靜脈輸液治療與醫(yī)院感染控制一中心

靜脈輸液治療過程中的

——醫(yī)院感染控制

（一中心）天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院楊又力目前一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1靜脈輸液是臨床一種重要治療手段，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生輸液反應(yīng),輕者使患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。目前二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2輸液反應(yīng)患者主要表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)冷、寒顫、發(fā)熱，體溫在38～40℃，嚴(yán)重可發(fā)生休克和敗血癥。靜脈炎：主要是局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛等癥狀。目前三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3臨床意義傳統(tǒng)的輸液模式為瓶裝輸液帶空氣通路，使用時(shí)無法杜絕氣載微生物和微粒對(duì)輸液的污染。選擇優(yōu)質(zhì)輸液及安全的輸液模式對(duì)降低醫(yī)院感染，尤其是血液感染具有重要意義。目前四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4靜脈輸液方式的發(fā)展第一代輸液系統(tǒng)第二代輸液系統(tǒng)第三代輸液系統(tǒng)全開放系統(tǒng)（中國(guó)：二十世紀(jì)80年代前）半開放系統(tǒng)全封閉系統(tǒng)（中國(guó)：1998年起）廣口瓶玻璃瓶

進(jìn)氣管路軟袋目前五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5臨床意義

1.輸液環(huán)境不潔：目前輸液采用密閉式，但外部環(huán)境中空氣所含雜質(zhì)、雜菌等都可通過進(jìn)氣管道，進(jìn)入液體，增加了輸液反應(yīng)。配液過程中的空氣污染，治療室人員頻繁出入，空氣中細(xì)菌不斷地增加，在配液過程中就有被污染的可能。

2.物體污染:治療前不按要求進(jìn)行治療臺(tái)、治療車、治療盤清潔消毒，不嚴(yán)格執(zhí)行制度，治療室衛(wèi)生潔具不分區(qū)使用,抹布反復(fù)使用不消毒；輸液瓶、藥物安瓿長(zhǎng)時(shí)間裸露放置,由于空氣中的沉降使表面受到污染，均是造成配液過程污染的重要環(huán)節(jié)。目前六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)6目前七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)7臨床意義

3.操作不規(guī)范:靜脈輸液過程中護(hù)士操作不規(guī)范是造成醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。首先是配液過程中安瓿切割后不消毒；其次是輸液玻璃瓶上橡皮塞，因加藥時(shí)反復(fù)抽吸、穿刺加藥造成藥液極高的污染概率（如TPN）；液體中微粒過多，可直接堵塞局部血管造成供血不足，組織缺血缺氧。微粒本身是抗原，可引起過敏反應(yīng)及血小板減少癥。

4.液體配制時(shí)間長(zhǎng):病房患者輸液組數(shù)多，但量少，護(hù)士為了防止液體接不上，因此將多組液體都提前配好備用，由于儲(chǔ)存的環(huán)境不潔，放置時(shí)間過長(zhǎng)，藥物發(fā)生分解或聚合而產(chǎn)生雜質(zhì)引起輸液反應(yīng)。目前八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)8臨床意義

5.消毒隔離制度不落實(shí):靜脈輸液用的皮膚消毒液容器、止血帶、輸液網(wǎng)套等是常用的治療用品,如果使用后不消毒滅菌，或是消毒滅菌未達(dá)到要求,都可使各種病原菌在患者之間傳播。

6.總之，輸液反應(yīng)熱源既可能來源于液體原料、液體配制過程、使用過程，也可能來源于輸液器不潔或消毒滅菌不合要求。目前九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)9據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者靜脈滴注給藥比例＞70.0％，高于國(guó)外20.0％～30.0％。有研究發(fā)現(xiàn)在輸液中加入藥物比例已＞90.0％，且在治療室配液時(shí)如加入1種和2種藥物時(shí)，污染率分別為12.7％和16.7％；當(dāng)加入3種藥物時(shí),其污染率急劇上升到44.3％。靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）的模式具有傳統(tǒng)配置模式不可比擬的優(yōu)勢(shì)，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理專家普遍重視。目前十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)10國(guó)內(nèi)靜脈藥物使用情況藥物生產(chǎn)–GMP百級(jí)潔凈環(huán)境藥物流通–GSP院內(nèi)藥物配置–病房輸液容器–大部分為瓶裝開放系統(tǒng)，空氣通過進(jìn)氣針進(jìn)入輸液活性微生物,熱原及微粒的污染目前十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)11靜脈輸液中加入藥物英國(guó)：45%澳大利亞：63%美國(guó)：76%中國(guó)：90%+

目前十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)12提高靜脈輸液安全性輸液中的藥物可能成為污染的載體…

*共取樣1003瓶*85%的樣本為5%葡萄糖注射液

溶液類型

污染率％

未加藥3.9

加藥6.7目前十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)13提高靜脈輸液的安全性輸液中的藥物可能成為污染的載體…輸液中加入的藥物種類例數(shù)占總例/次比例%只加一種藥物2012.7二聯(lián)用藥2616.5三聯(lián)用藥7044.3目前十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)14靜脈輸液的微生物污染大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量不可能被肉眼檢測(cè)出，甚至在嚴(yán)重污染的情況下！目前十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)15玻璃瓶=多種組成成分每種成分有自己的膨脹、收縮特性，在高溫蒸氣滅菌過程中使冷卻水回流有“隙”可乘。密封用的瓶塞易受損,是微粒的主要來源。傳統(tǒng)的靜脈輸液容器系統(tǒng)目前十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)16

微粒的分類:橡膠微粒化學(xué)物質(zhì)微粒(活性碳、粘土、氧化鋅...)各種纖維(生橡膠產(chǎn)生)霉菌(主要發(fā)生在生橡膠)其它微粒(淀粉、濾器微粒)安瓿打開過程產(chǎn)生的玻璃碎屑

產(chǎn)生機(jī)制:高壓滅菌時(shí)，瓶?jī)?nèi)空氣膨脹使橡膠塞表面產(chǎn)生裂紋。

微粒的主要來源目前十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)17“大多數(shù)院內(nèi)感染是由于…

抗菌劑或消毒劑的污染”所以應(yīng)避免使用需要消毒劑的輸液容器被污染的消毒劑目前十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)18

使用時(shí)污染的研究報(bào)告

玻璃瓶如懸掛超過48小時(shí),有9%的輸液被污染與輸液的時(shí)間長(zhǎng)短直接有關(guān)時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)性越大空氣的作用輸液引起的敗血癥：空氣所致液體污染目前十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)19微粒：沉積在肺部和腦部形成“肉芽腫”-堵塞細(xì)小的血管

纖維是最具危害性的

觀察到非正常的肺組織結(jié)構(gòu)結(jié)果：英美藥典規(guī)定了輸液中微粒的限量靜脈輸液中微粒的危害目前二十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)20

血栓形成和靜脈炎：

微粒刺激損傷血管內(nèi)壁，使其不光滑，引起血小板粘著

血管栓塞：血管局部堵塞，供血不足，組織缺氧產(chǎn)生水腫和炎癥

肉芽腫形成：微粒侵入臟器組織，在吞噬細(xì)胞等炎性反應(yīng)細(xì)胞包圍下造成肉芽腫

熱原樣反應(yīng)：有些異物可起抗原作用微粒對(duì)機(jī)體的危害目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)21

細(xì)菌、病毒、灰塵、人表皮細(xì)胞等可通過談話、咳嗽、噴嚏、皮屑脫落向周圍空氣中大量散發(fā)。

門診集中了大量帶菌者及易感人群,空氣中的菌落數(shù)相對(duì)高，金葡菌及葡萄球菌分離率分別為67％及45.5％手術(shù)室空氣消毒合格率為35.48％，病區(qū)合格率為27.16％防止空氣污染是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)22復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染監(jiān)控中心，2003～2004目的：明確全封閉軟袋輸液系統(tǒng)在靜脈輸液過程中避免空氣微生物污染的效果。方法：急診病房模擬靜脈輸液過程，每次5h。分3組：Baxter全封閉軟袋輸液(BT)進(jìn)氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液(FB)不帶濾過膜的普通瓶裝輸液(NFB)瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細(xì)菌污染率的比較目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)23結(jié)果空氣微生物： 9:00am為2300cfu/m3，1:00pm為1500cfu/m3。按照空氣采樣結(jié)果來看，環(huán)境中空氣微生物含量約為2000cfu/m3,500mL中的菌量約合1cfu。瓶裝輸液每輸注500mL的注射液就需要有500mL的外界空氣進(jìn)入輸液內(nèi)，理論上每輸液一次就會(huì)有一個(gè)細(xì)菌進(jìn)入輸液中。實(shí)際空氣中的微生物分布不是均勻的，所以不是每次輸液都會(huì)有細(xì)菌進(jìn)入。瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細(xì)菌污染率的比較目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)24塑料瓶輸液（開放式系統(tǒng)）需要建立

空氣通路以使外界空氣進(jìn)入容器目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)25結(jié)果模擬30組，每一組包括BT、FB、NFB各1例。BT污染0 FB污染5例（細(xì)菌污染率16.7%） NFB6例陽性（細(xì)菌污染率20.0％）SPSS11.0卡方檢驗(yàn)，BT組污染率明顯低于FB組（P＝0.026）和NFB組（P＝0.012）；FB組細(xì)菌污染率與NFB組無顯著差異（P＝0.500）。全封閉式的袋裝輸液與人體完全形成一個(gè)密閉的通路，不接觸外界空氣，可以有效地避免空氣微生物污染。普通瓶裝輸液系統(tǒng)中的進(jìn)氣針采用濾過膜對(duì)于減少空氣中微生物對(duì)輸液的污染作用不顯著。瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細(xì)菌污染率的比較目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)26評(píng)估CRBSI的26個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素醫(yī)院ICU類型住院天數(shù)年齡性別平均的疾病嚴(yán)重度評(píng)分慢性肺病冠心病心肌梗塞肥胖酒精中毒腎衰癡呆中風(fēng)糖尿病高血壓心衰癌癥開胸手術(shù)其它感染導(dǎo)尿管呼吸機(jī)CVC使用超過6天開放式輸液系統(tǒng)教育表現(xiàn)反饋目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)27風(fēng)險(xiǎn)因素幾率95%CIP

值中央插管使用達(dá)到或超過7天8.773.85-19.77<0.0001使用開放式輸液系統(tǒng)8.894.57-17.29<0.0001在評(píng)估的26個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中僅有2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與血液感染有關(guān)目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)28預(yù)防輸液過程中感染控制5項(xiàng)措施

1.加強(qiáng)環(huán)境消毒：要求衛(wèi)生員搞好室內(nèi)衛(wèi)生，并每天定時(shí)開窗通風(fēng)2次。每周進(jìn)行空氣消毒，治療室每天用含氯消毒液擦拭門窗、門把手和物體表面，每班開窗通風(fēng)并用含氯消毒液濕式擦拭治療臺(tái)面、地面一次，以保證消毒效果，嚴(yán)禁當(dāng)天擺第兩天的輸液用藥。環(huán)境表面目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)29

2.嚴(yán)格操作規(guī)程：在配液過程中嚴(yán)格無菌操作規(guī)程與否,直接影響藥物是否被污染，安瓿外壁不凈、消毒不嚴(yán)，開瓶時(shí)因負(fù)壓將塵埃微粒吸入藥物都有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染。因此，護(hù)士在操作前要洗手，戴好帽子口罩，在配液時(shí)首先要認(rèn)真檢查液體質(zhì)量，安瓿切割≤1/4周，要遵守“消、鋸、消”的原則，每配一組打開一組安瓿，抽吸時(shí)手不能污染針?biāo)?。靜脈配液時(shí)要根據(jù)藥量和黏稠度選擇適當(dāng)?shù)尼橆^，盡量避免反復(fù)穿刺。感染管理科將無菌操作作為消毒隔離檢查的重要內(nèi)容，對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行考核。預(yù)防輸液過程中感染控制5項(xiàng)措施目前三十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)30營(yíng)養(yǎng)藥品調(diào)配間水平層潔凈流臺(tái)水平層流凈化過濾網(wǎng)水平層流臺(tái)創(chuàng)造局部百級(jí)無菌環(huán)境用于配置電解質(zhì)類藥物及TPN藥物目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)31正確操作方法×√√回風(fēng)口×遮擋回風(fēng)口目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)32

3.治療用物消毒滅菌a.靜脈輸液盡量使用一次性醫(yī)療物品,對(duì)重復(fù)使用的壓脈帶、輸液瓶蓋、小藥杯，統(tǒng)一回收到供應(yīng)室消毒處理后發(fā)放；B.皮膚消毒液容器每周更換，并同時(shí)更換消毒液，容器每周滅菌2次；c.輸液用的網(wǎng)套等物品使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min后沖洗備用；d.靜脈輸液時(shí)先用消毒液擦拭治療車、治療盤，車上用物擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，并備有廢物分類桶,靜脈輸液后未經(jīng)處理的治療車不得進(jìn)入治療室；e.衛(wèi)生潔具嚴(yán)格分區(qū)使用，抹布使用后用含氯消毒液浸泡清洗，每周滅菌2次以減少污染。預(yù)防輸液過程中感染控制5項(xiàng)措施目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)33

4.嚴(yán)格洗手消毒制度：護(hù)理人員靜脈輸液過程中手部攜帶病原菌，不僅有凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌屬、棒桿菌屬等條件致病菌，還包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等致病菌。因此治療操作前后洗手或手消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。病房治療車上應(yīng)備有快速手消毒劑，每接觸一例患者前后都要手消毒，為了提高護(hù)士洗手消毒依從性，六步洗手法示意圖應(yīng)貼在洗手池上方以便于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確操作。預(yù)防輸液過程中感染控制5項(xiàng)措施目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)34

洗手最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20~30％。有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)35接觸傳播直接、間接、飛沫媒介傳播(vehicle)食物、水源、藥物、血液空氣傳播蟲(動(dòng)物）媒傳播(vector)手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)36一些病毒可以在干燥光滑物體表面存活20分鐘以上。如大腸桿菌和沙門氏菌等可在門把手、電腦鍵盤和桌子表面等存活2小時(shí)以上。手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)37用過水龍頭后，接觸部位皮膚上每個(gè)一元硬幣大小的地方可以檢出35,000個(gè)細(xì)菌。辦公場(chǎng)所的桌面上，每個(gè)一元硬幣大小面積的細(xì)菌可以超過500個(gè)。手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)38手衛(wèi)生怎么會(huì)這么重要目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)391.接觸病人前后；2.摘除手套后；3.進(jìn)行侵入性操作前；4.接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后；5.從病人臟的身體部位到干凈的部位；6.直接接觸接近病人的無生命物體（醫(yī)療器械）后目前四十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)40肘開式水龍頭的正確使用手衛(wèi)生用品目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)41不使用擦手紙巾，干手必然影響醫(yī)護(hù)人員正常工作，進(jìn)而影響手衛(wèi)生的依從率，直接增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從技術(shù)講，既往干手方法均不能很好的解決手衛(wèi)生的效果和/或?qū)κ植科つw完整性的保護(hù)。手衛(wèi)生的干手問題洗手后干手問題目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)42不能及時(shí)干手，易使醫(yī)護(hù)人員冬、春季手部皮膚干裂，增加感染暴露風(fēng)險(xiǎn)。電動(dòng)熱風(fēng)機(jī)，由于其風(fēng)口致病源易污染洗凈的手,至今發(fā)達(dá)國(guó)家一直不將此類設(shè)備準(zhǔn)許進(jìn)入醫(yī)院。干手毛巾公用保潔困難，單用成本很大（清洗毛巾的水、清潔劑、干燥設(shè)施、管理成本等遠(yuǎn)高于干手紙巾）。消毒水浸泡易損皮膚等，都在過去反復(fù)實(shí)踐中被重復(fù)證實(shí)。手衛(wèi)生中正確的干手意義目