難治性肝硬化腹水的診斷與治療

難治性肝硬化腹水的診斷與治療第1頁/共76頁

難治性肝硬化腹水的診斷與治療

DiagnosisandManagementofRefractoryAscites

第2頁/共76頁定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動(dòng)時(shí)起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的積，超過100或200ml時(shí)稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫第3頁/共76頁第4頁/共76頁第5頁/共76頁腹水分類病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG第6頁/共76頁第7頁/共76頁乳糜腹水乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣（假乳糜）由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因：

TB

腹膜癌其它感染性腹水第8頁/共76頁滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌

2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌<2.5g/dl無致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100第9頁/共76頁腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP第10頁/共76頁

腹水培養(yǎng)第11頁/共76頁腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP第12頁/共76頁血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用第13頁/共76頁SAAG的理論基礎(chǔ)

Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度按此理論，所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白又是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力第14頁/共76頁

1978年Hoefs的研究驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）說明門脈壓就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，也說明SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差SAAG的理論基礎(chǔ)第15頁/共76頁以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%SAAG測定的意義第16頁/共76頁SAAG的測定方法腹水血清總蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白第17頁/共76頁SAAG的應(yīng)用高SAAG1.1g/dl替代漏出液低SAAG<

1.1g/dl替代滲出液第18頁/共76頁SAAG測定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG不能為1.0~1.1時(shí)需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響SAAG第19頁/共76頁血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液

概念臨床應(yīng)用價(jià)值的研究

北京大學(xué)第一醫(yī)院第20頁/共76頁研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異第21頁/共76頁病例的選擇所選對象為1999.1-2000.12我科收治的腹水病例共64例研究對象分組

A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29第22頁/共76頁門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例第23頁/共76頁門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計(jì)n=35第24頁/共76頁非門脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結(jié)核性腹膜炎n=9細(xì)菌性腹膜炎n=1總計(jì)n=29第25頁/共76頁研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）

腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)第26頁/共76頁研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）

血清學(xué)檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時(shí)間血清轉(zhuǎn)氨酶第27頁/共76頁研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）

×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白

第28頁/共76頁本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L

診斷為滲出性，反之診斷為漏出性第29頁/共76頁本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關(guān)性第30頁/共76頁研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率第31頁/共76頁研究方法（二）比較各指標(biāo)對診斷合并感染的門脈高壓性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG

的變化第32頁/共76頁研究結(jié)果（一）門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L

非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L

兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L

結(jié)核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L

兩者無顯著性差異（p>0.05）第33頁/共76頁A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較第34頁/共76頁腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較第35頁/共76頁腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）第36頁/共76頁研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%

腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%第37頁/共76頁各指標(biāo)對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率第38頁/共76頁研究結(jié)果（三）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率

SAAG為100%

腹水血清總蛋白比值為100%

其他指標(biāo)均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無差異第39頁/共76頁各指標(biāo)對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率第40頁/共76頁討論（一）國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道92-100%

本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因第41頁/共76頁討論（二）SAAG可以準(zhǔn)確地反映門脈壓力靜水壓與滲透壓平衡的理論只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān)相關(guān)系數(shù)r=0.73(p<0.0001)

部分情況下需使用校正公式

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）

×SAAG第42頁/共76頁討論（三）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響第43頁/共76頁

結(jié)論將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關(guān)性及非門脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強(qiáng)的實(shí)用性及更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

第44頁/共76頁診斷鑒別步驟第45頁/共76頁病史大多數(shù)（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結(jié)核、腫瘤等。應(yīng)詢問肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過去史第46頁/共76頁鑒別孕婦肥胖腸脹氣巨大卵巢囊腫第47頁/共76頁腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn)

腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無變化上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動(dòng)試驗(yàn)陰性多陽性X線檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時(shí)腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí)不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可推向脊柱見鈣化點(diǎn)B超無包裹可見包裹，過大時(shí)難以鑒別第48頁/共76頁體格檢查確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、黃疸蜘蛛痣陰囊水腫

注意淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)，（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張：第49頁/共76頁肝硬化的臨床表現(xiàn)第50頁/共76頁肝硬化的臨床表現(xiàn)第51頁/共76頁第52頁/共76頁第53頁/共76頁第54頁/共76頁第55頁/共76頁第56頁/共76頁第57頁/共76頁第58頁/共76頁肝硬化的臨床表現(xiàn)第59頁/共76頁腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征（

敏感性100%，準(zhǔn)確性83-92%）雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP第60頁/共76頁腹水的實(shí)驗(yàn)檢查

常用實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn)不常用實(shí)驗(yàn)

細(xì)胞計(jì)數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片白蛋白（第一標(biāo)本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細(xì)胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338第61頁/共76頁

治療第62頁/共76頁治療目的腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（HRS）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的發(fā)生第63頁/共76頁治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；去除腹水和擴(kuò)容；（包括轉(zhuǎn)流和回輸?shù)龋p輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑＋白蛋白）第64頁/共76頁利尿劑的應(yīng)用

安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量400mg/d

速尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常第65頁/共76頁

利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則對無論以前是否用過利尿劑的病人，均應(yīng)在治療前隨機(jī)取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時(shí)總排出量24小時(shí)尿的收集檢測應(yīng)與體重的測量一起監(jiān)測，并據(jù)以決定藥量每日限鈉88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降當(dāng)尿鈉<100mmol/L，尿量<1L/d時(shí)需增加到尿藥劑量，直至達(dá)到尿的負(fù)平衡沒有外周水腫的病人，在鈉的負(fù)平衡時(shí)，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標(biāo)，有水腫者酌增加當(dāng)尿鈉排出量超過88mmol/d時(shí)，體重不下降，應(yīng)考慮到病人可能超限量攝入食鹽第66頁/共76頁SBP的治療腹水PMN250/mm3，即可開始抗生素治療靜脈用頭孢噻肟(2g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代頭孢霉素也有效社區(qū)獲得、無并發(fā)癥（HRS、肝性腦?。┱呖煽诜醴承侵辽?天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素48小時(shí)復(fù)查腹水，臨床明顯改善者可不查第67頁/共76頁SBP急性發(fā)作的治療早期：一經(jīng)診斷，迅速治療聯(lián)合：陰性桿菌，兼顧球菌足量療程足夠：1-2周第68頁/共76頁SBP的初級預(yù)防消化道出血的肝硬化患者應(yīng)短期（7天）口服諾氟沙星400mgBid；對從未發(fā)生過SBP，但腹水TP濃度低（<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期間或門診是否需預(yù)防性治療目前尚未取得統(tǒng)一意見。第69頁/共76頁難治性腹水的定義最大劑量的利尿藥和飲食控制，不能有效控制病情出現(xiàn)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥（血清肌酐大于2.4mg/dL）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（血鈉小于120mg/dL,血鉀大于5.5mEq/L）第70頁/共76頁難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀腹水的超濾回輸（UltrafiltrationofAscitisFluid）大量穿刺放水治療

(LargeVolumeParacentesis)腹腔頸靜脈分流術(shù)(PeritoneovenousShunting)門腔（吻合）分流術(shù)(PortacavalShunting)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)

(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)肝移植

(LiverTransplantation)第71頁/共76頁2001年北京大學(xué)第一醫(yī)院

11月13日凌晨，北京大學(xué)第一醫(yī)院暨北京大學(xué)器官移植中心在臺(tái)灣長庚醫(yī)院肝移植18