膝關(guān)節(jié)韌帶損傷(精)

病歷介紹

患者XXX，X，X歲，入院6個月騎摩托車時與被一輛貨車撞倒致傷，當(dāng)即感左膝關(guān)節(jié)疼痛，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，無法負重行走，入我院治療，予以行左膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)+關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前叉韌帶斷裂，建議擇期再行重建手續(xù)，數(shù)天后傷口愈合出院，1個月后下地行走，發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛、無力，且有明顯的移動感，以上下樓梯明顯，患者一周前就診我院行左膝部MR檢查提示：左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、外側(cè)副韌帶損傷，左腓骨小頭挫傷（囊性變），建議手術(shù)治療，現(xiàn)患者為求進一步治療就診我院，門診遂擬“左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷”收入我科。擬今日09:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂修復(fù)術(shù)。目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點相關(guān)知識學(xué)習(xí)目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點運動創(chuàng)傷目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點運動創(chuàng)傷目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點解剖目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點前、后交叉韌帶交叉關(guān)系的簡單記憶法人正立位向前時，前后交叉韌帶關(guān)系有如同側(cè)手中指疊于示指上的姿勢，中指代表前交叉韌帶，示指代表后交叉韌帶。目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點

前、后交叉韌帶與兩側(cè)半月板在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形成了一個“８”字形結(jié)構(gòu)，與其它結(jié)構(gòu)配合，使膝關(guān)節(jié)在3個軸上按一定的規(guī)律穩(wěn)定地運動。目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點前交叉韌帶（ACL）解剖與的功能限制脛骨過度前移限制膝關(guān)節(jié)過伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動功能目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點前交叉韌帶損傷機制常見損傷體位:過伸、旋轉(zhuǎn)或外翻應(yīng)力常見損傷部位（癥狀，病因，臨床表現(xiàn)）特點：患肢均有膝部遭受強大的暴力而致傷。受傷時患者自覺關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感。傷后關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹迅速，活動困難。抽屜試驗（+）。目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點前交叉韌帶損傷機制目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點后交叉(PCL)韌帶功能限制脛骨后移保證膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定作用限制脛骨過伸在一定程度上限制小腿內(nèi)旋、內(nèi)收、外展的作用。功能

損傷斷裂后將會引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，手術(shù)修復(fù)較為困難，一般會導(dǎo)致一系列后遺病變而損傷關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，嚴重時可引起膝關(guān)節(jié)功能完全喪失。目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點【后交叉韌帶損傷機制】屈膝位時小腿（脛骨）受到來自前方的暴力，使小腿上端產(chǎn)生由前向后的移位，致使后交叉韌帶承受向后的應(yīng)力而損傷；該損傷動作同樣多見于足球等運動項目。１.膝關(guān)節(jié)過伸２.脛骨向后移位膝關(guān)節(jié)過伸的應(yīng)力點位于脛骨上端前方，會產(chǎn)生脛骨向后移位，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶首先受累而造成損傷。如果暴力過大，也可引起前交叉韌帶斷裂，同時并發(fā)后關(guān)節(jié)囊的嚴重損傷。在膝關(guān)節(jié)韌帶中，后交叉韌帶最為強大，其強度為前交叉韌帶的兩倍，非強大暴力不足以致傷，其損傷較為少見。目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點▲當(dāng)暴力撞擊小腿上端的前方時，使脛骨向后移位，造成后交叉韌帶損傷。甚者可伴有后關(guān)節(jié)囊破裂、脛骨隆突撕脫骨折和外側(cè)半月板的損傷?！竞蠼徊骓g帶損傷機制】目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點【后交叉韌帶損傷機制】1、全屈損傷最常見，傷者跳起后膝關(guān)節(jié)全屈位落地，造成脛骨近端向后半脫位，超過PCL極限便斷裂。2、直接應(yīng)力損傷目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點【后交叉韌帶損傷機制】3、過伸損傷多伴后關(guān)節(jié)囊損傷，嚴重膝關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)血管損傷目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建斷裂的韌帶重建后的韌帶目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點單純前交叉韌帶重建目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點支具使用前交叉韌帶

支具鎖定在0°～90°4周后每周增加15°6～8周去除支具后交叉韌帶

支具固定在0°～30°4周后調(diào)整為0°～90°

以后每周增加15°6～8周后去除支具目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點支具的結(jié)構(gòu)目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點上固定環(huán)下固定環(huán)粘扣帶支撐鋼條角度調(diào)節(jié)盤調(diào)節(jié)栓內(nèi)襯墊目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點上調(diào)節(jié)栓下調(diào)節(jié)栓目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點操作方法目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點1、解開粘扣帶后分別將支具托置于大腿上部和大腿下部，并使調(diào)節(jié)盤與膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸心保持一致。目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點2、扣緊粘扣帶（松緊以一指為宜）。目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點3、打開調(diào)節(jié)盤，遵醫(yī)囑選擇好適當(dāng)?shù)亩葦?shù)后將調(diào)節(jié)盤蓋蓋緊（支具內(nèi)外兩側(cè)的角度盤需同步調(diào)節(jié)，以保持相同度數(shù)檔位）。目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點4、檢查目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點特殊康復(fù)訓(xùn)練前交叉韌帶去除支具后的功能鍛煉：循序漸進以腘繩肌力量鍛煉為主站立位，踝關(guān)節(jié)捆綁沙袋3～10kg小腿向后屈膝抬起持續(xù)6秒再放松回到站立位，3/日目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點特殊康復(fù)訓(xùn)練目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點特殊康復(fù)訓(xùn)練后交叉韌帶去支具后的功能鍛煉：循序漸進以股四頭肌鍛煉為主端坐屈膝90°踝部捆綁沙袋3～10kg伸膝抬起小腿至0°，持續(xù)6秒放松，屈膝回到90°如此反復(fù)10～50次，3/日目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點特殊康復(fù)訓(xùn)練目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

一.早期：炎性反應(yīng)期（0—1周）二·初期：（2—4周）三·中期：（5周—3個月）四·后期：（4個月—6個月）五.恢復(fù)運動期:(7個月-1年)康復(fù)治療的目的是最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，改善患者的生存質(zhì)量。目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

一、早期：炎性反應(yīng)期（術(shù)后1～7d）目的：減輕疼痛，腫脹、早期肌力訓(xùn)練、早期負重、早期活動度訓(xùn)練，以避免粘連及肌肉萎縮ACL術(shù)后體位PCL術(shù)后體位目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

一、早期：炎性反應(yīng)期（術(shù)后1～7d）①踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）②等長鍛煉：股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習(xí)③活動髕骨④直腿抬高鍛煉⑤膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉⑥CPM（膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動鍛煉）直腿抬高踝泵運動目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

二、初期：（術(shù)后2～4周）目的：加強活動度及肌力練習(xí)，提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性；改善步態(tài)。

㈠術(shù)后2周：㈡術(shù)后3周：㈢術(shù)后4周：1被動屈曲至90-100°.2強化肌力練習(xí)3開始指導(dǎo)下自行練習(xí)屈曲。1被動屈曲至100-110°。2加強主動屈伸練習(xí)，強化肌力練習(xí)。3開始嘗試脫拐行走。1被動屈曲達110-120°。2調(diào)整夾板至可在0°—110°范圍屈伸。3靜蹲練習(xí)。4力求達到正常步態(tài)行走。目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

三、中期：（5周—3個月）目的：強化關(guān)節(jié)活動度至與健側(cè)相同。強化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；謴?fù)日常生活各項活動能力。㈠術(shù)后5周：㈡術(shù)后8—10周：㈢術(shù)后10周—3個月：1被動屈曲達120-130°。2開始患側(cè)單腿45°位半蹲屈伸膝練習(xí)。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。3固定自行車練習(xí)，無負荷至輕負荷。1被動屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同。2“坐位抱膝”與健腿完全相同后，開始逐漸保護下全蹲。3強化肌力1主動屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無明顯疼痛。2每日俯臥屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘/次。3開始蹬踏練習(xí)。4術(shù)后3個月可進行各項功能測試，為下階段功能恢復(fù)提供客觀的依據(jù)。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

四、后期：（4個月—6個月）目的：全面恢復(fù)日常生活各項活動，強化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)運動。1.俯臥及站立位勾腿練習(xí).2.膝伸直負重練習(xí).3.開始游泳(早期禁止蛙泳)、跳繩及慢跑.4.運動員開始基項動作的專項練習(xí).目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程

五、恢復(fù)運動期:(7個月-1年)目的：全面恢復(fù)運動或劇烈活動。強化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。逐漸恢復(fù)劇烈活動，或?qū)ｍ椨?xùn)練。通過測試，患健關(guān)節(jié)度達正常，肌力達健側(cè)85%以上，則可完全恢復(fù)運動。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)指南“手術(shù)成功只是成功了一半”通過正確的功能鍛煉來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度和力量還是十分必要的。四步鍛煉計劃：一．初級鍛煉程序二．中級鍛煉程序三．高級鍛煉程序四．行走與跑步目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)指南一．初級鍛煉程序１．腘繩肌收縮練習(xí)：仰臥或坐位，膝關(guān)節(jié)彎曲大約10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉緊張。保持5秒鐘，然后放松。重復(fù)10次。2．股四頭肌收縮練習(xí)：俯臥位，小腿前方墊一毛巾卷或枕頭。用踝關(guān)節(jié)向下壓毛巾卷或枕頭，盡量將腿伸直。保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次。目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)指南3．直腿抬高練習(xí)：仰臥，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。抬患肢，足跟距離床面約12厘米，保持5秒鐘。繼續(xù)抬高12厘米至24厘米，再保持5秒鐘。強化練習(xí)：開始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上放置沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。4．提臀練習(xí)：仰臥位，收緊臀部肌肉。保持5秒鐘后放松。重復(fù)10次。5．站立直腿抬高練習(xí)：站穩(wěn)，抓住扶手，向前抬腿并保持膝關(guān)節(jié)伸直，再回到起始位置。重復(fù)10次。強化練習(xí)：開始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)指南二．中級鍛煉程序１．終末伸膝練習(xí)：仰臥，膝關(guān)節(jié)下方墊一毛巾卷或枕頭。伸直膝關(guān)節(jié)并保持5秒鐘，然后慢慢回到起始位置。強化練習(xí)：在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。２．直腿抬高練習(xí)：仰臥，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)股四頭肌收縮使膝關(guān)節(jié)伸直。起患肢至足跟距離床面約12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。強化練習(xí)：開始練習(xí)前，在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)指南3．半蹲練習(xí)：扶住一把結(jié)實的椅子或床架，腳距離椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢彎曲膝關(guān)節(jié)向下蹲。不要完全蹲下，也不能超過90度。保持5－10秒鐘，慢慢站直并放松。重復(fù)10次。4．股四頭肌牽拉練習(xí)：站立位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，將足跟拉向臀部，要感覺到大腿前面受到牽拉。保持5秒鐘。重復(fù)10次。目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)指南三．高級鍛煉程序1．單腿部分屈膝練習(xí)：站立位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，患側(cè)足部踩平，足趾抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身體，然后再站直回到起始位置，放松。重復(fù)10次。2．前向踏步練習(xí)：站立位，前方放一高15厘米的板凳?；紓?cè)邁步踏上板凳，健側(cè)腿跟上，再以相反順序回到起始位置。重復(fù)10次。隨著鍛煉強度的增大增加板凳的高度。目前四十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)指南３．側(cè)向踏步練習(xí)：站立位，側(cè)方放一高15厘米的板凳?；紓?cè)邁步踏上板凳，健側(cè)腿跟上，再以相反順序回到起始位置。重復(fù)10次。隨著鍛煉強度的增大增加板凳的高度。4．終末伸膝練習(xí)：坐位，患側(cè)小腿及足跟放在板凳上。伸直膝關(guān)節(jié)，