門診病歷書寫規(guī)范與常見錯誤

門診病歷書寫規(guī)范與常見錯誤第1頁/共18頁門（急）診病歷書寫要求

第2頁/共18頁門（急）診病歷內(nèi)容一、門診病歷首頁（門診手冊封面）

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏藥物史等項目。第3頁/共18頁門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）初診病歷內(nèi)容包括：就診時間、科別主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。第4頁/共18頁門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）復(fù)診病歷內(nèi)容包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果診斷、治療處理意見醫(yī)師簽名等。第5頁/共18頁門（急）診病歷內(nèi)容三、書寫時限門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時書寫，就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

搶救危重觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診及時完成。急診病歷記錄。第6頁/共18頁門診病歷格式（初診記錄）：

年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：第7頁/共18頁門診病歷格式（初診記錄）：診斷：

中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。第8頁/共18頁門診病歷格式（初診記錄）：（３）進(jìn)一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ第9頁/共18頁門診病歷格式（復(fù)診記錄）：復(fù)診記錄:年月日科別主訴：病史：（前次診療后的病情變化）體格檢查：輔助檢查：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷）第10頁/共18頁門診病歷格式（復(fù)診記錄）：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。）中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：第11頁/共18頁門診病歷格式（復(fù)診記錄）：治療：

（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（３）進(jìn)一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ第12頁/共18頁門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷第13頁/共18頁門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名第14頁/共18頁門診病歷存在問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字第15頁/共18頁門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書第16頁/共18頁門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識，增強(qiáng)書寫好門診病歷的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次