老人藥物肝損傷診治演示文稿

老年人藥物肝損傷診治演示文稿目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點（優(yōu)選）老年人藥物肝損傷診治目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點藥物性肝損傷

(drug—inducedliverinjury,DILI)

指由藥物本身或其代謝物引起的肝臟損傷。隨著近年來患者服藥種類增加及醫(yī)師對該病認知能力的加強，其發(fā)病率明顯上升。老年患者用藥復雜，而且其肝臟增齡性退化，肝臟藥物代謝酶活性也隨增齡而降低，肝功能處于臨界狀態(tài)，故易發(fā)生藥物性肝損傷。目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點主要內(nèi)容

藥物性肝損傷的流行病學

一、

肝損傷的機制

二、

臨床類型和表現(xiàn)

三、

藥物性肝損傷的診斷

四、

藥物性肝損傷的治療原則

五、目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點一、流行病學在全球所有藥物不良反應中，藥物性肝損傷的總發(fā)生率為10%-15%，暴發(fā)性肝衰5%；美國：老年人黃疸中，20%是由藥物引起在暴發(fā)性肝衰竭者中，25%由于藥物所致，特別是撲熱息痛過量，其病死率達50%以上。目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點6一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎為藥物性肝損傷其它肝損90％藥物性肝損傷10％藥物性肝損傷所占比例（一般人群）其它肝損60％藥物性肝損傷40％藥物性肝損傷所占比例（50歲以上人群）一、流行病學目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點203例藥物性肝損害相關藥物

肝損害構成比(%)抗生素（包括抗真菌藥）降血糖類藥抗甲亢藥解熱鎮(zhèn)痛藥（包括抗風濕）抗結核類鎮(zhèn)靜、抗驚厥類抗腫瘤藥心血管藥其他24.117.011.69.88.97.16.36.38.9目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點8患者比例總體平均20%以上腫瘤病人存在藥物肝損傷目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點中藥占首位（26.1%），抗腫瘤藥物（17%）；肝損傷的程度以輕-中度為主乏力、納差、尿黃、惡心和右上腹不適等88%治愈好轉，死亡率為5.1%。藥物特點臨床表現(xiàn)

預后*對2000年至2005年因藥物性肝損傷而住院的276例病例進行回顧性研究藥物性肝損傷的研究結果目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點11易引起肝損害的化療藥物N＝105初步研究目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點12易導致肝損害化療藥物常用于哪些腫瘤阿霉素環(huán)磷酰胺順鉑5-氟尿嘧啶以治療肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌和血液腫瘤的醫(yī)生為首選。目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點13藥物種類與肝損程度

藥物性肝損傷的病因目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點14藥物代謝機制藥物在肝內(nèi)進行代謝，通過肝細胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體內(nèi)一系列的藥物代謝酶(其中最重要的是細胞色素P450),經(jīng)過氧化、水解等形式形成相應的中間代謝產(chǎn)物(第一相)，再與葡萄糖醛酸或其它氨基酸結合形成水溶性的最終產(chǎn)物(第二相)，排出體外。發(fā)病機制目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點15藥物本身或其代謝產(chǎn)物通過改變肝細胞膜的物理特性和/或化學特性，抑制細胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性，干擾肝細胞的功能，在膽汁中形成不可溶性的復合物等不同途徑直接導致肝損傷，也可選擇性破壞細胞成分，或與大分子物質(zhì)共價結合，干擾細胞特殊代謝途徑，誘導免疫變態(tài)反應，間接地引起肝損傷。發(fā)病機制藥物肝損傷機制目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點藥物性肝損傷的病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)BECDA肝細胞壞死膽汁淤積細胞內(nèi)微脂滴沉積肝硬化慢性肝臟炎癥目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點17三、臨床類型和表現(xiàn)1.病程：急性和慢性2.病理變化：肝細胞型、膽汁淤積型和混合型肝損類型分類肝損類型ALT或ALPALT/ALP肝細胞型僅有ALT>正常上限2倍或≥5膽汁瘀積型僅有ALP>正常上限2倍或≤2混合型ALT、ALP均>正常上限2倍和2~5（一）臨床類型目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點有明顯臨床意義的肝臟血清檢測-

ALT水平升高超過正常范圍上限的8～10倍-用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。-既往無肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導致的凝血功能障礙(INR≥1.5)及任何程度的意識改變，有緊急肝移植的指征。

肝臟實質(zhì)細胞受到損傷藥物誘發(fā)的肝細胞性黃疸急性肝功能衰竭目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點1．診斷標準：有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在5～90d內(nèi)，有特異質(zhì)反應者潛伏期可<5d，慢代謝藥物(如胺碘酮)導致肝損傷的潛伏期可>90d。停藥后出現(xiàn)肝細胞損傷的潛伏期≤15d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期≤30d。②有停藥后異常肝臟指標迅速恢復的臨床過程：肝細胞損傷型的血清ALT峰值水平在8d內(nèi)下降>50%(高度提示)，或30d內(nèi)下降≥50%(提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降≥50%。③必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。④再次用藥反應陽性：有再次用藥后肝損傷復發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷標準的①+②+③，或前3項中有2項符合，加上第④項，均可確診為藥物性肝損傷。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點2.排除標準①不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期>15d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷>30d(除慢代謝藥物外)。②停藥后肝臟異常升高指標不能迅速恢復。在肝細胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30d內(nèi)下降<50%；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降<50％。③有導致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第③項，且具備第①、②項中的任何1項，則認為藥物與肝損傷無相關性，可臨床排除藥物性肝損傷。目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點3.疑似病例主要包括下列2種狀況：①用藥與肝損傷之間存在合理的時序關系，但同時存在可能導致肝損傷的其他病因或疾病狀態(tài)；②用藥與發(fā)生肝損傷的時序關系評價沒有達到相關性評價的提示水平，但也沒有導致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。對于疑似病例建議采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)(表1)進行量化評估。目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點附：臨床診斷1234567用藥后1--4周(或更長時間)出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽或肝細胞損害的臨床表現(xiàn)甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎標志均陰性，并能排除其他因素引起肝內(nèi)淤膽或肝細胞損傷?？捎邪l(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)發(fā)病初期外周血嗜酸性細胞上升(達6%以上)或白細胞增加淋巴細胞轉化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性再次應用相同藥物，可再度發(fā)生肝損害(慎用此法)具有肝內(nèi)淤膽或肝細胞損害的病理改變，但不符合其他疾病所致凡具備上述1和2項，再加其他的任何兩項，即可考慮藥物性肝病。目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點

發(fā)病時間差異太大大多數(shù)肝病醫(yī)師興奮點為病毒性肝炎，忽視藥物性肝損傷尚無完好確診方法和診斷標準臨床表現(xiàn)與用藥關系隱蔽診斷常常根據(jù)病史及排除法進行4.臨床漏診的相關因素目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議未曾報道有肝毒性的藥物，一般不需要監(jiān)測；可能有肝毒性的藥物，需要在用藥過程中監(jiān)測肝臟血清學指標，尤其在有合并肝病、嗜酒、妊娠等危險因素時，推薦至少每月監(jiān)測1次。對于血清轉氨酶升高達正常值上限2～5倍的無癥狀者，建議每1～2周監(jiān)測肝臟血清學指標的動態(tài)變化；如果血清轉氨酶水平繼續(xù)升高，或血清轉氨酶大于正常值上限1O倍，則肯定為急性肝損傷，需要立即停藥觀察。如果用藥后血清轉氨酶大于正常值上限3倍，血清膽紅素增高至正常上限2倍以上，而血清ALP正常，提示為肝細胞性黃疸，容易發(fā)展為急性肝功能衰竭，需要立即停藥，密切監(jiān)測病情變化.目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點26藥物性肝損傷的預防原則1.在治療各種疾病的用藥過程中，特別是患者原有肝病或患有累及肝臟的其他疾病時，必須熟悉所用藥物的藥理作用和毒副反應；2.嚴格掌握用藥指征，禁止濫用和長期、大量用藥；3.對有可能肝損害的藥物，在使用過程中要定期檢查肝功能，以便及時發(fā)現(xiàn)亞臨床肝損害，特別是年長、營養(yǎng)不良，酗酒者尤要警惕；目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點27藥物性肝病的預防原則4.凡有藥物性肝損害病史者，須避免再給與相同或化學結構相似的藥物；5.有下列情況之一應果斷停藥：ALT超過正常值上限3倍；ALP超過正常值上限1.5倍。目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點28藥物性肝損傷的治療原則

1、立即停止使用導致藥物性肝病或有可能引起藥物性肝病的藥物。①清除胃腸殘留的藥物2、促進體內(nèi)藥物的清除②促進藥物在體內(nèi)的排泄3、如果患者因某種疾病而不能停用藥物或改用其他藥物時，應減少劑量或改變用法，同時給予適當?shù)谋８嗡帯?/p>

目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點29藥物性肝損傷的支持治療1.臥床休息2.攝入足量熱卡和蛋白質(zhì)，維持水電平衡→減少體內(nèi)蛋白消耗→利于肝細胞再生和修復-成年人每日總熱量不少于2000kcal，除肝性腦病外,日供蛋白質(zhì)，保證必需氨基酸、支鏈氨基酸的供給3.補充多種維生素-VitC;VitK;VitE;VitB12目前二十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點30藥物性肝損傷的治療非特異性：GSH、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸納、甾體類激素、多烯磷脂酰膽堿

特異解毒劑：螯合劑、二巰丙醇、青霉胺、二巰丁二酸、巰