和事件影響醫(yī)療工作的（三）不良事件概念11醫(yī)療質量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀（四）醫(yī)療不良事件包括內(nèi)容藥品類不良事件器械類不良事件感染類不良事件治療類不良事件醫(yī)療安全不良事件12醫(yī)療質量控制科（五）不良事件報告方式2012年2011年等級醫(yī)院評審不良事件報告系統(tǒng)2013年2014年十率±x不良事件管理規(guī)定每百張床位年報告≥20例每百張床位年報告≥30例每百張床位年報告≥30例一、醫(yī)療安全不良事件解讀報告原則主動保密公開13醫(yī)療質量控制科（四）我院不良事件報告方式一、醫(yī)療安全不良事件解讀獎勵優(yōu)秀報告獎：獲獎對象是對不良事件報告及時、處置有效的個人或科室；優(yōu)秀單位獎：獲獎對象是對不良事件管理、處置好的單位或科室。2014年度，獎勵30人、10個科室、30個病區(qū)，經(jīng)費2萬元懲罰對惡意錯報、漏報、瞞報、延報，按不良事件嚴重程度給予相應目標考評扣分處理?？剖覉蟾娌涣际录哪繕酥低瓿汕闆r與每季度最后一個月的目標考評掛鉤。14醫(yī)療質量控制科Ⅰ級事件（警告事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）①非預期的死亡②非預期的永久性功能喪失①因診療活動造成病人機體與功能損害②因工作造成醫(yī)務人員機體與功能損害①對病人有輕微后果，可康復②對醫(yī)務人員有輕微后果，可康復①及時發(fā)現(xiàn)錯誤未形成事實②有發(fā)生不良事件的隱患強制上報事件鼓勵上報事件（五）不良事件分級一、醫(yī)療安全不良事件解讀Ⅱ級事件（不良后果事件）15醫(yī)療質量控制科培訓內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件處置二醫(yī)療安全不良事件報告16醫(yī)療質量控制科（一）報告不良事件的方式電話報告Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口頭報告網(wǎng)絡報告二、醫(yī)療安全不良事件報告電話報告醫(yī)務部特殊情況怎么報告？？補報不良事件報告表醫(yī)療質量控制科17醫(yī)療質量控制科發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件事件發(fā)現(xiàn)人或責任人科室負責人Ⅲ、

Ⅳ級事件Ⅰ、Ⅱ級事件即刻電報護理類事件醫(yī)療類事件安全類事件院總值班室醫(yī)務部值班室護理部采取有效措施防止不良事件擴大24H網(wǎng)報醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)統(tǒng)籌分配原因分析醫(yī)療不良事件管理系統(tǒng)醫(yī)療質量控制科5日內(nèi)網(wǎng)報（二）報告不良事件流程二、醫(yī)療安全不良事件報告醫(yī)療質量控制科全員報告實時監(jiān)控?？铺幹枚酱僬膱蟾嫦到y(tǒng)處置系統(tǒng)管理系統(tǒng)（三）網(wǎng)絡報告不良事件二、醫(yī)療安全不良事件報告19醫(yī)療質量控制科全院報告前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全非預期重返手術室、住院、ICU管路脫落、嚴重并發(fā)癥、超長住院醫(yī)療溝通不良治療不配合潛在糾紛、高風險患者（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件報告醫(yī)療質量?？刂瓶迫簣蟾鎻娗拔?.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全壓瘡破潰液體外滲私自外出誤吸（咽棵、食）（四）不嬌良事件類密別與主要怨內(nèi)容二、醫(yī)療安州全不良符事件報倦告21醫(yī)療質量拜控制科全院報敘告前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全輸血反應待檢時幸間長報告延遲服務態(tài)度陪差造影劑過陪敏（四）宅不良事秒件類別撫與主要亭內(nèi)容二、醫(yī)療安趣全不良蛛事件報寇告22醫(yī)療質飾量控制擾科全院報乒告前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全輸液反績應藥物過敏藥物劑量炸錯誤、配榴伍禁忌、進超適應癥患者自釣帶藥管霧理不當藥局缺藥（四）朵不良事轟件類別越與主要鴿內(nèi)容二、醫(yī)療安色全不良疼事件報焦告23醫(yī)療質賞量控制奸科全院報告市前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全設備機器居故障設備條件澤設置錯誤耗材質發(fā)量不合洲格耗材供應乒不及時耗材使題用不便（四）堤不良事該件類別慣與主要劇內(nèi)容二、醫(yī)療安擊全不良鹽事件報桑告24醫(yī)療質跟量控制鼓科全院報告匪前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全公共設火施服務囑（通道駱、標識肉）營養(yǎng)膳謀食質量走差、供讓應不及李時治安（丸偷竊、派血霸）標本運送矩（不及時雪、混淆）患者轉運罰（服務態(tài)間度差、丟當失標本、疾丟失患者隊）（四）坡不良事欣件類別灰與主要膚內(nèi)容二、醫(yī)療安夢全不良哈事件報樹告25醫(yī)療質誓量控制待科全院報仁告前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全跌（暈曲）倒墜床院內(nèi)感染刺傷事淋件燒燙傷事稅件不滿事件（四）不燭良事件類堵別與主要飽內(nèi)容二、醫(yī)療安全典不良事件啄報告26醫(yī)療質慶量控制傍科全院報告中前五1.醫(yī)療質量2.護理質量3.醫(yī)技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務人員安全7.患者安全術中針刺栗傷穿刺針刺附傷接觸傳染傘源患者（予家屬）達糾紛高壺?；颊撸胰箤伲┯绊懸吾t(yī)療1.職業(yè)醫(yī)飄務、律擁師、教授師等2.經(jīng)濟極度跨困難3.期望值過金高---烏--（四）圍不良事鳥件類別菊與主要缸內(nèi)容二、醫(yī)療安撥全不良出事件報針告27醫(yī)療質久量控制楊科問題典型案奔例1.某患者積，因血撥吸蟲病羨在某院禮接受了旦脾臟切滔除手術偽，由于手術部位尺標示不規(guī)封范，術中操烤作粗疏，巴誤將左腎切井除，造成患領者嚴重腎詠損傷。2.患者某滲某，因鹽顱咽管位瘤來某于院治療體，護士企誤將別罰的患者影藥物注扎射導致間患者死饒亡，術狐后護理操稱作不當是導致務患者猝旅死的主律要原因但。1.手術風險繳評估不充插分2.術中操姻作不規(guī)視范3.術后護理遲不當……嚴重事件（五）典僚型不良事跳件二、醫(yī)療安全役不良事件讓報告28醫(yī)療質量脊控制科二、不磁良事件瓦報告情醬況（五）典榜型不良事焦件3.出國整形償應當慎之黑又慎曝鞋中國大媽六赴韓整形吧腦死亡事退件內(nèi)情：201尼5年02月02日16:1籮3【曝中國琴大媽赴縫韓整形怨腦死亡】一名50多歲的“旱中國大媽似”27日在韓國納首爾一家巧整形外科賢醫(yī)院接受愛手術的過炊程中，突傲發(fā)心臟停維跳。該患算者在被送暮至三星首返爾醫(yī)院救聾治幾天后墳，至記者伍發(fā)稿時仍蒸然沒有蘇粘醒的跡象健，陷入腦肅死亡狀態(tài)久。嚴重事件29醫(yī)療質量晝控制科二、不拌良事件晃報告情砍況嚴重事件4.溫州網(wǎng)4月10日訊(記者寇溫婉)4月9日，樂清2人同名陵同姓不溉同病病人拿錯吳報告，三分之替二胃被誤切沖溫州醫(yī)科腫大學附屬析第二醫(yī)院佳稱是按正攔常流程走醫(yī)。5.2咬013冬-05病-23大公報,香港瑪麗望醫(yī)院發(fā)生灣首宗換錯添血型心臟鄭事故，陸循志聰昨日鹽在交代事忽件的記者策會上承認交，今次醫(yī)萄療事故涉購及人為失辦誤。當時征清晰知道輩捐贈者器駐官屬AB血型，女備病人屬A血型，“平時A血型可以逼捐給AB血型，當否時救人心裹切，將兩窮種概念混津淆。（五）侄典型不療良事件30醫(yī)療質坐量控制慈科二、不良殿事件報告用情況

6實習護士全某，20歲，2014年7月10日在為患者術前輸完液，進行靜脈留置針（型號：FY24G）垃圾分類時不慎扎傷右手掌心部位。

科室措施：立即給予流動水沖洗并擠壓傷口處5分鐘，局部消毒、覆蓋，報告護士長及感染監(jiān)測員，查血清八項，結果均為陰性。結果：給護士造成感染危險，留下安全隱患

增加心理負擔。（五）技典型不窩良事件31醫(yī)療質姐量控制叛科二、不大良事件蓬報告情肝況2014年10月29日，放射診斷科網(wǎng)絡系統(tǒng)故障，無法及時上傳胸片圖像及出報告。

科室措施：積極與科室溝通，保障臨床科室術前診斷及手術順利進行。

結果：系統(tǒng)故障，影響醫(yī)療秩序的正常運行。（五）典抹型不良事熔件32醫(yī)療質高量控制溪科不良事件振培訓少貼近臨床只溝通少定向服務閥關注少（六）班不良事帽件報告角少的原奧因分析醫(yī)療質量控制科二、不良宇事件報告廢情況不良事件習不理解報告意它識差數(shù)量少質輕量低醫(yī)生、揭護境士技師、員實驗員保潔、慰維醬修等各類妹人員33醫(yī)療質腔量控制茂科培訓內(nèi)獅容一醫(yī)療安譜全不良設事件解婚讀三醫(yī)療安全屠不良事件森改進二醫(yī)療安稈全不良壇事件報爭告醫(yī)療質量筐控制科三、醫(yī)療忠安全不良炮事件改進（一）晨建立常停態(tài)化管辦理1.建立常態(tài)妹化報告指恩標201援3年度，每夕百張床位騎年報告≥20例，軍蜜隊標準申；2014年度，會每百張莖床位年誕報告≥30例，國背家標準包；2015年度，危每百張疊床位年避報告≥30例，手予術、重漁癥科室奇權重1.2、內(nèi)科類1、普通科良室0.8；35醫(yī)療質鎖量控制柱科（二）定第期通報不悲良事件報編告情況排序各科室報告值目標值超目標值院排名部排名1耳鼻咽喉科835033112骨科946826223神經(jīng)外科643925334重癥監(jiān)護科30624445心血管外科34277856普通外科605461067泌尿外科403641578小兒外科151141589婦產(chǎn)科4947220910血管外膽外科52520341112口腔醉科550341114胸外科31310341115眼科30300341116整形修復科111103411外科臨床部督促補獅報優(yōu)質科嬸室挖潛科室三、醫(yī)療普安全不良蘭事件改進36醫(yī)療質禾量控制音科三、醫(yī)蹲療安全騙不良事陶件改進（三）關鄭注典型事語件并深度京分析

1.患者李某，男，64歲，2014年5月23日胃癌根治術后第三天，突然高熱39度、引流管引流出大量血色引流物，低血壓休克。結果：延長住院時間，多做一次手術，增加痛苦、醫(yī)療費用和心理負擔。

科室措施：立即搶救、備血、并急行胃腸吻合口漏修補術，術后轉重癥監(jiān)護室，術后高熱。質控部門措施：組織專家討論術前、術中核心制度落實和操作，組織專家召開危重病人討論會，關注非預期再次手術效果，病人住院31天好轉出院。37醫(yī)療質敢量控制垮科以感染事儉件為例（三）電關注典友型事件絡并深度坐分析201謎4年科里室報告耀的不良他事件涉賞及感染茶及感染殿風險的嗚共388例，分為三追類：1.皮膚感戚染破潰孤、壓瘡289例；2.醫(yī)務人技員疑似辨感染的58例，其中：刺噴傷事件47例，感難染風險聯(lián)高；醫(yī)你務人員縮慧接觸傳泥染源11例，包括水梅毒陽性蹈患者5例、乙息肝患者1例、血棚液/藥液/痰液濺入吼眼內(nèi)各1例、疥只瘡患者1例；3.患者安全棚事件42例，其中：對患者術候后感染26例；患椒者入院遣發(fā)熱、弱感染16例，包檢括腫瘤決晚期患感者發(fā)熱4例。三、醫(yī)療堪安全不良坐事件改進38醫(yī)療質聾量控制不科201科4年度手術跡事件中51.3照2%手術的切橫口，有感甘染事件2014年48例非預劑期再次找手術36%腹腔感染病、傷口感焦染等感染得事件序號科室并發(fā)癥例次1肝膽外科出血62腫瘤外二科出血43耳鼻咽喉科出血34普通外科出血35泌尿外科出血26胸外科出血27婦產(chǎn)科出血18心內(nèi)科出血19腫瘤外一科出血110神經(jīng)外科血腫311骨科血腫112泌尿外科血腫1序號科室并發(fā)癥例次總例次1普通外科吻合口瘺24腹腔感染1腹腔積液12婦產(chǎn)科腸瘺23輸尿管梗阻13肝膽外科腹腔感染13腹腔積液1胰瘺14神經(jīng)外科顱內(nèi)感染225骨科傷口感染116口腔科傷口感染117泌尿外科腹腔感染118胸外科胸腔積液119腫瘤外一科腸瘺11三、醫(yī)鋸療安全桿不良事貪件改進醫(yī)療質量莊控制科2014年231例重返住意院中48.9儉2%的傷口愈剪合不良、塘發(fā)熱等感案染事件序號科室總例次并發(fā)癥例次1肝膽外科22發(fā)熱16膽道感染2肝膿腫2腹腔感染1傷口感染12腫瘤外二科14傷口感染10發(fā)熱43神經(jīng)外科13傷口感染7發(fā)熱5顱內(nèi)感染14腫瘤外一科2發(fā)熱1腹腔感染15骨科12傷口感染11發(fā)熱16普通外科8傷口感染6發(fā)熱27整形修復科7傷口感染6腫脹18婦產(chǎn)科6傷口感染3發(fā)熱1腹腔感染1宮腔感染1序號科室總例次并發(fā)癥例次9心血管外科6傷口感染610口腔科5傷口感染2腫脹2發(fā)熱111泌尿外科4發(fā)熱1腹腔感染1泌尿系感染1傷口感染112耳鼻咽喉科4傷口感染2腫脹213眼科2發(fā)熱1感染性眼內(nèi)炎114血管外科2傷口感染215呼吸科2發(fā)熱216心血管內(nèi)科1發(fā)熱117小兒外科1傷口感染118消化科1發(fā)熱119超聲介入1發(fā)熱1三、醫(yī)療腔安全不良轟事件改進醫(yī)療質氧量控制值科2014年死亡患宰者中有15%的肺部飼感染等輸診斷的雁感染事悔件序號部門科室感染名稱例次1內(nèi)科臨床部呼吸科肺部感染492心血管內(nèi)科肺部感染93腎臟病科肺部感染64神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)感染25風濕科肺部感染1顱內(nèi)感染16消化內(nèi)科肺部感染1膽道感染17血液病科肺部感染18外科臨床部重癥醫(yī)學科肺部感染1尿路感染19門診部急診科肺部感染14膽道感染1腸道感染1右下肢壞疽伴感染1（三）關至注典型事櫻件并深度頓分析三、醫(yī)教療安全探不良事惑件改進醫(yī)療質若量控制慰科（四）監(jiān)歇測感染不鉛良事件漏何報上周（3月9-15日）--13例術后感畢染未報告序號所在科室主刀\主診醫(yī)師病人住院次數(shù)性別年齡手術名稱1神經(jīng)內(nèi)科李實健1男65腦血管造影術+主動脈弓造影術2普通外科朱金元1男61剖腹探查，回盲部腫物切除，負壓引流3肝膽外科李換娥2女49開腹膽囊切除術4肝膽外科靳玉蘭1女63剖腹探查，右半肝切除膽管取石+膽腸吻合術5普通外科李正婉1女76剖腹探查、右半結腸切除術，置管引流術6腫瘤外二科趙月梅1女58機器人輔助腹腔鏡胰體尾＋脾切除術7腫瘤外二科張春苗1女34剖腹探查，胰體尾、脾切除，負壓引流管置入術8普通外科耿愛榮2女61右乳腫物切除活檢加改良根治術9骨科李明亮1男47左中指軟組織腫瘤擴大切除、備截指術10心血管外科倪藝2女26二尖瓣成形備室間隔殘余漏修補11腫瘤外二科劉甲辰1男57剖腹探查胃空腸吻合術12普通外科劉煥銀1女58開腹腹腔粘連松解術，結腸關瘺術，引流置管術13肝膽外科郭如意1男51胰十二指腸切除術14神經(jīng)外科王學會1女50全腦血管造影術腦血管造影術并支架輔助動脈瘤栓塞術仰臥位腦室腹腔分流術內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術二、不良問事件報告濁情況醫(yī)療質量今控制科護士操作困不規(guī)范不執(zhí)行梳手衛(wèi)生抗菌藥替物使用無菌器械組不合格陪護多未落實誘制度和織工作流匆程診療過程衣繁雜換藥室未呆消毒免疫力付低吸煙史術中操作堅不規(guī)范術后換藥唯不規(guī)范糖尿病多發(fā)科室醫(yī)護人員院內(nèi)環(huán)境患者因素無收費依籌據(jù)，重復束使用器械魚骨刺棋圖分析（五）瓣深度分蛋析三、醫(yī)療誓安全不良任事件改進43醫(yī)療質淋量控制替科一、會議討論時間主持地點主題選定(選擇本月