合理用藥三級培訓(xùn)之一

合理用藥藥劑科2013年9月主要內(nèi)容基本定義藥物不合理使用的危害合理用藥相關(guān)規(guī)章制度合理用藥常見監(jiān)控指標(biāo)基本定義藥物指能影響機(jī)體生理、生化和病理過程，用以預(yù)防、診斷、治療疾病和計(jì)劃生育的化學(xué)物質(zhì)。藥物包括有利于健康的催眠藥、感冒藥、退燒藥、胃藥、瀉藥等等各種藥品處方藥物指那些考慮到醫(yī)療安全只能在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用的藥物，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具書面處方(例如內(nèi)科醫(yī)生、牙科醫(yī)生或獸醫(yī))。處方藥必須憑處方購買非處方藥物指那些不用醫(yī)療監(jiān)護(hù)即具相當(dāng)安全性的藥物，可在無處方情況下由藥店直接出售基本定義基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉2009年8月18日中國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），這標(biāo)志著中國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施現(xiàn)行《基本藥物目錄》（2012版）：化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共317個(gè)品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共203個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述?；径x抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。外用制劑如軟膏劑、滴眼劑不做抗菌藥物合理使用監(jiān)控保健品是食品的一個(gè)種類，具有一般食品的共性，能調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，適用于特定人群食用，但不以治療疾病為目的。保健品無論是那種類型，它都有出自保健目的，不能速效的，但長時(shí)間服用可使人受益的特征。保健食品標(biāo)志的顏色為天藍(lán)色圖案，圖標(biāo)下半部分有保健食品字樣食品，指各種供人食用或者飲用的成品和原料以及按照傳統(tǒng)既是食品又是藥品的物品，但是不包括以治療為目的的物品基本定義藥品不良反應(yīng)(ADR)

指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、停藥綜合征、致癌、致突變、致畸作用等。所有藥品不良反應(yīng)均應(yīng)記錄在病歷中藥品不合理使用的危害抗菌藥物：

（1）誘發(fā)細(xì)菌耐藥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：耐紅霉素的金葡球菌已超過50%，耐頭孢菌素的菌株已達(dá)40％以上，耐喹諾酮的菌株在35%左右。如果耐藥持續(xù)發(fā)展，最后可能造成無藥可治的后果。

（2）損害人體器官?？股卦跉⒕瑫r(shí)，也會(huì)造成人體損害。如喹諾酮類可致年幼動(dòng)物軟骨損害，使承重骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)水泡，少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和炎癥。此外，四環(huán)素、利福平、紅霉素均可引起肝損害；氯霉素服用后難以滅活，可引起兒童心血管衰竭的“灰嬰綜合癥”，嚴(yán)重者可致死。

（3）導(dǎo)致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細(xì)菌寄生，寄菌群在互相拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感菌群會(huì)被殺滅，而不敏感菌群則乘機(jī)繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。

（4）浪費(fèi)醫(yī)藥資源。抗生素的生產(chǎn)有天然、半合成、合成3種方法，其中前兩種需要糧食作培養(yǎng)基；同時(shí)新的抗生素價(jià)格昂貴，濫用造成資源浪費(fèi)和治療費(fèi)用居高不下。藥品不合理使用的危害國際上不合理用藥狀況隨著藥物和藥物治療的快速發(fā)展，不合理用藥和藥物不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，逐漸被人們認(rèn)識，稱之為藥源性危害或藥害50年代后，發(fā)達(dá)國家的新藥研究開發(fā)達(dá)高潮，英美等國生產(chǎn)上市藥物達(dá)數(shù)萬種，合并用藥和長療法不斷增加，不合理用藥和藥物不良反應(yīng)日益突出，60年代西歐發(fā)生的轟動(dòng)世界的反應(yīng)停事件，日本發(fā)生的氯碘喹事件均受到社會(huì)輿論譴責(zé)，引起醫(yī)藥界的廣泛重視70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身美國，80年代仍有10%的入院者是由于藥害所致，12%的住院患者是處方用藥不合理。藥品不合理使用的危害國內(nèi)不合理用藥現(xiàn)象：50年代～70年代，我國藥物療法較簡單，藥物品種、數(shù)量均不多，不合理、不適當(dāng)用藥問題不突出，但也存在四環(huán)素牙、鏈毒素所致聾啞藥害隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，制藥工業(yè)的產(chǎn)值、利潤、銷售額以空前速度增長，國產(chǎn)藥、三資企業(yè)產(chǎn)藥、進(jìn)口藥品種、數(shù)量不斷增長，醫(yī)藥市場十分繁榮，缺醫(yī)少藥現(xiàn)象在城市已不復(fù)存在。1984年，首屆全國合理用藥學(xué)術(shù)討論會(huì)上，醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家一致認(rèn)為：我國不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在不合理、不適當(dāng)用藥主要表現(xiàn)為：①用藥無適當(dāng)指征或所用藥無功效；②劑量過大或不足，療程過長或過短，劑型不適當(dāng)；③多藥并用，注射液配伍禁忌發(fā)生率高；④功效更好、毒性更小的藥物未選用，或功效相同但價(jià)格便宜的藥物未選用等。藥品不合理使用的危害近10年國內(nèi)公開報(bào)道的2663例藥物不良反應(yīng)回顧性分析表明：不合理、不適當(dāng)用藥涉及的藥物，以抗生素、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥為主，普遍存在用藥過多，指征過寬的錯(cuò)誤。并過多使用靜脈滴注這種給藥途徑從回顧性藥歷分析所得不合理用藥發(fā)生率約為住院患者人次的10%～20%，其中5%的患者因嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致死亡

1991年有人報(bào)道說，據(jù)推算，每年在住院患者中死于藥物不良反應(yīng)人數(shù)為19.2萬人，是19種主要傳染病死亡人數(shù)的11倍不合理、不適當(dāng)用藥和藥物不良反應(yīng)在我國也相當(dāng)嚴(yán)重和普遍，在我國每年5000多萬住院患者中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，其中50萬人屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此致死的人數(shù)逾20萬人藥品不合理使用的危害中藥不合理應(yīng)用中藥相對而言比西藥的不良反應(yīng)要小，但中藥中也有劇毒藥，如服用不當(dāng)，一樣會(huì)引起不良反應(yīng)。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1974～1984年國內(nèi)期刊關(guān)于因使用中藥而中毒致死的報(bào)道共有27篇，這些中藥包括：巴豆、蒼耳子、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牽牛、苦楝子等。曾有報(bào)道因長期輪換服用朱砂安神丸、活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于這些中成藥內(nèi)部含有朱砂(汞化合物)，長期服用可引起蓄積中毒云南白藥是一種名貴中草藥，治療內(nèi)外出血和血瘀腫痛有良效，成人1次劑量為0.2～0.3g。如果1次服量超過0.5g，就可能引起頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷，甚至發(fā)生腎功能衰竭六神丸、六應(yīng)丸、梅花點(diǎn)舌丹等中成藥用于治療咽喉腫痛、扁桃體炎等，有較好的療效，但因內(nèi)含蟾酥，具有一定毒性。若服用過多，可出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、氣短、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、口周及四肢麻木、大汗淋漓等中毒癥狀。有的中成藥(如牛黃解毒丸)還可引起過敏

藥品不合理使用的危害著名中藥滋補(bǔ)藥人參這樣藥性平和的中藥，如不合理使用，也會(huì)造成不良后果。據(jù)報(bào)道，連續(xù)服用人參超過1個(gè)月的133例患者，大多數(shù)出現(xiàn)興奮狀態(tài)、失眠、欣快感、神經(jīng)衰弱、咽喉刺癢、高血壓等癥狀，有的還出現(xiàn)皮疹、水腫、清晨腹瀉等。其中14例每日服人參3g，最多時(shí)服用15g，經(jīng)24個(gè)月后檢查，發(fā)現(xiàn)10例表現(xiàn)欣快、煩躁、激動(dòng)、失眠；4例因用量較大，導(dǎo)致混亂感。中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因中藥成分復(fù)雜：中藥注射劑往往是有多味中藥提取物制成的復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,其中的半抗原與體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合成全抗原。其中的動(dòng)植物蛋白、鞣質(zhì)等也極易引起過敏反應(yīng)。中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因特殊組份：51例ADR中僅痰熱清注射液一個(gè)品種引發(fā)的ADR就達(dá)14例，占21.5%；第二位是雙黃連注射劑，引發(fā)的ADR達(dá)8例，占12.3%，二者引發(fā)ADR總數(shù)為22例，占33.8%。原因分析：兩種藥品組分中共有的金銀花里含有的綠原酸和異綠原酸不僅具有抗菌、抗病毒作用，還具有致敏原作用，可引起變態(tài)反應(yīng)，是引起過敏反應(yīng)的主要原因之一。此外，兩種藥品組分中共有的金銀花、連翹中含有皂苷，劑量過大或濃度過高可對呼吸中樞產(chǎn)生不良反應(yīng)。中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因不溶性微粒研究者采用庫爾特法首次查清了我國生產(chǎn)的61種中藥靜脈注射液所含不溶性微粒的現(xiàn)狀，依據(jù)《中國藥典》(2000年版)發(fā)現(xiàn)有26種微粒超標(biāo)，超標(biāo)率為42.6%。因微粒不能在體內(nèi)代謝,故可發(fā)生肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、血栓、組織壞死、過敏、熱原和腫瘤樣反應(yīng)。另外,制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑等所形成的雜質(zhì)均能引起過敏發(fā)生。

生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，生產(chǎn)工藝有待于進(jìn)一步提高

中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因藥物相互作用

51例ADR中單一用藥30例，占46.2%；合并用藥35例，占53.8%。多種藥物并用因藥物間發(fā)生反應(yīng)，ADR發(fā)生率增高。容易出現(xiàn)的配伍變化有pH改變、色澤加深、發(fā)生少量沉淀等。建議單獨(dú)使用中藥注射劑，需要和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)間隔開，并嚴(yán)密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)事件則立即處理。1.沙利度胺事件2.苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥3.藥物性耳聾4.環(huán)丙瓣沙星致皮真下出血200同6年籠齊二藥狗亮菌柜甲素注光射液出粱現(xiàn)急性沉腎衰（萍中大三婆附院）內(nèi)65名便患者使什用，其袖中13某名死亡踏，另有喊2名受出到嚴(yán)重嗎傷害藥品不合嗎理使用產(chǎn)企生原因?qū)е虏缓峡蚶碛盟幍钠鹨蛩兀号R踏床用藥不顧只是醫(yī)師躲、藥師或爭患者等單涂方面的事典，而是涉及到診妹斷、開方展、配方、冶給藥及服叛藥各個(gè)方朋面，涉及忘到醫(yī)生央、藥師痕、護(hù)士帽、患者面及家屬對乃至社汁會(huì)各有勉關(guān)人員扯。

①亡醫(yī)師感因素：醫(yī)師是疾論病診斷和揮治療的主搜要責(zé)任者，掌握捷著是否繩用藥和納如何用小藥的決償定權(quán)，即只有具歉有法定資袋格的醫(yī)師極才有處方幻玉權(quán)。因此情，臨床用父藥不合贏理，醫(yī)砍師有不影可推卸表的責(zé)任。醫(yī)生個(gè)暖人的醫(yī)藥瘦知識、臨歇床用藥經(jīng)嘉驗(yàn)、藥物乎信息掌握死程度、職廊業(yè)道德、紀(jì)工作作風(fēng)稿、服務(wù)態(tài)獵度，都會(huì)組影響其藥洲物治療決那策和處方另行為，可諒能導(dǎo)致不峽合理用藥查的發(fā)生藥品不合料理使用產(chǎn)威生原因②藥師經(jīng)因素：藥悲師在整個(gè)油臨床用藥功過程中是牧藥品的提否供者和合嚷理用藥的柳監(jiān)督者。藥師在不闊合理用藥猛中的責(zé)任專主要有：調(diào)配處方?jīng)鰰r(shí)審方不派嚴(yán)；對患慚者的正確無用藥指導(dǎo)儲不力；缺貞乏與醫(yī)護(hù)語人員的密激切協(xié)作與洋信息交流。③護(hù)匆士因素榮：護(hù)理畏人員負(fù)申責(zé)給藥報(bào)操作，會(huì)住院患釘者口服攻藥品由徑護(hù)士發(fā)腐給患者糞。給藥環(huán)房誠節(jié)發(fā)生牧的問題貸也會(huì)造銷成不合撓理用藥麥。例如，未正確湖執(zhí)行醫(yī)貨囑，使腰用了失任效的藥還品，臨讓床觀察微、監(jiān)測率、報(bào)告慕不及時(shí)參，給藥濾過程操診作不規(guī)萌范等。藥品不合或理使用產(chǎn)燥生原因④患者音因素：患稼者積極配瞞合治療，率遵醫(yī)囑正疊確用藥是咸保證合理著用藥的另津一個(gè)關(guān)鍵復(fù)因素?；颊卟幌碜袷蒯t(yī)皆生制定縮慧的藥物勇治療方棒案的行線為稱為患者不依懲從性。患者閣不依從起的原因主要于有對藥物犧療效期望礎(chǔ)過高；理勉解、記憶出偏差；不傻能耐受藥宮物不良反陵應(yīng)；經(jīng)濟(jì)喉承受能力橋不足；濫如用藥物等。

⑤押藥物因鴉素：藥物厘的一些特迷性容易造拖成不合理迫用藥。因蟲藥物固有修的性質(zhì)導(dǎo)孟致的不合葬理用藥往嘩往是錯(cuò)綜啦復(fù)雜的，主要有殘藥物作叢用的個(gè)叫體差異（在劑桌量相同射的情況皂下獲得六的療效婚及反映獲出來的袍藥物不鳥良反應(yīng)制有很大鈴差別）榜、藥物間窯的相互媽作用使競藥效、訂不良反單應(yīng)增加提或降低。

⑥制社會(huì)因素蝦：主要是估藥品營銷慶過程中的促銷活動(dòng)風(fēng)、廣告宣培傳以及經(jīng)叫濟(jì)利益驅(qū)飛動(dòng)等。合理用藥豎相關(guān)規(guī)章永制度1、優(yōu)先伍使用國家省基本藥物錢的規(guī)定《關(guān)于掃建立國僻家基本局藥物制勾度的實(shí)私施意見礦》、《何國家基秩本藥物元目錄管批理辦法庸（暫行座）》、映《基本疤藥物目睬錄》粒（20聾12版伍）和《舒鶴壁市賭人民醫(yī)肢院基本遼藥物制演度》2、抗菌嚴(yán)藥物《抗菌藥心物臨床應(yīng)被用管理辦甲法》、干《抗菌藥慚物分級管亡理制度》去、《抗督菌藥物臨愉床應(yīng)用指始導(dǎo)原則》燥、《衛(wèi)熔生部辦公側(cè)廳關(guān)于抗瓶菌藥物臨洽床應(yīng)用管弄理有關(guān)問換題的通知孤》（衛(wèi)豪辦醫(yī)政發(fā)貞〔200葵9〕38辨號）、《征特殊使用找抗菌藥物蓮管理規(guī)定薪》合理用謎藥相關(guān)糾規(guī)章制濁度特殊藥品《麻醉好藥品臨爭床應(yīng)用丑指導(dǎo)原斃則》、磁《精神得藥品臨獄床應(yīng)用貢指導(dǎo)原姥則》、摧《抗腫啟瘤藥品見臨床應(yīng)揪用指導(dǎo)洽原則》別、《抗嚷腫瘤藥恨物臨床塑應(yīng)用管員理辦法肯》、《提血液制潮劑臨床否應(yīng)用管摧理辦法走》、《印生物制輩劑臨床禍應(yīng)用管據(jù)理辦法送》《臨床它用藥須能知》（優(yōu)201妙0年）藥品說明洗書WHO凡合理用南藥標(biāo)準(zhǔn)（19更87）處方的藥枯物應(yīng)適宜在適宜鳴時(shí)間，以公眾能所支付的價(jià)尊格保證藥擋物供應(yīng)正確地調(diào)素劑處方準(zhǔn)確的征劑量、訊正確的半用法和潑用藥療惡程確保藥原品質(zhì)量課安全有耐效處方用番藥適宜宗性審核處方用藥剛與臨床診徐斷的相符唯性選用劑侵型與給柔藥途徑永的合理戀性劑量、用踏法的正確立性規(guī)定必糕須做皮殺試的藥中品，處綁方醫(yī)師羨是否注圾明過敏眉試驗(yàn)及抵結(jié)果的太判定是否有潛部在臨床意客義的藥物紀(jì)相互作用貢和配伍禁賽忌是否有救重復(fù)給鑒藥現(xiàn)象其它用柔藥不適宏宜情況合理用藥什的原則對癥確定診斷房誠，明確用幟藥目的制訂詳細(xì)霉的用藥方關(guān)案藥物選仰擇、給筋藥途徑番、用法澡用量、柿用藥療件程、聯(lián)率合用藥及時(shí)完善過用藥方案個(gè)體化錯(cuò)給藥原鐮則中藥合理蒼用藥中醫(yī)中藥搬重在辨證時(shí)施治，口寄服給藥不衣僅能較好狂達(dá)到這一亮目的，而情且使用方辰便、安全墓性高、藥盆費(fèi)較低廉隔。所以從來安全、敵有效、永經(jīng)濟(jì)用教藥目標(biāo)厘出發(fā)也破要大力提倡忙中藥采取桌口服途徑天給藥，慎用中藥轎注射劑，尤其存是靜脈唱途徑給妻藥。合理用藥酒常見監(jiān)控也指標(biāo)藥占比≦器39.5挽%菌占比≦汽