肝內膽管結石的規(guī)范化治療演示

（優(yōu)選）肝內膽管結石的規(guī)范化治療課件目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點引言

1.肝膽管結石是一種難治性疾病，在東亞和東南亞的一些國家和地區(qū)發(fā)病率較高，在我國多見于西南和南方地區(qū)、沿海地區(qū)以及長江流域，農村發(fā)病率高于城市。

2.肝膽管結石病雖屬于良性疾病，但其病情復雜、殘石率和復發(fā)率較高，常引起嚴重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬變、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因。目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點一、概念與定義

肝膽管結石病(

hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結石(primaryintrahepaticstone)特指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石。

不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結石。

肝膽管結石病多屬于膽色素結石。目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點二、病因肝膽管結石病的形成可能與以下因素有關

膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素膽汁淤滯是結石形成的必要條件膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內膽管結石目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點三、病理改變基本病理改變：膽道梗阻、膽道感染和肝實質破壞。重要臨床病理特點:

(1)結石沿肝內病變膽管樹呈區(qū)段性分布。(2)結石多并存不同程度的肝膽管狹窄,膽管狹窄是引起結石形成和復發(fā)的重要因素。(3)肝膽管結石病變區(qū)域內膽管樹、伴行血管及肝實質彌漫而不可逆性損害,只有手術切除才能得到有效治療的病灶。(4)萎縮-增生復合征目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點HerecomesyourfooterPage6EnteryourtitlehereColorpalletThisisadummytext.

Pleaseignorethefollowingcontentasitisdummytext.Thisisdefinitelysomedummytext.Thetexthereismeaninglessasitisusedtofillthisslide.Replacethisdummytextwithourowntext.Enteryoursubtitlehere目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點四、基本臨床表現(xiàn)

(1)靜止型:患者無明顯癥狀或癥狀輕微,僅有上腹隱痛不適,常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。(2)梗阻型:表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。(3)膽管炎型:表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點五、診斷與評估

B超一般作為首選檢查，它能為臨床診斷提供線索,但不能作為外科手術的全部依據(jù)。CT可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質的病變,對肝膽管結石具有重要的診斷價值。MRI結合MRCP可以多方位顯示肝內膽管樹,可準確判斷肝內結石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變。ERCP、PTC、手術中或經手術后膽道引流管造影是診斷肝膽管結石的經典方法。

5.1肝膽系統(tǒng)病變的診斷目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點五、診斷與評估

在當前B超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術日臻完善的條件下,肝膽管結石的術前診斷應以聯(lián)合應用B超、CT和/或MRI為主;ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道顯像檢查已非必須。5.1肝膽系統(tǒng)病變的診斷目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點五、診斷與評估

1、肝功能的評估：除常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外,要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn),必要時行胃鏡檢查以明確有無食管胃底靜脈曲張,據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。

2、全身狀況的評估：包括重要器官功能以及營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。5.2

術前評估目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

I型:區(qū)域型,結石沿肝內膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內,常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

I型:區(qū)域型

左肝內膽管結石

I型:左肝內膽管結石目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

I型:左肝內膽管結石目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

I型:左肝內膽管結石目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

II型:彌漫型,結石遍布雙側肝葉膽管內,根據(jù)肝實質病變情況,又分為3種亞型:

IIa型:彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮。

目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

II型:彌漫型,結石遍布雙側肝葉膽管內,根據(jù)肝實質病變情況,又分為3種亞型:

IIb型:彌漫型伴有區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮,通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。

目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

II型:彌漫型,結石遍布雙側肝葉膽管內,根據(jù)肝實質病變情況,又分為3種亞型:

IIc型:彌漫型伴有肝實質廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥,通常伴有左右肝管或匯合部以下膽的嚴重狹窄。

目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

II型:彌漫型,結石遍布雙側肝葉膽管內,根據(jù)肝實質病變情況,又分為3種亞型:

II型:肝內膽管結石目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

II型:彌漫型,結石遍布雙側肝葉膽管內,根據(jù)肝實質病變情況,又分為3種亞型:

II型:肝內膽管結石II型:肝內膽管結石目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點六、分型

E型:附加型,指合并肝外膽管結石，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài),又分為3個亞型:

Ea：膽管下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療1、肝膽管結石的治療主要靠外科手術,治療原則是：去除病灶,取盡結石,矯正狹窄,通暢引流,防治復發(fā)。

2、根據(jù)肝內膽管結石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況,制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術方法。7.1肝膽管結石病的治療原則目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

1、膽管切開取石術:膽管切開取石是治療肝膽管結石系統(tǒng)手術中的基本手段。

2、肝部分切除術:切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶,是治療肝內膽管結石的最有效手段。

7.2肝膽管結石的手術方法目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

肝部分切除手術適應證：包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結石。對于區(qū)域型結石,切除含結石的肝段或肝葉;對于彌漫型結石,切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括:肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結石;難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張;合并慢性肝膿腫;合并肝內膽管癌。7.2肝膽管結石的手術方法目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

3、肝門部膽管狹窄修復重建術:處理肝門部膽管狹窄的手術方法主要有以下3類。

(1)膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術

(2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術

(3)膽管狹窄成形、組織補片修復術4、肝移植術:適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結石。7.2肝膽管結石的手術方法目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點手術病例

病例分享一

患者男性，46歲結石位置：右半肝結石膽總管結石病變特點：右肝葉萎縮肝左葉代償性肥大手術方式：右半肝切除、膽總管切開取石目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點手術病例

病例分享1：結石位置：右半肝結石膽總管結石病變特點：右肝葉萎縮肝左葉代償性肥大手術方式：右半肝切除、膽總管切開取石病例分享一目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

1、手術方式

（１）腹腔鏡肝切除術（２）腹腔鏡膽管切開＋膽道鏡探查和（或）取石術（３）腹腔鏡膽管整形和（或）膽腸吻合術。7.3腹腔鏡外科治療肝膽管結石病目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

2、手術適應癥：

（１）患者全身情況良好，無重要臟器器質性病變，符合開腹手術指征。（２）肝功能ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＢ級以上，肝臟儲備功能良好，需大范圍肝切除者ＩＣＧＲ１５≤１５％，剩余肝臟體積與標準肝臟體積之比≥４０％。（３）Ⅰ型（區(qū)域型）肝膽管結石病7.3腹腔鏡外科治療肝膽管結石病目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

2、手術適應癥：

（４）結石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內外無殘留病灶、膽管無狹窄的Ⅱａ型肝膽管結石病。（５）無預留肝葉（段）膽管及肝外膽管嚴重狹窄，無需行復雜膽管整形者。（６）有既往膽道手術及上腹部手術史不作為絕對排除標準

7.3腹腔鏡外科治療肝膽管結石病目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點手術病例

病例分享二患者女性，56歲結石位置：左半肝結石、左肝內膽管擴張病變特點：左肝葉外萎縮手術方式：左半肝切除術

目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點手術病例

病例分享二患者女性，56歲結石位置：左半肝結石、左肝內膽管擴張病變特點：左肝葉外萎縮手術方式：左半肝切除術

病例分享二目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

(1)肝外膽管結石:術中同時去除結石,應注意清除容易殘留的膽管下端結石。

(2)Oddi括約肌松弛:若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術或膽管十二指腸吻合術,造成返流性膽管炎,可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術,由此可減少經膽管下端途徑的返流性膽管炎。

(3)Oddi括約肌狹窄:確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

7.4合并肝外病變的處理目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點七、治療

術中B超：清晰判斷結石在肝內的分布,引導取石,明顯降低殘石率。

術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用。

術中膽道鏡：能明視膽管內病理狀況,辨別膽管結石、腫瘤和異物,觀察膽管黏膜病變,對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。

物理碎石術：對于難以直接取除的大結石或嵌頓結石,可采用液電或激光碎石術將其擊