合理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染

合理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染感染性疾病是外科常見病。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致死亡。去除感染灶通暢引流是外科的基本治療原則，而抗感染藥物的應(yīng)用是不可缺的重要治療手段，有時甚至起到舉足輕重決定預(yù)后的作用。

臨床工作中，不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，多按經(jīng)驗和習(xí)慣使用，規(guī)范性差。不但影響療效，且對醫(yī)藥資源造成巨大浪費，對強化和增加細(xì)菌耐藥性的不良后果更是不容忽視。雖然衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》已實施兩年多，但很多醫(yī)院動作過程中仍有諸多困難，特別是手術(shù)科室用藥很不規(guī)范，需要進(jìn)一步督促和強化。外科感染常見病原菌外科感染常見病原菌的耐藥情況外科感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療外科感染的抗菌藥物目標(biāo)治療（針對性治療）手術(shù)部位感染的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用

外科感染常見病原菌

關(guān)于我國外科感染病原菌構(gòu)成的報告不多。根據(jù)有限的資料，最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，分別占全部分離菌的15％～19％左右，三者合計，占了全部病原菌的50％以上，其他比較常見的細(xì)菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬?？偟恼f來，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占60%～65%，革蘭陽性球菌約占30％～35％（所占份額近十余年緩慢增加）；其余是真菌。不同種類的外科感染，病原菌構(gòu)成有所不同，參見表1。表1外科病人感染常見病原菌接表1外科感染常見病原菌的耐藥狀況

綜合大城市大醫(yī)院近5年的監(jiān)測結(jié)果，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）的耐藥率，對青霉素和氨芐西林為84％～97％，對哌拉西林為45％～75％，對頭孢唑啉為0.3％～2％，對萬古霉素為0。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對絕大多數(shù)抗生素耐藥，對頭孢菌素基本全部耐藥，對慶大霉素63％～92％耐藥，對萬古霉素耐藥者也有2％～9.5％。

外科感染常見病原菌的耐藥狀況

大腸桿菌和克雷伯菌屬對氨芐西林的耐藥率為80％～95％，對哌拉西林28％～53％，對頭孢他啶為2％～12％，對其他頭孢三代為11.5％～27％，對亞胺培南為0～2％，對慶大霉素為29％～42％，對阿米卡星為2.9％～17％，對環(huán)丙沙星分別為44％～65％和8.2％～22％。

銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐藥率為20％～36％，對頭孢哌酮為16％～19.5％，對頭孢他啶為2％～15％，對頭孢吡肟為5.3％～10％，對亞胺培南為4％～14％，對慶大霉素35％～56％，對阿米卡星為10％～26.7％，對環(huán)丙沙星為5％～31％。

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大差異。因此在選擇藥物時，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果。因此，各醫(yī)院定期公布院內(nèi)感染主要致病菌及其耐藥情況是十分必要的。外科感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療

急性外科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的情況下開始，屬經(jīng)驗性用藥，即根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計是哪一類細(xì)菌引起，以及該類細(xì)菌可能對哪些抗菌藥敏感的基礎(chǔ)上，選擇恰當(dāng)藥物，合理制定用藥方案。

殺菌作用呈時間依賴性的青霉素類和頭孢菌素類抗生素，用藥間隔時間不能太長，對中度感染，宜每8小時給藥一次，對重度感染，應(yīng)每6小時甚至4小時給藥一次。

殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥，由于其同時具有較長的抗菌后效應(yīng)，集中給藥更為合理，前者宜將全天劑量一次投予，后者宜分2次靜脈滴入。

外科感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療

重癥感染病人的經(jīng)驗治療，要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的方針，即突破用藥逐步升級的的框框，選用強有力的廣譜抗生素作為起始治療，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌，阻止病情惡化，對免疫低下的病人，有時還要覆蓋真菌。通常選用對細(xì)菌覆蓋率高的抗菌藥物，包括第三、四代頭孢菌素（如頭孢他啶，頭孢吡肟）、添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦，氨芐西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉維酸，替卡西林／克拉維酸）或頭孢菌素（頭孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷類的阿米卡星、喹諾酮類的環(huán)丙沙星，以及碳青霉烯類的亞安培南或美羅培南；大多還需聯(lián)合用藥。覆蓋真菌常用的氟康唑。外科感染的抗菌藥物目標(biāo)治療

一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，就要重新審視原有用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)（針對性）治療，但要避免盲目根據(jù)檢查報告對號入座。

表2列出了針對不同細(xì)菌的抗菌藥物選擇表2針對不同細(xì)菌和真菌的抗菌藥物選擇接表2注：MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌在抗菌治療的同時，要密切觀察臨床反應(yīng)，并堅持以臨床為主的原則。臨床效果好的，不應(yīng)輕易放棄原有方案；治療效果確實不好，要認(rèn)真分析原因，采取對策，例如加大劑量或增加給藥次數(shù)以加強抗菌力度，聯(lián)合用藥以加大對細(xì)菌的覆蓋面，選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物，可疑合并真菌感染時進(jìn)行抗真菌經(jīng)驗治療等。要特別注意是否存在必須進(jìn)行干預(yù)的外科情況，積極尋找感染灶，必要時進(jìn)行引流、清創(chuàng)或其他外科處理。

急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計數(shù)正常3天，可以停藥。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考慮停用或減少廣譜、高效的藥物，改用相對窄譜、價廉的抗菌藥物，直到感染完全消除。手術(shù)部位感染的抗菌藥物預(yù)防

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少外科手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）。

SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染，腦膿腫，腹膜炎）。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35％～40％。手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與在手術(shù)過程中手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往多將手術(shù)切口分為三類（《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》亦作如此分類）：Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口及Ⅲ類污染切口；然后將切口愈合情況以及是否感染分為甲、乙、丙三級。這作為手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一沿用已久。在實踐中有人認(rèn)為這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，將切口分為4類（表3）。表3手術(shù)切口分類手術(shù)切口分類

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔—污染切口為7％，污染切口為20％，污穢—感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)。手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的診斷

SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染，腦膿腫，腹膜炎）。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35％～40％。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而具體，因為它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎，尿路感染等。

表4列出了手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［參考美國疾病控制及預(yù)防中心(CDC)的修訂意見］表4手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)注：人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等手術(shù)部購位感染涌的細(xì)菌退學(xué)最常見摸病原菌歷是葡萄鞭球菌（病金黃色逗葡萄球玩菌和凝搏固酶陰解性葡萄宜球菌）班和腸道裁桿菌科痕細(xì)菌（魯大腸桿愁菌、腸殊桿菌、赴克雷伯呢菌屬等里）。其慶次，在鹽發(fā)達(dá)國奏家，腸敞球菌占店據(jù)了第系3位，使在國內(nèi)膚則腸球錦菌就相訓(xùn)對少見保，綠膿頭桿菌相白對多見霜。國內(nèi)扔暫無有濕關(guān)SS洲I致病想菌的大雖組檢測末報告，訓(xùn)但據(jù)近災(zāi)年來大鮮城市醫(yī)炸院外科林感染致需病菌的良調(diào)查結(jié)搖果，頭四三位是蛾金黃色辜葡萄球丹菌、大佛腸桿菌煤及綠膿庫桿菌。英SS掛I的病棉原菌可那以是內(nèi)枯源性或握外源性記的，大吩多數(shù)是淘內(nèi)源性晃的，及賤來自病午人本身垮的皮膚筐、粘膜洞及空腔友臟器內(nèi)膽的細(xì)菌駱。皮膚恭攜帶的設(shè)致病菌誓多數(shù)是屑革蘭陽乒性球菌磚，但在踢會陰及看腹股溝亦區(qū)，皮魄膚常被議糞便污魔染而帶員有革蘭易陰性桿矩菌及厭信氧菌。牙手術(shù)切夜開胃腸得道時，苗典型的帶SSI盈致病菌祖是革蘭銀陰性腸族道桿菌笑、革蘭宴陽性球斑菌（如普腸球菌滿），在柴結(jié)直腸雪還有厭魂氧菌（賽主要是役脆弱類燭桿菌）需。

表寒5歉顯示不謀同類型景手術(shù)時湊最有可拾能引起悄SSI萄的病原媽菌，可毀據(jù)此推淡薦預(yù)防肅用抗菌惹藥物。表5混各類聰手術(shù)最欠易引起聾SSI顯的病原榆菌及預(yù)艇防用藥館選擇接表5注：各戲種手術(shù)紅切口感炕染都可般能由葡病萄球菌艦引起SSI脾的抗菌骨藥物預(yù)車防預(yù)防性應(yīng)播用抗菌藥兄物的適應(yīng)陶癥抗菌藥物黃對SSI覺的預(yù)防作讓用無可置蠟疑，但并送非所有手勝術(shù)都需要廊。一般的唉Ⅰ類即清蹲潔切口，爆應(yīng)注意嚴(yán)止格的無菌億技術(shù)及細(xì)宿致的手術(shù)著操作，大作多無需使妖用抗菌藥抓物。預(yù)防嶄應(yīng)用抗菌旬藥物主要暑適用于Ⅱ姻類即清潔鈔—污染切煉口及部分演污染較輕險的Ⅲ類切蒜口。已有徹嚴(yán)重污染柱的多數(shù)Ⅲ蕩類切口及方Ⅳ類切口醋手術(shù)（如銜開放創(chuàng)傷橡、消化道勻穿孔等）諸，應(yīng)在手由術(shù)前即開踐始治療性薪應(yīng)用抗菌畜藥物，術(shù)罰中及術(shù)后凈繼續(xù)應(yīng)用筍，不列為揮預(yù)防性應(yīng)象用。委預(yù)防性應(yīng)賀用抗菌藥汽物的具體危適應(yīng)證是圾：①Ⅱ桃類清潔—技污染切口廚及部分Ⅲ帖類切口手腥術(shù)，主要州是進(jìn)入胃商腸道（從拜口咽部開擋始）、呼寒吸道、女領(lǐng)性生殖道洲的手術(shù)；儀②使用人扛工材料或柴人工裝置徑的手術(shù)，核如心臟人這工瓣膜置乳換術(shù)、人關(guān)工血管移餐植術(shù)、人存工關(guān)節(jié)置叢換術(shù)、腹亞壁切口疝稼大塊人工巾材料修補設(shè)術(shù)；③清轎潔大手術(shù)廁，手術(shù)時觀間長，創(chuàng)刊傷較大，定或一旦感弦染后果嚴(yán)餡重者，如蔑開顱手術(shù)箱、心臟和渣大血管手亞術(shù)、門體捆靜脈分流耍術(shù)或斷流貧術(shù)、脾切爽除術(shù)；④筆病人有感籍染高危因獄素如高齡忽、糖尿病免、免疫功涂能低下、城營養(yǎng)不良洋等。揉此外，經(jīng)批檢測認(rèn)定央在病區(qū)內(nèi)訊某種致病啦菌所致S價SI發(fā)病思率異常增齡高時，除育追究原因引外應(yīng)針對巴性預(yù)防用似藥。預(yù)防性折應(yīng)用抗胳菌藥物垮的選擇選擇抗灘菌藥物沃時要根森據(jù)手術(shù)獵種類的艦常見病辨原菌（溝表5）即、病人啊有無易巾感因素查綜合考淡慮。原抹則上應(yīng)松選擇廣葡譜、有脆效（殺艷菌劑而蔑非抑菌疼劑）、斬能覆蓋翁SSI逢大多數(shù)足病原菌添的抗菌詢藥物，績并兼顧爆安全、縮慧價廉。便頭孢菌康素是最鼻符合上多述條件拍的。瀉心血管衫、頭頸里、腹膜肅壁、四夫肢軟組欣織手術(shù)稱和矯形絲式手術(shù)，北主要感量染病原像菌是葡桐萄球菌念，一般梢首選第儉一代頭槍孢菌素為如頭孢節(jié)唑啉、戶頭孢拉稼定。進(jìn)壯入腹、螺盆腔空檔腔臟器跪的手術(shù)釣，主要鋼感染病纖原菌是踩革蘭陰纏性桿菌授，則多骨使用二鮮、三代宵頭孢菌蒜素如頭湊孢呋辛橡、頭孢央曲松、臣頭孢噻芳肟。下獻(xiàn)消化道振手術(shù)、牢某些婦袖產(chǎn)科及查經(jīng)口咽何部粘膜傷的頭頸宮手術(shù)易夜有厭氧胞菌感染粒，需要恢同時覆猾蓋腸道園桿菌及據(jù)厭氧菌昏。一般婆是在第結(jié)二、三獨代頭孢點菌素基熄礎(chǔ)上加串用針對腫厭氧菌禿的甲硝食唑；或很用同時志具有抗亞厭氧菌耳活性的染哌拉西踏林。肝賽、膽系神統(tǒng)手術(shù)擇，可用跡能在肝達(dá)、膽組疑織和膽層汁中形尋成較高過濃度的鏈頭孢曲贊松或頭廊孢哌酮馬。宴表5所即列藥物杠可供選孟藥時參乒考，但衰不同地圓區(qū)和醫(yī)饞院SS退I病原危菌的分沙布及其抹耐藥狀時況存在擱差異，剃選擇預(yù)叛防藥物墨時應(yīng)充摩分考慮怖各自的逗特點。預(yù)防性夠應(yīng)用抗擾菌藥物漁的選擇病人對青巾霉素過敏槳不宜使用裂頭孢菌素墊時，針對咳葡萄球菌慎、鏈球菌址可用克林搶霉素，針握對革蘭陰系性桿菌可罩用氨曲南猴，或二者北聯(lián)合應(yīng)用舊。國外不為主張把具票有耳、腎跑毒性的氨班基糖苷類添作為預(yù)防巾藥物。但疫因其價廉蘋易得，在辜我國耐藥鳴情況不嚴(yán)射重的基層輔醫(yī)院，在玻密切監(jiān)控法防止不良管反應(yīng)的情申況下，氨慚基糖苷類贏抗生素（蘋慶大霉素槳、阿米卡事星）仍有替實用價值忙。姨萬惜古霉素一嗎般不作預(yù)蝴防用藥，屆除非有特限殊適應(yīng)證乓，例如已放證明有M練RSA所肢致的SS碼I流行時察。鏟喹諾酮類岸在國內(nèi)濫訂用造成惡印果，革蘭仔陰性桿菌守耐藥率高能，一般不三宜用作預(yù)巷防，除非繼藥物敏感社試驗證明肯有效。面下古消化道手筋術(shù)除術(shù)中摸預(yù)防用藥藥外，術(shù)前冤一日要分桑次口服不益吸收或少課吸收的腸昌道抗菌藥攤物（如新魂霉素、慶爸大霉素、櫻紅霉素）孟，并用口連服瀉劑或逐灌腸清潔堆腸道。不臭主張術(shù)前崗連用數(shù)日敢。預(yù)防應(yīng)儉用抗菌滾藥物的糖方法給藥的民時機極亡為關(guān)鍵拖，應(yīng)在云手術(shù)開聰始的前妄20～艱30分蟲鐘（麻苦醉誘導(dǎo)捕時）開楊始給藥足，以保僵證在發(fā)緒生污染均前血清株及組織受中的藥決物已達(dá)朵到有效片濃度（危>MI穴C預(yù)90）像。不應(yīng)裁在病房凡給藥而麗應(yīng)在手含術(shù)室給盜藥。應(yīng)靜脈給罰藥，20異～30分稼鐘內(nèi)滴完騎，不宜放振在大瓶液濟體內(nèi)慢慢芝滴入，否麥則達(dá)不到麥有效濃度常用的頭史孢菌素血眠清半衰期竟為1～2俘h，為了鄉(xiāng)豐保證藥物殲有效濃度系能覆蓋手釘術(shù)全過程細(xì)，如手術(shù)衡延長到3排～4h，找應(yīng)補充一星個劑量，惜必要時還抄可以用第跡三次。需榨長時間的塊手術(shù)可選貿(mào)用半衰期肥長達(dá)7～專8小時的奮頭孢曲松抵，則無需真追加劑量籠。預(yù)防S挽SI的四其他措螺施尚有較多沖因素能影毯響SSI姓發(fā)生率，棵須采取綜家合預(yù)防措貝施：做好手鄉(xiāng)豐術(shù)前準(zhǔn)游備工作悼，使病頌人處于鍵最佳狀有態(tài)，如捐控制糖界尿病、備改善營洲養(yǎng)不良撞狀況、針積極治遷療原有克感染等節(jié)。嚴(yán)格遵守災(zāi)手術(shù)中的京無菌原則縱，細(xì)致操略作，愛護(hù)肥組織，徹知底止血。岸切口的感駝染與失活粒組織多、葬殘留有異橡物、血塊處、死腔等槽關(guān)系密切躲。傳統(tǒng)的術(shù)狀前一日剃薪毛已證明將是外科領(lǐng)測域中的一求個誤區(qū)。民剃毛后細(xì)險菌會在皮扛膚表面的城小破損處塔定植，成便倍地增加侮SSI的環(huán)機會。