原發(fā)性醛固酮增多癥

PrimaryAldosteronism原發(fā)性醛固酮增多癥河南省人民醫(yī)院高血壓科劉敏目前一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥的定義1原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查2原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷3原發(fā)性醛固酮增多癥的內(nèi)外科聯(lián)合治療4目錄CONTENTS目前二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥的定義1目錄CONTENTS目前三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)腎上腺（glandulasuprarenalis）長(zhǎng)約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側(cè)腎上腺比右側(cè)的略大。左腎上腺較長(zhǎng)，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％目前四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)圖11-7腎上腺示意圖醛固酮的生成醛固酮兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素性激素目前五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉離子的重吸收，維持水鹽平衡。醛固酮是調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)的激素，醛固酮的分泌，是通過(guò)腎素一血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。醛固酮功能目前六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)1954年JeromeW.Conn診治一例：女性，34歲，1954年4月27日入院間斷性抽搐、肌無(wú)力、軟癱7年，血壓高4年，伴多尿和夜尿增多。查體：血壓176/104mmHgChvostek征（+），Trousseau征（+），無(wú)水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀,Na146-151mEq/L,pH7.62,17-羥，17-酮類固醇水平正常，低鉀性堿中毒、間斷蛋白尿、低比重尿。生物檢測(cè)法：尿潴鈉皮質(zhì)激素水平高于正常人。診斷：由潴鈉皮質(zhì)激素醛固酮的活性增高所致，是一個(gè)新的臨床綜合征。治療：1954年12月行右腎上腺切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫瘤，術(shù)后恢復(fù)正常。原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)現(xiàn)目前七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)Conn1955年報(bào)告原發(fā)性醛固酮增多癥（Primaryaldosteronism）高血壓、低血鉀癥、高鈉血癥、堿中毒、周期性癱瘓?jiān)l(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)現(xiàn)JeromeW.Conn(1907-1981)定義：是一組獨(dú)立或半獨(dú)立于腎素—血管緊張素系統(tǒng)（PAS）的原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的慢性Aldo分泌過(guò)多性疾病。目前八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)1965年Conn報(bào)告血鉀正常的原醛癥低腎素活性、高醛固酮水平;血鉀濃度正常;高血壓

腎上腺切除后血壓正?！?..原醛癥在低血鉀變得明顯以前的很多年，高血壓已經(jīng)存在了...。可能我們目前只診斷出了已發(fā)展至此病后期的患者”Conn推測(cè)20%的“原發(fā)性高血壓”可能是原醛癥“...在所謂的原發(fā)性高血壓患者中，可能有20%屬于可用外科手術(shù)切除腎上腺分泌醛固酮腫瘤而被治愈者...”原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)展目前九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)1971年Omae等報(bào)告特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）腺瘤型腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除術(shù)可糾正低鉀性堿中毒和醛固酮過(guò)度分泌，但血壓不能完全下降適合藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)展目前十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)

原醛癥表格1：對(duì)16個(gè)國(guó)家的高血壓患者進(jìn)行原醛癥的流行病學(xué)調(diào)查，stage1為血壓波動(dòng)于140-159/90-99mmHg，stage2血壓波動(dòng)于160-179/100-109mmHg，stage3血壓≥180/110mmHg2：對(duì)世界范圍內(nèi)多個(gè)臨床中心的難治性高血壓患者進(jìn)行原醛癥的流行病學(xué)調(diào)查。目前十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥在合并糖尿病的難治性高血壓患者中發(fā)病率34%患者PAC/PRA升高14%患者確診為PA2型糖尿病中原醛癥患病率約為14%而糖尿病伴高血壓患者中原醛癥患病率也為14%對(duì)于應(yīng)用3種或以上降壓藥后血壓仍未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者均應(yīng)篩查原醛癥原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學(xué)目前十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)

低鉀在原醛癥中表現(xiàn)目前十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)

Primary

Essential

Odds

aldosteronism

HTNratiop

(n=124)

(n=456)(95%CI)valueStroke(%)12.9

3.44.2(2.0-8.6)<0.001Myocardilinfarc.(%)4.0

0.66.5(1.5-27.4)<0.005*Atrialfibrillation(%)7.3

0.612.1(3.2-45.2)<0.0001*LVH(Echo)(%)34

241.6(1.1-2.5)<0.01LVH(EKG)(%)32

142.9(1.8-4.6)<0.001*FisherexacttestCI:confidenceinterval;LVH:leftventricularhypertrophyRateofcardiovasculareventsandcardiacstructureinPApatientsandcontrols(EH)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的篩查L(zhǎng)OREMIPSUMDOLORLOREM02目前十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥篩查人群持續(xù)性高血壓＞160/100mmHg（不同日期，三次測(cè)定）

難治性高血壓＞140/90（3種降壓藥,含利尿劑＜140/90（4種或4種以上降壓藥）高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓和腎上腺意外瘤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者。原醛癥患者一級(jí)親屬的所有高血壓病人高血壓伴OSA目前十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的初篩方法指南推薦運(yùn)用血漿醛固酮與腎素比值（plasmaaldosterone-reninratio，ARR）在上述病人中篩查原醛癥病人。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)ARR預(yù)測(cè)原醛癥的ROC曲線北京協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果ARR預(yù)測(cè)原醛癥的ROC曲線下面積為0.901ARR最佳臨界值為43.8，敏感性90.8%，特異性為81.4%目前十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特異性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特異性（%）2539.753.770.268臥位及立位醛固酮/腎素比值A(chǔ)UC臥=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h立位ARR切點(diǎn):40敏感性:91.9%特異性:70.2%目前十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)ARR測(cè)試的影響：1、鼓勵(lì)患者不限鹽飲食；2、停用影響ARR結(jié)果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥物至少2周：β-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應(yīng)用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或α-受體阻滯劑等降壓藥物；5、此外年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化、體位、不同的抽血時(shí)間都可影響結(jié)果。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)對(duì)ARR（醛固酮/腎素）的藥物影響因素舉例：患者，服氨氯地平降壓，查ARR結(jié)果示陽(yáng)性，考慮原醛診斷目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)對(duì)ARR（醛固酮/腎素）的其他影響因素目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的診斷LOREMIPSUMDOLORLOREM03目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥指南篩查對(duì)象篩查方法確診試驗(yàn)分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血GuidelinesonPrimaryAldosteronism

JClinEndocrinolMetabISSNPrint0021-972XISSNOnline1945-7197

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Copyright?2016bytheEndocrineSociety

ReceivedNovember24,2015.AcceptedFebruary25,2016

目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)TheManagementofPrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline。2016目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓的經(jīng)過(guò)，但隨病程延長(zhǎng)，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無(wú)力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺(jué)異常，肢端麻木或手足抽搐（細(xì)胞內(nèi)低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長(zhǎng)期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時(shí)易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功能改變：心律失常，Q－T間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)。5、其它：兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查1、生化檢驗(yàn)：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復(fù)測(cè)量。如果在血鉀＜3.5mmol/L,24h尿鉀＞25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致代謝性堿中毒。2、激素測(cè)定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的診斷四個(gè)確診試驗(yàn)：1.口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)2.鹽水輸注試驗(yàn)3.氟氫可的松

抑制試驗(yàn)4.卡托普利試驗(yàn)試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的診斷However,inthesettingofspontaneoushypokalemia,plasmareninbelowdetectionlevelspiusPAC＞20ng/dl,wesuggestthattheremaybenoneedforfurtherconfirmtorytesting.對(duì)于自發(fā)性低血鉀癥、血漿腎素低于可測(cè)水平、血漿醛固酮水平＞20ng/的，建議可能不需要進(jìn)一步做確診試驗(yàn)。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)定位診斷：指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無(wú)創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采用高分辨CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽(yáng)性率。核磁共振顯像(MRI)在原醛癥亞型中對(duì)較小腺瘤的分辨率低于CT掃描，故不推薦在原醛癥中首選MRI檢查。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)定位診斷：雙側(cè)AVS

推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤)，需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌(1|●●●○)。區(qū)分腎上腺腺瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥

區(qū)分有沒(méi)有功能單側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤并不少見(jiàn)，尤其在40歲以上患者中影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤，或者不能區(qū)分無(wú)功能瘤和醛固酮瘤，而AVS則是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法。目前AVS的敏感性和特異性均可達(dá)到90%以上，要明顯優(yōu)于腎上腺CT(78%和75%)，因此AVS被公認(rèn)為原醛癥分型診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的診斷如確診原發(fā)性醛固酮增多癥的病人年齡在20歲以下，有原發(fā)性醛固酮增多癥或有年輕人卒中（＜40歲）的家族史，更應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA（FH-I型），年齡更小的病人，建議檢測(cè)KCNJ5（FH-III型）。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥的內(nèi)外科治療LOREMIPSUMDOLORLOREM04目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH)，應(yīng)采用手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對(duì)于青少年或中年后增生型病人，長(zhǎng)期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。原醛癥的治療---指南推薦目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)病例分析1電風(fēng)暴患者臨床診治1例患者，女，80歲，因“心悸、胸悶20余h，突發(fā)意識(shí)喪失3次”血鉀：2.95mmol/L入院當(dāng)晚再次出現(xiàn)室速、室顫，電復(fù)律后意識(shí)恢復(fù)，急查血鉀：3.35mmol/L。先后兩次出現(xiàn)類似病史住院，最后住院期間檢查24h尿鉀升高，血醛固酮無(wú)異常；CT提示左腎上腺腺瘤，患者拒絕手術(shù)

討論：1.惡性心律失常為主要表現(xiàn)的原醛2.

CT提示腺瘤，血醛固酮正常原因？目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)問(wèn)題：醛固酮不高的PA特點(diǎn)和原因

目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)病例分析2以發(fā)作性四肢無(wú)力就診的原發(fā)性醛固酮增多癥1例分析患者，女，63歲，因“發(fā)作性四肢無(wú)力半月加重5天”入院：BP:110-180/75-110mmHg,四肢腱反射下降，上肢肌力3級(jí)；下肢肌力2級(jí)。血鉀：1.1mmol/L，雙側(cè)腎上腺CT：右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)灶，右腎上腺2*1.8cm球形影；術(shù)后病理：右腎上腺皮質(zhì)腺瘤討論：1.以高血壓、神經(jīng)肌肉功能障礙為表現(xiàn)的原醛；2.患者手術(shù)切除有無(wú)缺憾？患者未行ARR檢查，為隨訪患者術(shù)后情況

單側(cè)結(jié)節(jié)，行AVS目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥診斷流程目前四十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)病例分析3

誤診為醛固酮瘤的特發(fā)性醛固酮增多癥1例患者5年前高血壓低鉀血癥、代堿，查ARR陽(yáng)性，安體舒通實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腎上腺SCT右腎上腺小腺瘤，行手術(shù)治療，術(shù)后患者低鉀血癥2.0mmol/L,查ARR陽(yáng)性，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥。思考：AVS為鑒別APA和IPA的金標(biāo)準(zhǔn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)男性，３８歲，公務(wù)員，身高168cm，體重66KG主訴：間斷雙下肢乏力6年現(xiàn)病史：6年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，能行走伴雙手指端麻木，夜尿增多，無(wú)頭暈頭痛、惡心、嘔吐，口渴、多飲等，就診鄭大一附院測(cè)血壓160/110mmHg，血鉀2.6mmol/L，查RAS系統(tǒng)正常（帶藥）診斷為高血壓病，特發(fā)性低鉀血癥，給予對(duì)癥支持治，不適好轉(zhuǎn)，但血壓不易控制。先后調(diào)用多種降壓藥，療效欠佳之后每遇雙下肢乏力，自行口服補(bǔ)達(dá)秀可緩解病例分析4目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)2012年11-29我院：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣低密度影，考慮腺瘤？增生？雙腎多發(fā)囊腫；腎動(dòng)脈無(wú)異常。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)臥位立位腎素活性(PRA)0.20.2血管緊張素(AⅡ)3545.1醛固酮(ALD)291340ARR170經(jīng)嚴(yán)格洗脫，并補(bǔ)鉀后鹽水前鹽水后腎素活性(PRA)0.50.3血管緊張素(AⅡ)7348醛固酮(ALD)243241目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十八點(diǎn)出院診斷：

1.繼發(fā)性高血壓

2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.雙腎上腺結(jié)節(jié)樣增生

4.2型糖尿病