161多囊卵巢綜合征

161多囊卵巢綜合征第一頁，共95頁。教學(xué)要求1．了解多囊卵巢綜合征的定義、病因及發(fā)病機(jī)理

2．熟悉多囊卵巢綜合征的病理及代謝方面的變化

3．掌握多囊卵巢綜合征的診斷方法及治療原則第二頁，共95頁。一、概況：

PCOS：PolycysticOvarySyndromePCOD：PolycysticOvarianDiseaseStein-LeventhalSyndrome育齡婦女PCOS發(fā)病率5－10％

第三頁，共95頁。發(fā)病相關(guān)因素腎上腺功能初現(xiàn)時(shí)功能過盛胰島素抵抗和高胰島素血癥遺傳因素第四頁，共95頁。二、病理生理：

基本特征：1、高LH伴正?；虻退紽SH，促性腺激素比例異常2、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改變4、卵巢呈多個(gè)囊性卵泡及間質(zhì)增生5、高胰島素血癥－抗胰島素6、高瘦素血癥第五頁，共95頁。

腎上腺皮質(zhì)約25％50％90％約100％睪酮雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T50％△4ADHADHAS

約25％50％50％

卵巢第六頁，共95頁。雄激素活性及其影響因素

雄激素活性比較

T△4ADHEAS202－41外周轉(zhuǎn)化（皮膚和外生殖器）雙氫睪酮（DHT）（5－還原酶介導(dǎo)）85％來自△4A15％來自TDHT活性為T的2－3倍（強(qiáng)活性）第七頁，共95頁。雄激素活性影響因素-結(jié)合蛋白

性激素結(jié)合蛋白影響T的活性（sexsteroidhormonebindingglobulin,SHBG）游離T占總T的1％第八頁，共95頁。第九頁，共95頁。2、雌激素：①來源：E195％卵巢周期性波動

E1<E2②特點(diǎn)：E2

卵泡早－中期水平，無周期性變化

E1

雄烯二酮腺外轉(zhuǎn)化（肥胖）

E1>E2③作用機(jī)理：

1)垂體時(shí)下丘腦GnRH敏感性增加LH2)E，I對FSH抑制FSH第十頁，共95頁。（二）下丘腦－垂體激素

1、促性腺激素①

激素特點(diǎn)：

FSH卵泡早期水平無周期變化

LH高于或接近卵泡中期水平第十一頁，共95頁。②

原因：

a.EFSH

負(fù)反饋>LH

不敏感

b.FSHGnRH

抑制

c.IFSHd.ELH正反饋>FSH

抑制

e.多巴胺、阿片能GnRH作用失控

第十二頁，共95頁。2、高胰島素和胰島素抵抗的作用機(jī)理⑴卵巢細(xì)胞分裂增殖－促分裂途徑卵泡膜細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞合成雄激素⑵調(diào)節(jié)葡萄糖代謝－促代謝途徑代償性升高胰島素水平形成高胰島素血癥⑶I-R↓,I與IGF-IR結(jié)合－胰島素細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揮對卵巢作用卵泡膜對LH反應(yīng)性增強(qiáng)⑷抑制IGFBP－I產(chǎn)生

IGF－I量增多⑸抑制芳香化酶活性顆粒細(xì)胞分化終止，卵泡不成熟⑹胰島素受體絲氨酸殘基過度磷酸化減弱信號轉(zhuǎn)導(dǎo)⑺胰島素受體基因突變受體底物－Ⅰ或受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷⑻抑制肝臟合成SHBG

游離性激素增加第十三頁，共95頁。3、腎上腺功能異常P450-17α酶調(diào)節(jié)機(jī)制異常促腎上腺激素靶器官敏感性增加或功能亢進(jìn)第十四頁，共95頁。4、其他生長激素IGF－I、IGF－I－R結(jié)合蛋白瘦素Β－內(nèi)啡肽第十五頁，共95頁。三、病理變化

+R1、卵巢LH

雄H

卵巢形態(tài)改變色、外形、大小、包膜

+RFSH

雄芳香化卵泡發(fā)育和成熟減少卵泡不成熟、閉鎖卵泡增加卵泡發(fā)育雌

2、子宮內(nèi)膜增生過長子宮內(nèi)膜腺Ca第十六頁，共95頁。多囊卵巢(小卵泡型)第十七頁，共95頁。診斷臨床診斷內(nèi)分泌診斷輔助診斷第十八頁，共95頁。臨床特征

臨床表現(xiàn)異質(zhì)性：

√月經(jīng)癥狀、不育

√高雄激素體征

√卵巢多囊變化

√肥胖

√黑棘皮癥第十九頁，共95頁。PCOS的主要臨床表現(xiàn)

Goldzieher等Balen等Garmina我院例數(shù)10791741240192閉經(jīng)51％

％16％12.3％月經(jīng)稀發(fā)（-）47％64％80.89％功血（-）2.7％4％2.6％月經(jīng)尚規(guī)則12％29.7％15％4.3％多毛69％66.2％70％37.0％痤瘡（-）34.7％11.2％47.9％肥胖41％38.4％43.7％36.46％黑棘皮（-）2.5％2.1％17.18％我院患者月經(jīng)紊亂癥狀均追潮至青春期發(fā)育第二十頁，共95頁。月經(jīng)失調(diào)排卵障礙雌酮高雄素對垂體LH分泌對FSH抑制增強(qiáng)SHBG游離雄素

LH/FSH

失調(diào)

卵泡閉鎖無排卵月經(jīng)第二十一頁，共95頁。多毛第二十二頁，共95頁。多毛女性性毛分布第二十三頁，共95頁。多毛特指女性雄激素依賴性性毛增加毛囊皮脂腺對雙氫睪酮敏感第二十四頁，共95頁。多毛生長速度加快變粗色澤加深性激素依賴性終毛第二十五頁，共95頁。Ferriman和Gallway毛發(fā)分度評分第二十六頁，共95頁。肥胖第二十七頁，共95頁。芳香化酶雌酮中樞腎上腺垂體LH抗脂肪分解卵巢卵泡膜細(xì)胞T脂肪積聚雄烯二酮第二十八頁，共95頁。人體標(biāo)準(zhǔn)體重(成人

)女:

體重(kg)＝身長(cm)-100男:

體重(kg)=身長(cm)-105肥胖第二十九頁，共95頁。超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)體重>10%:超重標(biāo)準(zhǔn)體重>20%:肥胖第三十頁，共95頁。

肥胖體內(nèi)脂肪組織過度儲存體塊指數(shù)（BodyMassIndex）BMI=體重(kg)身長2(M)第三十一頁，共95頁。BMI評價(jià)<10

消耗性疾病10-13

營養(yǎng)失調(diào)13-15消瘦15-19正常19-23良好≥24超重≥25肥胖≥30相當(dāng)于超重30%第三十二頁，共95頁。第三十三頁，共95頁。脂肪分布部位分類Waisthipratio(WHR)臀圍／腰圍>0.85男性型肥胖臀圍／腰圍≤0.75女性型肥胖

第三十四頁，共95頁。

脂肪聚集體態(tài)WHR內(nèi)分泌女性型腹、臀梨形≤0.75E1男性型腹、內(nèi)臟蘋果形>0.85T第三十五頁，共95頁。

肥胖發(fā)生率

?

文獻(xiàn)報(bào)道：PCOS肥胖發(fā)生率30~60％

?我院資料：

肥胖（BMI≥25)：70/192＝％

腹型肥胖（WHR≥0.85)：％

BMI≥2558例

BMI<2525例第三十六頁，共95頁。

痤瘡

高雄素面部表現(xiàn)丘疹囊性結(jié)節(jié)膿瘡

第三十七頁，共95頁。痤瘡評價(jià)

輕度:丘疹≤20個(gè)中度:丘疹>20個(gè)重度:多數(shù)囊性結(jié)節(jié)≥20個(gè)出現(xiàn)膿瘡

第三十八頁，共95頁。第三十九頁，共95頁。脫發(fā)第四十頁，共95頁。第四十一頁，共95頁。黑棘皮癥高雄激素高胰島素胰島素拮抗皮膚病變第四十二頁，共95頁。皮膚改變褪色稍突出表皮苔樣變?nèi)彳浗腔^度乳頭瘤變,著色過深第四十三頁，共95頁。病變部位項(xiàng)頸腋下乳房下腹股溝大腿內(nèi)側(cè)近外陰處

第四十四頁，共95頁。第四十五頁，共95頁。第四十六頁，共95頁。第四十七頁，共95頁。第四十八頁，共95頁。遠(yuǎn)期并發(fā)癥腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、乳房癌心血管疾?。汗谛牟?、高血壓糖尿病第四十九頁，共95頁。內(nèi)分泌診斷第五十頁，共95頁。PCOS內(nèi)分泌代謝紊亂特征

?高雄激素血癥（T↑

、△4A、DHEAS↑)?SHBG↓(游離睪酮↑

)?雌激素以雌酮升高為主：E1/E2>1?LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者)?PRL↑?空腹胰島素↑（胰島素拮抗）

?IAUC↑

（胰島素拮抗）第五十一頁，共95頁。肥胖及非肥胖型PCOS的內(nèi)分泌特點(diǎn)

肥胖型PCOS非肥胖型PCOSIR↑↑

部分存在Insulin↑↑

輕微↑或正常IUAC↑↑

輕微↑或正常TG↑

正常雄激素↑↑↑SHBG↓↓↓游離睪酮↑↑↑LH輕微↑或正常

↑第五十二頁，共95頁。其他輔助檢查

超聲腹腔鏡孕激素試驗(yàn)（＋）BBT：單相第五十三頁，共95頁。多囊卵巢(小卵泡型)第五十四頁，共95頁。脂代謝異常

游離脂肪酸極低密度脂蛋白高密度脂蛋白↓膽固醇，甘油三酯第五十五頁，共95頁。糖代謝異常高胰島素血癥糖耐量異常第五十六頁，共95頁。PCOS診斷

鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）

①長期無排卵

②高雄激素血癥的臨床體征及/或生化指標(biāo)

③多囊卵巢（超聲每例2－9mm卵泡數(shù)12個(gè)以上）----3項(xiàng)具2項(xiàng)，并排除其它病因

排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除腎上腺疾病

②排除產(chǎn)生雄激素的腫瘤

③排除高催乳素血癥第五十七頁，共95頁。鑒別診斷

1、腎上腺疾?、倌I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

共同點(diǎn)：閉經(jīng)、多毛、肥胖、不育、卵巢多囊改變。雄激素增加不同點(diǎn)：特殊面容，皮質(zhì)醇增加，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可抑制升高的皮質(zhì)醇。

第五十八頁，共95頁。②腎上腺酶缺乏：（1）遲發(fā)型21－羥化酶缺乏：

共同點(diǎn)：月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多毛、17羥孕酮增加不同點(diǎn)：尿17－酮增加，而尿17－羥減少，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可使升高的17－酮降至正常。0.5mg×2天,而大劑量可抑制.（2）11－羥化酶輕度缺乏：

共同點(diǎn)：同CAH。不同點(diǎn)：伴高血壓，皮質(zhì)醇和醛固酮合成障礙。第五十九頁，共95頁。③腎上腺腫瘤：

共同點(diǎn)：DHEA雄烯二酮增加、多毛、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。不同點(diǎn)：皮質(zhì)醇升高，用大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能使升高的皮質(zhì)醇恢復(fù)正常。2mgqid×2天第六十頁，共95頁。2、卵巢疾?。孩俾雅菽ぜ?xì)胞增生癥：

共同點(diǎn)：血雄素增加、多毛、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不育、卵巢對稱性增大，肥胖。

不同點(diǎn)：雄素更高、LH水平正常、用克羅米芬促排卵療法較差，遠(yuǎn)離卵泡處在卵巢間質(zhì)中可見黃素化卵泡膜細(xì)胞群。含脂肪

DHEA-S正常，抗胰島素。

第六十一頁，共95頁。②多卵泡卵巢：共同點(diǎn)：卵泡多。不同點(diǎn)：無間質(zhì)增生，整個(gè)卵巢體積不大，體重?zé)o增加或甚至低體重。③卵巢雄激素腫瘤：共同點(diǎn)：男性化表現(xiàn)，月經(jīng)失調(diào)。不同點(diǎn)：腫瘤卵巢單側(cè)增大，病情呈進(jìn)行性，雄素常更高。

第六十二頁，共95頁。3、高催乳素血癥：共同點(diǎn)：血PRL高，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不育。DHEA活性↑不同點(diǎn)：促性腺激素水平正?；蚱?，一般無多毛。5a還原E活性

DHEA4、甲亢：

SHBG雄素清除率

甲減：SHBG雄素清除率

第六十三頁，共95頁。

PCOS治療策略?

青春期早診早治，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥?控制體重，調(diào)整生活方式（運(yùn)動飲食處方）?內(nèi)分泌藥物療法

√控制月經(jīng)周期

√降低高雄激素血癥

√胰島素拮抗

√藥物誘發(fā)排卵第六十四頁，共95頁。（一）抑制卵巢合成雄激素

孕激素

口服避孕藥

GnRH-A第六十五頁，共95頁。

LHT的產(chǎn)生

雌/孕激素阻斷雄激素作用(與DHT競爭受體)T游離T聯(lián)合口服（環(huán)丙孕酮）

SHBGT的結(jié)合容量

第六十六頁，共95頁。孕激素

provala100mgBiw3－6月弱抗雄激素作用抑制促性腺激素分泌第六十七頁，共95頁?？诜茉兴?馬富隆

炔雌醇0.03mg+地索高諾酮150mg?LH?T?雄烯二酮?

DHEA-S?游離T+SHBG?5α-還原酶

第六十八頁，共95頁。GnRH-A

GnRH-A+口服避孕藥*6-12月卵泡膜GnRH受體降調(diào)節(jié)FSH、

LHE2<30pg/mlT、游離T、雄烯二酮第六十九頁，共95頁。第七十頁，共95頁。（二）抑制腎上腺合成雄激素

雄烯二醇/11β羥雄烯二醇

<1來源腎上腺地塞米松強(qiáng)的松

第七十一頁，共95頁。（三）抑制外周雄激素

環(huán)丙孕酮

醋酸賽普龍螺內(nèi)酯安體舒通

第七十二頁，共95頁。環(huán)丙孕酮

17－羥孕酮衍生物?

LH抑制內(nèi)源性雄素-R結(jié)合抑制外源性雄素-R結(jié)合

5α-還原酶

第七十三頁，共95頁。環(huán)丙孕酮用法

含量用法適應(yīng)癥環(huán)丙孕酮炔雌醇小劑量2mg0.035mgD5?21天?

6月卵巢來源高雄激素血癥中劑量50mg

D9-19+小劑量小劑量治療無效者大劑量100mg

D5-14+炔雌醇50ug中劑量治療無效者第七十四頁，共95頁。醋酸賽普龍

(cyproteroneacetate,CPA)醋酸17α-羥孕酮衍生物與雄激素-R結(jié)合

?FSH、

LH第七十五頁，共95頁。醋酸賽普龍用法輕度多毛:

50-100mg/dD5-14,加炔雌醇D5-25中、重度多毛:

100-200mg/dD5-14,加炔雌醇，D1-21脂溢性皮炎伴痤瘡:

2-5mg/d,D16-25?

6-12個(gè)月

第七十六頁，共95頁。螺內(nèi)酯(spironolactone)醛固酮競爭抑制劑競爭靶組織雄激素受體

17羥化酶活性睪酮第七十七頁，共95頁。螺內(nèi)酯用法40-200mg/d第七十八頁，共95頁。安體舒通

拮抗醛固酮利尿劑?雄激素外周代謝阻斷雄激素活性?

P450酶雄激素競爭毛囊部位雄激素受體?

5α-還原酶活性

第七十九頁，共95頁。安體舒通用法50~400mg/d?6-12個(gè)月

副作用:高鉀、低血壓

與避孕藥聯(lián)合應(yīng)用增加療效可預(yù)防功血及提供避孕妊娠期婦女不宜用第八十頁，共95頁。（四）肥胖治療

飲食控制:熱卡900~1200kcalC:50%，P:20%，F(xiàn):30%

運(yùn)動

:

快跑消耗熱量960kcal/h

慢跑消耗熱量750kcal/h

騎車、游泳消耗熱量360kcal/h

家務(wù)勞動消耗熱量300kcal/h

睡眠消耗熱量90kcal/h療效:

體重下降5-10%,多毛緩解40-55%

第八十一頁，共95頁。降血糖藥物二甲雙胍:500mgtid（1000－1500mg/日)抑制葡萄糖吸收和合成增強(qiáng)外周組織利用增加胰島素受體提高促排卵療效第八十二頁，共95頁?？刂铺谴x紊亂格列酮類(Thiazolidinediones)

羅格列酮/吡格列酮胰島素增敏劑增加胰島素敏感性影響受體后胰島素信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)脂代謝第八十三頁，共95頁?？刂铺谴x紊亂二氮嗪(dizoxide)

300mg/d降低胰島素降低游離雄激素第八十四頁，共95頁。（四）誘發(fā)排卵

1、啟動卵泡成熟（1）氯氫酚胺（枸掾酸克羅米芬）①機(jī)理：E－R結(jié)合②適應(yīng)癥：a.FSH低

b.I。閉經(jīng)

c.PRL正常

d.高雄激素來源于卵巢第八十五頁，共95頁。③用法：④用藥失效后處理：

a、調(diào)整劑量

b、LH卵巢

c、PRL高治療

d、高DHEA治療第八十六頁，共95頁。（2）HMG①機(jī)理②適應(yīng)癥：

a.FSH低，E2和LH不高

b.I、II閉經(jīng)

c.用其他方法無效③用法④并發(fā)癥（3）GnRH①機(jī)理②適應(yīng)癥：垂體功能正常的下丘腦性閉經(jīng)③用法第八十七頁，共95頁。2、腹腔鏡卵巢打孔手術(shù)①、方法：部位、深度、長度、穿刺、殘余②、