絕經(jīng)過渡期激素補充治療詳解演示文稿

絕經(jīng)過渡期激素補充治療詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點優(yōu)選絕經(jīng)過渡期激素補充治療目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點一代巨星劉嘉玲目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點女性的一生目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點衰老的過程……目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點絕經(jīng)

是婦女生命進(jìn)程中必經(jīng)的生理過程

反映卵巢衰老的進(jìn)程

1/3的生命將在絕經(jīng)后期度過

1990年全世界約有4.67億絕經(jīng)婦女

60％生活在發(fā)展中國家

2030年---12億---我國2.8億

重要的公共健康問題目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點性激素療法（hormonetherapy，HT）

緩解圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀預(yù)防或防治相關(guān)健康問題明顯提高適合該療法婦女的生活品質(zhì)必要的醫(yī)療措施目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT的現(xiàn)狀國外婦科內(nèi)分泌醫(yī)生及其家人——幾乎100%婦產(chǎn)科醫(yī)生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%國內(nèi)協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)生——幾乎100%協(xié)和醫(yī)護(hù)人員——30%~40%普通女性人群——1~2%醫(yī)生的責(zé)任！?。∧壳鞍隧揬總數(shù)六十五頁\編于十七點圍絕經(jīng)期的定義圍絕經(jīng)期(PerimenopausalPeriod)：婦女卵巢功能開始衰退到最后一次月經(jīng)后1年的時期WHO,1994婦產(chǎn)科學(xué)（7版）,2008;14，

目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點北美絕經(jīng)協(xié)會關(guān)于絕經(jīng)的術(shù)語自發(fā)/自然絕經(jīng)人工絕經(jīng)圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)過渡期過早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤40歲卵巢早衰：40歲之前經(jīng)歷卵巢功能低落早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤45歲絕經(jīng)后早期：自然或人工絕經(jīng)的FMP之后5年內(nèi)的時段2008，NorthAmericanMenopauseSociety(NAMS)目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變孕激素相對不足階段代償性雌激素相對升高階段FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？目前十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點雌激素與女人女人全面的需要女性生殖健康至關(guān)重要的激素婦女生活質(zhì)量至關(guān)重要的激素女人一生的需要機體缺乏雌激素---外源性地給予目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點雌激素作用的靶器官腦眼睛牙齒

血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道骨質(zhì)生殖系統(tǒng)乳腺組織泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟：血管、肝、腎皮膚骨骼目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病70歲目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點%伴有中度和重度癥狀的婦女歐洲絕經(jīng)調(diào)查2005圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女癥狀年齡45-60歲n=4201目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點血管舒縮癥狀潮熱——最突出潮紅出汗臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴(kuò)散的陣陣上升的熱浪，同時有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。持續(xù)時間：6個月~2年大多數(shù)<7年

15%的人達(dá)15年目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點心血管系統(tǒng)癥狀血壓不穩(wěn)定——15%高血壓心悸或心前區(qū)不適心律不齊“假性心絞痛”——29%PE：無陽性發(fā)現(xiàn)心電圖正常范圍冠脈造影陰性目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點骨質(zhì)疏松癥“無聲的殺手”臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折絕經(jīng)后5~10年內(nèi)每年骨丟失率——5%50~59歲婦女——4.9%80歲以上——36.6%雌激素缺乏最嚴(yán)重的后果之一髖骨骨折死亡率最高——一年內(nèi)25%目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最近，體內(nèi)隨機對照神經(jīng)顯像實驗表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調(diào)節(jié)卵巢激素的急速喪失會增加神經(jīng)元細(xì)胞膜的破裂對記憶至關(guān)重要的腦區(qū)的激活功能下降有關(guān)對多巴胺能、膽堿能及決定較高認(rèn)知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響雌激素影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病直接間接神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)腦血管免疫系統(tǒng)目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點女性的一生絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期50歲最后一次月經(jīng)青春期生命終止圍絕經(jīng)期

絕經(jīng)期癥狀加速骨丟失泌尿生殖道萎縮多器官衰老HT目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率WengerNK,BrMedJ1997:315:1085-1090冠心病中風(fēng)髖部骨折乳腺癌目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點女性對影響她們最大的健康問題的認(rèn)知AdaptedfromMoscaL,etal.ArchfamMed.2000:9:506-15目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點女性真正的死亡原因**Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder.AndersonRN.NatlVitalStatRep.2001:49:1-13目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT的益處肯定有益血管舒縮癥狀---首要指證陰道癥狀---最有效其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀---改善預(yù)防骨質(zhì)疏松---1線方法之一早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng)國際絕經(jīng)協(xié)會2011關(guān)節(jié)肌肉痛情緒波動睡眠障礙性功能生活質(zhì)量目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點其他的益處國際絕經(jīng)協(xié)會2011減少結(jié)腸癌的風(fēng)險結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有益降低阿爾茨海默病的風(fēng)險

UUIHT后3月皮膚有光澤圍絕經(jīng)期年輕的絕經(jīng)后目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點

HT與總死亡率在60歲以前開始HT婦女的總死亡率降低30%WHI和觀察性研究一致提示：MansonJE,NEnglJMed,2007（WHI）目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點絕經(jīng)可能是人類進(jìn)化過程中被忽略的一個角落絕經(jīng)帶來了一系列的嚴(yán)重問題，包括近期的改變以及遠(yuǎn)期的危害絕經(jīng)并非生理現(xiàn)象，需積極的進(jìn)行治療目前證據(jù)目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？必要！目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點激素治療的擔(dān)憂激素長胖依賴生癌心血管病血栓目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點激素激素人體中已知的激素200多種性激素雄激素：男人的表型與生理功能雌激素：女人的表型與生理功能激素：重要、特異、嚴(yán)格激素：不能缺、也不能多-

生命必需-

男人必需-

女人必需目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT與增加體重的問題

50歲左右的女性，體重都在增加能量消耗減少、攝取增加代謝率降低HT不影響體重的增加有利于維持女性的體型改變脂肪的分布目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點激素治療的擔(dān)憂浙江大學(xué)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院周堅紅激素長胖依賴

不能多，也不能少！不長胖，改善脂肪分布！是必需，不是依賴！目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT與子宮內(nèi)膜癌ET增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險與劑量、使用期限有關(guān)使用>3年——5倍風(fēng)險使用達(dá)到10年——危險度10倍EPT降低內(nèi)膜癌的危險度P激素對子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點

初潮年齡<12歲初潮年齡>30歲絕經(jīng)年齡>55歲未產(chǎn)、未哺乳肥胖激素治療乳腺癌的危險因素高風(fēng)險（RR＞4）一般風(fēng)險（RR＜2）

女性老齡歐美人種基因變異一級親屬患病絕經(jīng)后乳腺密度增高ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004:104:11-16目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點因素每1,000例婦女乳腺癌基線*每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌癥無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時/周)452772晚絕經(jīng)(延遲10年)451358體重指數(shù)(增加10kg/m2)451459絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)乳腺癌風(fēng)險因素目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦（2011）分類發(fā)生率(P)很常見P＞1/10常見1/100＜P＜1/10少見1/1000＜P＜1/100罕見1/10000＜P＜1/1000極罕見P＜1/10000關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論應(yīng)該使婦女放心的是激素治療對乳腺癌的可能風(fēng)險很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒UpdatedIMSRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011:14:302-320目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT與乳腺癌ET使用小于5年——幾乎不會增加危險EPT增加乳腺細(xì)胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT應(yīng)用≥5年，每10，000個婦女增加4~6例/年——罕見天然P激素不增加風(fēng)險北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT與乳腺癌與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的不是循環(huán)中雌激素而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素在具有遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT與血栓栓塞性疾病WHI的50~59歲研究組使用EPT者每10，000個婦女增加7例使用ET者每10，000個婦女增加4例經(jīng)皮可以避免罕見的風(fēng)險!北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點絕經(jīng)與心血管疾病婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/10～3/10絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬，女性死亡率為53.9/10萬，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點致病過程模擬圖中膜脂肪紋/斑塊內(nèi)彈力層纖維帽斑塊早期&持續(xù)HRT晚期HRT35－45歲附壁血栓形成纖維帽斑塊壞死核心纖維帽壞死核心斑塊＞65歲55－65歲45－55歲外膜無HRT基質(zhì)金屬蛋白酶-9MMP-9目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT對血壓的影響血壓是由很多種因素引起的病人有高血壓，應(yīng)該先讓她去看內(nèi)科，盡量控制好血壓嚴(yán)重的高血壓，禁忌

目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT對糖尿病的影響激素治療是可以降低血糖——降低糖尿病的發(fā)生糖尿病應(yīng)該是沒有問題的，而且是有好處

目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點生癌心血管病血栓激素治療的擔(dān)憂罕見的風(fēng)險早期開始：預(yù)防老年開始：無益子宮癌乳腺癌不確定沒危險目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？必要！不大！風(fēng)險罕見！目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點把握HT的治療窗治療窗—圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素60歲以前絕經(jīng)10年內(nèi)所謂治療的窗口，就是治療機會的窗口，掌握好這個窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性非常新的理念和觀念!目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT的持續(xù)時間沒有必要和理由做強行限制——共識應(yīng)定期進(jìn)行個體化危險/受益評估只要益處大于害處——應(yīng)一直給予充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方審慎決定目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點個體化用藥是關(guān)鍵考慮因素：1.年齡2.有無子宮3.危險因素4.卵巢功能衰退情況絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后早期絕經(jīng)晚期5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）每位婦女都是獨一無二的，有她自己的危險和利益?zhèn)€體危險譜對每一位婦女都是最重要的當(dāng)婦女希望HT時，個體化治療獲得健康利益危險最小提高QOL目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點門診HT流程

入選治療隨訪者病史、癥狀體征

輔助檢查甲組（芬嗎通組）乙組（補佳樂1mg+達(dá)芙通10mg連續(xù)序貫組）丙組（補佳樂1mg+達(dá)芙通5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂）戊組（利維愛或安今益）盆腔及乳房B超、TCT婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能血常規(guī)、血凝全套肝功能、腎功能、血脂血糖、空腹胰島素骨密度測定應(yīng)用HT前評估

權(quán)衡利弊知情同意個體化目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點癥狀基本分程度評分0123潮熱出汗4無＜3次/天3～9次/天≥10次/天感覺異常2無有時經(jīng)常有刺痛，麻木，耳鳴等經(jīng)常而且嚴(yán)重失眠2無有時經(jīng)常經(jīng)常且嚴(yán)重、需服安定類藥焦躁2無有時經(jīng)常經(jīng)常不能自控憂郁1無有時經(jīng)常，能自控失去生活信心頭暈1無有時經(jīng)常，不影響生活影響生活與工作疲倦乏力1無有時經(jīng)常日常生活受限肌肉骨關(guān)節(jié)痛1無有時經(jīng)常，不影響功能功能障礙頭痛1無有時經(jīng)常，能忍受需服藥心悸1無有時經(jīng)常，不影響工作需治療皮膚蟻走感1無有時經(jīng)常，能忍受需治療臨床癥狀Kupperman評分標(biāo)準(zhǔn)注：癥狀評分=基本分×程度評分；各項癥狀評分相加之和為總分。目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點門診與患者交流注意點不要夸大危險——盡量使用AR而不是RR要考慮到一個婦女的價值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對危險理解的方式她認(rèn)為絕經(jīng)是一個不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件對某種結(jié)局更擔(dān)憂——有一些更恐懼乳腺癌學(xué)習(xí)對不同人群用不同的方式傳遞信息數(shù)字信息醫(yī)生的見解與自信目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點適應(yīng)證：絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級證據(jù)）血管舒縮障礙，潮熱、盜汗睡眠障礙疲倦，情緒不振，易激動煩燥，頭痛，輕度抑郁2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級證據(jù)）陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一（A級證據(jù)）#絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

、多次骨折，#骨質(zhì)疏松的高危人群（含低骨量，家族史）目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點禁忌證：1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)）6.嚴(yán)重肝腎功能障礙7.血卟啉癥、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素）

子宮內(nèi)膜癌乳腺癌目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點用藥原則效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價格最適宜對于提前絕經(jīng)的婦女劑量較一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點HT的使用途徑口服：以片劑為主方便可長期堅持經(jīng)皮吸收：無肝臟首過效應(yīng)經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經(jīng)鼻粘膜：直接進(jìn)入血循環(huán)目前五十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十七點關(guān)于植物性雌激素是指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類似，可與雌激