腎實質(zhì)高血壓現(xiàn)狀對策周曉玲

1內(nèi)容腎實質(zhì)性高血壓的定義1腎臟病與高血壓的現(xiàn)狀2腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)病機(jī)制3腎實質(zhì)性高血壓的診斷4腎實質(zhì)性高血壓的治療51目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性高血壓的定義腎性高血壓是指腎實質(zhì)或腎血管病變作為病因所導(dǎo)致的高血壓。是最常見的繼發(fā)性高血壓，約占所有高血壓病人的10%。按解剖分為腎實質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。2目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)概念：由各種腎實質(zhì)性疾病，如急慢性

腎炎，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓。特點(diǎn)：不同腎實質(zhì)疾病高血壓的發(fā)生率不同腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高可以隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或治愈，血壓可以恢復(fù)正常腎實質(zhì)性高血壓定義3目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)引起高血壓的常見腎實質(zhì)性疾病單側(cè)腎臟疾病IgA腎病（40%～50%）反流性腎?。?0%～50%）微小病變腎?。?0%～30%）慢性腎盂腎炎（10%～30%）繼發(fā)性腎小球疾病腎盂積水（10%～20%）糖尿病腎?。?0%～75%）雙側(cè)腎臟疾病狼瘡性腎炎原發(fā)性腎小球疾病慢性間質(zhì)性腎炎（50%）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（80%）成人型多囊腎（60%～75%）新月體腎炎（60%～70%）溶血性尿毒癥綜合征（70%）局灶節(jié)段腎小球硬化（75%～80%）硬皮病腎損害（常見）（20%～50%）膜增生性腎炎（60%～80%）終末期腎臟病膜性腎?。?0%～60%）慢性腎衰竭（80%～90%）系膜增生性腎炎（30%～45%）腎移植后（第一年約50～60%）4目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)CKD的定義NKFKDOQIGUIDELINES

1.腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：----病理異常；----或有腎損害的指標(biāo)，包括血或尿成分的異常，----或影像學(xué)檢查異常。

2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害5目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)CKD的分期6目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

美國中國總體CKD(%人口)2630萬(13.1%)1億1950萬(10.8%)CKD患病率(%人口)123(a&b)455D

1.783.247.690.35-0.18

5.70%3.40%1.60%0.10%0.03%低估或高估3a(eGFR:45-<60)很可能被高估高骨骼肌容量可導(dǎo)致濾過率的過高估計3a(eGFR:45-<60)很可能被高估真正的持續(xù)性微量白蛋白尿發(fā)生率可能不高ESRD發(fā)病率362.4/百萬人口(2008)，其增長趨勢有所下降(11)

加速發(fā)展為指數(shù)級增長ESRD年死亡率204.9/1000患者-年(11)不詳社會經(jīng)濟(jì)學(xué)差異服務(wù)差的地區(qū)發(fā)病率高農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高年齡/性別差異隨年齡增加及在女性人群中發(fā)病率增加(可能被高估)隨年齡增加及在女性人群中發(fā)病率增加(可能被高估)種族/人種差異CKD及ESRD在非裔美國人及其他少數(shù)族裔中的發(fā)生率比其他高出2-4倍大部分不詳,不同種族/人種的薈萃CKD問題：

沉睡的東方巨龍Kovesdy&Kalantar-Zadeh.Lancet2012March37目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)寧夏CKD流行病學(xué)結(jié)果白蛋白尿的患病率為1.108％血尿的患病率為6.345％腎功能下降的患病率為1.449％該人群CKD的患病率為8.367％(95％CI為7.367％～9.367％)。8目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢，負(fù)擔(dān)沉重近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)病率呈上升趨勢，其治療費(fèi)用高且遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，成為社會和家庭的沉重負(fù)擔(dān)血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治療方式我國維持性血液透析患者己超過20萬例曾巧,等.中國血液凈化.2014,13(9):673-675蘭雷,等.中國血液凈化.2012,11(5):280-2839目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素50％－75％的慢性腎病患者同時患有高血壓K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure10目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)11目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)我國CKD患者不同階段合并高血壓比例ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.12目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制13目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)容量依賴性：占腎實質(zhì)性高血壓的90%。①腎小球濾過率減低,致水、鈉濾過減少

②腎小管功能損害,對水、鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)失衡

③腎缺血、腎素分泌增多,通過腎素-血管緊張素作用,促進(jìn)醛固酮分泌增多,導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管重吸收水、鈉增加④腎實質(zhì)受累、腎髓質(zhì)分泌前列腺素減少,致水、鈉排泄障礙⑤其他鈉利尿激素如心鈉素、內(nèi)源性類洋地黃等物質(zhì)減少。由于水、鈉潴留,導(dǎo)致血容量和細(xì)胞外液量擴(kuò)張,心搏出量增多,產(chǎn)生高血壓。腎實質(zhì)性高血壓發(fā)病機(jī)制14目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制腎素依賴性：腎臟病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高15目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)沒有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎實質(zhì)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，參考很多，如JNC-8，歐洲及中國的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓病；根據(jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別高血壓導(dǎo)致的腎損害還是腎病引起的高血壓；并注意排除其他繼發(fā)性高血壓。腎實質(zhì)性高血壓的診斷16目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)血壓水平分類和定義注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。2010中國高血壓防治指南17目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

高血壓腎損害：高血壓病史常長于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓；持續(xù)性蛋白尿(24小時定量常小于2g)，鏡檢時有形成分少；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動脈硬化；鑒別診斷18目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

腎實質(zhì)性高血壓的治療19目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)我國CKD患者的高血壓發(fā)生率高,控制率低ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血壓患病率達(dá)67.3%67.3%CKD患者控制血壓<140/90mmHg或<130/80mmHg僅達(dá)33.10%和14.10%最新中國調(diào)查研究，共納入31個省市、直轄市、自治區(qū)（除了香港、澳門和臺灣外）的61個三甲醫(yī)院的非透析CKD患者的臨床數(shù)據(jù)血壓達(dá)標(biāo)率%67.3%20目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)間斷透析患者血壓控制情況英國Brighton地方研究2000,n=182美國Gambro，2001,n=33799英國SGH醫(yī)院2004,n=97BanerjeeDetalAJKD2000;35:583BanerjeeJASN200375%63%57%注：控制不佳=BP>140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%21目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)22血壓越高，腎病進(jìn)展風(fēng)險越高RaveraM,etal.JAmSocNephrol.2006Apr;17(4Suppl2):S98-103.110-11912-129130-139140-159>1601086420蛋白尿＜1g/d蛋白尿≥1g/d檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫中1977年-1999年的研究，對22610例CKD患者評估血壓、蛋白尿排泄與慢性腎病進(jìn)展的關(guān)系，平均隨訪時間2.2年血壓越高，腎病進(jìn)展風(fēng)險越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者ESRD*或DSC**相對風(fēng)險*ESRD：終末期腎病**DSC：血肌酐濃度加倍22目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)MDRD：強(qiáng)化降壓延緩腎病進(jìn)展強(qiáng)化降壓組與常規(guī)降壓組的腎小球濾過率下降速度不同平均2.2年的隨訪期間，強(qiáng)化降壓組可延緩腎小球濾過率（GFR）下降10年隨訪結(jié)果顯示，與常規(guī)血壓組相比，強(qiáng)化降壓組的終末期腎病減少32%強(qiáng)化降壓(125/75mmHg)常規(guī)降壓(140/90mmHg)腎小球濾過率下降(ml/min)KlahrS,et.Al,NEnglJMed1994;330:887-84血壓隨訪時間（月）23目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)BMJ.2013Oct3;347:f5680.血壓降低可使CKD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低共納入26個研究的152290例參與者，其中30295為慢性腎病患者，meta-回歸分析結(jié)果顯示，eGFR≥60和eGFR<60的收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險分別降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡不同收縮壓降低值mmHg對數(shù)轉(zhuǎn)換風(fēng)險比24目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)CKD與高血壓互為因果BPcontrolisfundamentaltothecareofpatientswithCKDandisrelevantatallstagesofCKDregardlessoftheunderlyingcause1.血壓控制是CKD患者臨床治療的基礎(chǔ)；無論潛在病因是什么，對各期CKD患者，控制血壓都具有重要意義高血壓CKD加速加重引起惡化互為因果，惡性循環(huán)21,Kidneyinter.,Suppl.2012;2:337–414.2,MiddletonJP,etal.KidneyInt.2010May;77(9):753-5.自主神經(jīng)失調(diào)鈉潴留腎硬化內(nèi)皮功能障礙失去動脈順應(yīng)性高尿酸血癥25目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)腎實質(zhì)性高血壓的治療嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險WHO/ISHGuidelinesforManagementofHypetension(1999)K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南26目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)指南對于CKD患者的血壓管理是如何建議的？27目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)CKD患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg2013CHEP無蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:＜130/90mmHg2013ESH/ESC指南對血壓控制目標(biāo)值的建議

JNC8指南JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg各國高血壓指南28目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo)

（2010年中國高血壓指南）29目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)隨著指南變遷，對CKD的管理

由局限的終末期擴(kuò)大到了CKD的全程1997年DOQI(透析生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組)——重點(diǎn)關(guān)注終末期腎病的管理1999年NKF(美國腎臟病基金會)——關(guān)注更早期慢性腎臟疾病2002年KDOQI(腎臟病生存質(zhì)量工作組)——早期干預(yù)及全程干預(yù)腎臟病Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范圍擴(kuò)大到包括全程的腎臟疾病30目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)指南對血壓控制目標(biāo)值的建議K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseasein